Фармакоэкономический анализ оперативного и медикаментозного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы

От решения экономических проблем здравоохранения зависят и степень его реальной гуманности, успех выхода из того кризиса, которое здравоохранение переживает в настоящее время [1]. Развитие рынка услуг здравоохранения коммерциализирует дело охраны здоровья в целом, а также отношение каждого человека (пациента) к своему здоровью. Это приводит к формированию качественно других типов экономического мышления, стилей практического хозяйственного поведения субъектов отрасли. Во–первых – происходит быстрое возрастающее изменение объема платных и полуплатных услуг здравоохранения, оказываемых населению. Во–вторых – изменение экономического статуса медицинского учреждения, которое отчетливо приобретает экономические черты услуго–производящего предприятия [1]. Средств областных бюджетов и фондов обязательного