Фармакоэкономический анализ стартовых эмпирических режимов антибактериальной терапии тяжелых нозокомиальных инфекций в отделении реанимации и интенсивной терапии

В настоящее время в эпоху глобального роста резистентности госпитальной микрофлоры проблема нозокомиальных инфекций в ОРИТ остро стоит перед клиницистами. В бюджете многопрофильного ЛПУ на антибактериальные препараты приходится от 30 до 40% расходов, что диктует необходимость проведения фармакоэкономического анализа различных режимов антибактериальной (АБ) терапии нозокомиальных инфекций.
Цель. Провести фармакоэкономический анализ стартовой эмпирической терапии тяжелых нозокомиальных инфекций в ОРИТ меропенемом в сравнении со стандартной антибактериальной терапией.
Задачи:
1. Рассчитать стоимость основной антибактериальной терапии в группе, получавшей Меронем, и группе стандартной АБ терапии.
2. Рассчитать стоимость дополнительной антибактериальной терапии в группе, получавшей Меронем, и группе стандартной АБ терапии.
3. Рассчитать стоимость пребывания пациентов с тяжелой нозокомиальной инфекцией в ОРИТ в группе, получавшей Меронем, и группе стандартной АБ терапии.
4. Провести анализ «затраты–эффективность» для сравнения Меронема и стандартной АБ терапии тяжелых нозокомиальных инфекций.
Материалы и методы. В ретроспективном фармакоэкономическом исследовании сравнивались две схемы антибактериальной терапии нозокомиальных инфекций у пациентов в ОРИТ: меропенем (Меронем) в дозе 1,5–3 г/сут. и комбинация b–лактамов и фторхинолонов с аминогликозидами и/или метронидазолом. Больные были рандомизированы на две группы: одна группа получала Меронем, другая стандартную АБ терапию. Внутри групп пациенты также были рандомизированы в зависимости от тяжести состояния по шкале APACHE II (15–20 и 21–25 баллов, соответственно). Сравнение проводилось методом «затраты–эффективность». Для каждой схемы АБ терапии был рассчитан коэффициент «затраты–эффективность» (CER). Данные по клинической эффективности были взяты из исследования АСЭТ [1]. В качестве наиболее адекватного показателя клинической эффективности был выбран процент выздоровления больных. В группе, получавшей Меронем, выздоровление достигнуто в 80,6% случаев, а в группе стандартной АБ терапии в 46,6% при р<0,01.
Результаты. Прямые медицинские затраты в расчете на 1–го больного оказались меньше в группе пациентов, получавших Меронем: 55907 руб. против 71349 руб. в группе стандартной АБ терапии. Они складывались из стоимости основной АБ терапии, дополнительной АБ терапии (назначалась при неэффективности основной АБ терапии) и стоимости пребывания пациентов в ОРИТ. Затраты на курс основной антибактериальной терапии составили 32729 руб. в среднем на 1–го пациента из группы Меронема и 18627 руб. в группе стандартной АБ терапии. Стоимость дополнительной антибактериальной терапии в группе стандартной АБ терапии составила 18687 руб. в расчете на 1–го больного, в группе пациентов, получавших Меронем – 0 руб. (дополнительные АБ препараты не назначались). Затраты на пребывание пациентов в ОРИТ были больше в группе стандартной АБ терапии – 34035 руб., а в группе, получавшей Меронем – 23177 руб. в расчете на 1 пациента. Коэффициент «затраты–эффективность» для терапии Меронемом был существенно меньше, чем для стандартной АБ терапии (69364 руб. и 153109 руб. на 1–го вылеченного больного соответственно).
Заключение. Лечение тяжелых нозокомиальных инфекций в ОРИТ Меронемом по сравнению со стандартной АБ терапией, является доминантным методом с фармакоэкономической точки зрения.
Анализ затрат
Затраты на АБ терапию разделяли на прямые и непрямые. Прямые затраты подразделяли на медицинские и немедицинские.
При расчете прямых медицинских затрат были учтены следующие расходы, связанные с оказанием медицинской помощи:
1. Стоимость основной антибактериальной терапии.
2. Стоимость дополнительной антибактериальной терапии, назначенной в связи с неэффективностью основной антибактериальной терапии.
3. Стоимость пребывания пациента в стационаре рассчитывалась как стоимость пребывания пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), умноженная на среднее количество суток, в течение которых пациенты каждой подгруппы находились в ОРИТ. Стоимость пребывания пациентов в ОРИТ в сутки была взята из тарифов ФОМС по Москве за 2005 г. для ОРИТ хирургического отделения (2088,06руб.).
Так как в зависимости от тяжести инфекции больные были стратифицированы на две подгруппы — с индексом АРАСНЕ II 15–20 (А и С) и 21–25 баллов (В и D), прямые медицинские затраты рассчитывались отдельно для 2–х подгрупп, принимавших Меронем (1А, 1В), и 2–х подгрупп, получавших стандартную АБ терапию (2С,2D).
Анализ прямых немедицинских затрат не проводился, т.к. все включенные в исследование пациенты с документированным диагнозом нозокомиальной инфекции находились в ОРИТ по поводу основного заболевания и прямые немедицинские затраты (транспортирование пациента в ЛПУ, спецодежда, питание, лабораторные материалы и др.) были приняты как одинаковые для обеих групп.
Анализ непрямых затрат не проводился, т.к. протокол клинического исследования АСЭТ не предполагал сбор информации о социальном статусе пациентов и не представлялось возможным оценить затраты на оплату больничных листов, стоимость производственных потерь и т.д.
Статистическую обработку данных осуществляли с помощью п/о MS Exel.
Анализ «затраты–эффективность»
Анализ «затраты–эффективность» (cost–effectiveness) применяется для сравнения разницы стоимости двух и более вмешательств, эффективность которых различна, а результаты измеряются в одних и тех же единицах.
Расчет для каждой альтернативной схемы лечения проводят отдельно и представляют в виде затрат на единицу эффективности с последующим сравнением полученных результатов.
Данный тип анализа заключается в расчете для каждой альтернативной схемы лечения соотношения затраты/эффективность по формуле [7]:
СЕR= (DC+IC )/E, где
СЕR — коэффициент «затраты/эффективность» (показывает затраты, необходимые на единицу эффективности, например, на одного вылеченного больного);
DC – прямые затраты, включают прямые медицинские затраты и прямые немедицинские затраты;
IC – непрямые затраты;
E – эффективность лечения (относительное количество вылеченных больных).
При использовании этого анализа можно определить, насколько затраты на то или иное вмешательство коррелируют с его эффективностью, а также выбрать наиболее предпочтительную альтернативу, при которой коэффициент затраты/эффективность (CER) будет минимальным. Такая альтернатива носит название доминантной.
Для сравнения обычно выбирают несколько лекарственных средств, предназначенных для лечения одной нозологии. Далее определяют весь объем затрат на медицинское обслуживание пациентов с данной нозологией, в том числе лабораторные тесты, хирургическое вмешательство, другие дополнительные методы и средства лечения. Полученную величину затрат соотносят с эффективностью соответствующего вмешательства.
При различных затратах и эффективности сравниваемых вмешательств экономически более эффективным (доминантным) считают тот метод, коэффициент «затраты–эффективность» которого меньше.
Анализ клинической эффективности
Данные по клинической эффективности были взяты из исследования АСЭТ [1]. В качестве наиболее адекватного показателя клинической эффективности АБ терапии нозокомиальной инфекции в ОРИТ авторами клинического исследования был выбран процент выздоровления больных. В группе, получавшей Меронем, выздоровление достигнуто у 50 пациентов из 62 (80,6 %), а в группе стандартной АБ терапии у 34 из 73 пациентов (46,6 %), р<0,01.
Результаты
Анализ затрат
1. Стоимость основной терапии
Для оценки стоимости терапии Меронемом была рассчитана средняя стоимость суточной терапии Меронемом (цены на все лекарственные препараты взяты и оптового прайс–листа ОАО ЦВ «Протек» от 24.02.2006) в подгруппах 1А и 1В с учетом различных дозировок, которая умножалась на среднюю продолжительность терапии в подгруппах. В основной группе пациенты получали Меронем 1,5–3 г в сутки. Так как при назначении Меронема допускалось его комбинирование с антибиотиком ванкомицином (по протоколу исследования АСЭТ), стоимость ванкомицина была включена в стоимость терапии Меронемом. Средняя стоимость суточной терапии Меронемом составила 3740 руб. в расчете на 1 больного (табл. 1), а средняя стоимость курса терапии Меронемом была получена путем умножения суточной стоимости на продолжительность терапии (8,75 сут.) и составила 32729 руб. в расчете на 1 пациента.
В группе стандартной АБ терапии пациенты получали принятый в стационаре режим терапии нозокомиальной пневмонии и интраабдоминальной инфекции, соответствующий стандартным рекомендациям [2–5]:
• Амоксицилин/клавуланат или ампициллин/сульбактам;
• Цефалоспорин II поколения (цефуроксим или цефамандол или цефокситин);
• Цефалоспорин III поколения (цефотаксим или цефтриаксон, или цефтазидим, или цефоперазон, или цефоперазон/сульбактам);
• Цефалоспорин IV поколения (цефепим);
• Фторхинолон (ципрофлоксацин или офлоксацин или пефлоксацин или левофлоксацин).
Все указанные препараты могли комбинироваться с аминогликозидами и/или антианаэробными средствами (метронидазол или линкомицин или клиндамицин) и/или ванкомицином.
Расчет затрат на основную АБ терапию в группе стандартной АБ терапии заключался в определении средней стоимости суточной терапии АБ препаратами (табл. 2), умноженной на среднюю продолжительность терапии по подгруппам 2С, 2D (9,9 сут.).
Таким образом, средняя стоимость курса основной АБ терапии в группе стандартной АБ терапии составила 18627 руб. в расчете на 1 пациента.
2. Стоимость дополнительной антибактериальной терапии, назначенной в связи с неэффективностью основной антибактериальной терапии
По результатам клинических исследований Меронем показал эффективность лечения в 80,6% [1], дополнительная антибактериальная терапия не назначалась.
В связи с тем, что эффективность лечения в группе стандартной АБ терапии по результатам клинического исследования АСЭТ составила 46,6%, в группе стандартной АБ терапии в 40% случаев назначалась дополнительная антибактериальная терапия. Стоимость дополнительной антибактериальной терапии рассчитывалась, как средняя стоимость назначенных ЛС в сутки, умноженная на среднюю продолжительность терапии дополнительными АБ препаратами. Т.к. протокол клинического исследования АСЭТ не предполагал оценку продолжительности назначения дополнительной АБ терапии, она была оценена нами, как разница между количеством дней пребывания в ОРИТ от начала нозокомиальной инфекции и продолжительностью основной терапии.
Расчеты стоимости дополнительной антибактериальной терапии в группе стандартной АБ терапии были проведены отдельно для подгруппы 2С и 2D (табл. 3,4). Средняя стоимость дополнительной антибактериальной терапии в группе стандартной АБ терапии составила 18687 руб. в расчете на 1 пациента.
3. Стоимость пребывания пациента в стационаре
Стоимость пребывания пациентов в стационаре рассчитывалась, как стоимость койко–дня пребывания пациента в ОРИТ, умноженная на среднюю продолжительность пребывания пациентов в ОРИТ. В группе пациентов, получавших Меронем, средняя стоимость пребывания пациента в ОРИТ составила 23177 руб., а в группе, получавшей стандартную АБ терапию – 34035 руб. (табл. 5).
Прямые медицинские затраты
Расчет прямых затрат в обеих группах заключался в сложении затрат на основную терапию, затрат на дополнительные антибактериальные препараты и на пребывание пациентов в ОРИТ. В группе пациентов, получавших Меронем, прямые медицинские затраты составили 55907 руб., а в группе, получавшей стандартную АБ терапию – 71349 руб. в расчете на 1 пациента (табл. 6).
Далее нами была проанализирована структура прямых медицинских затрат. Как видно из приведенных на рисунке 1 данных, в группе получавших Меронем в структуре затрат преобладают затраты на сам препарат (59 %), а затраты на пребывание в ОРИТ составляют 41 %. Это связано с тем, что в среднем время пребывания пациентов в ОРИТ в этой группе на 5 суток меньше, чем в группе стандартной АБ терапии. В группе стандартной АБ терапии затраты на лекарственные препараты составили 52 %, при этом затраты на дополнительные антибактериальные препараты равны затратам на основную терапию, что является следствием недостаточной эффективности стандартной АБ терапии.
Анализ «затраты–эффективность»
В качестве наиболее адекватного показателя клинической эффективности АБ терапии нозокомиальной инфекции в ОРИТ авторами клинического исследования был выбран процент выздоровления больных. В группе, получавшей Меронем, выздоровление достигнуто у 50 пациентов из 62 (80,6%), а в группе стандартной АБ терапии у 34 из 73 пациентов (46,6%) при р<0,01.
В качестве основного фармакоэкономического показателя был рассчитан коэффициент «затраты–эффективность» (CER), показывающий, какие затраты необходимы для достижения единицы эффективности (в данном случае одного вылеченного больного) при лечении сравниваемыми методами (табл. 7).
Расчет коэффициента «затраты–эффективность» проводили путем деления затрат (С) сравниваемых методов на их эффективность (Е):
CER(Меронем) = С(Меронем) / Е(Меронем) = 55907 / 0,806 = 69 364 руб. в расчете на 1–го вылеченного больного,
CER(Стандарная АБ терапия) = С(Стандарная АБ терапия)) / Е(Стандарная АБ терапия) = 71349 / 0,466 = 153109 руб. в расчете на 1 вылеченного больного.
Из данных, представленных в таблице 7, видно, что коэффициент «затраты–эффективность» в группе, получавшей Меронем, меньше в 2,2 раза, чем в группе стандартной АБ терапии (69364 руб. и 153109 руб. на 1 вылеченного больного соответственно).
Таким образом, в группе, получавшей Меронем, затраты оказались меньше, чем в группе стандартной АБ терапии: 55907 руб. и 71349 руб. соответственно, а эффективность выше: 80,6 и 46,6 % соответственно, следовательно, лечение Меронемом доминирует по сравнению со стандартной АБ терапией (рис. 2).
Выводы
Фармакоэкономический анализ показал, что, несмотря на высокую стоимость разовой дозы, наблюдается снижение затрат на фоне использования Меронема у пациентов с тяжелой нозокомиальной инфекцией в ОРИТ по сравнению со стандартной антибактериальной терапией за счет уменьшения времени пребывания пациентов в ОРИТ и снижения затрат на назначение дополнительных АБ препаратов.

Литература.
1. С.В. Яковлев, В.Б. Белобородов, С.В. Сидоренко и др. //Анализ адекватности стартовых эмпирических режимов антибактериальной терапии при тяжелых нозокомиальных инфекциях (исследование АСЭТ) – Клиническая фармакология и терапия, 2006, №15 (2).
2. Нозокомиальная пневмония в хирургии. Методические рекомендации. Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.З., Проценко Д.Н. и др. Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ). Москва, 2004г.
3. Сепсис в начале XXI века: классификация, клинико–диагностическая концепция и лечение. Методические рекомендации. Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ). Москва, 2004г.
4. Guidelines for the management of adults with hospital–acquired, ventilator–associated, and healthcare–associated pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2005. 171 (4), 388–416.
5. Solomkin J., Maruski J., Baron E. et al. Guidelines for the selection of anti–infective agents for complicated intra–abdominal infections. Clin. Infect. Dis., 2003, 37, 997 1005.
6. Клинико–экономический анализ. / П.А. Воробьев, М.В. Авксентьева,
А.С. Юрьев, М.В. Сура. – М.: «Ньюдиамед», 2004.– 404 с.
7. Прикладная фармакоэкономика: Учебное пособие / Под ред. В.И. Петрова. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005. – 336с.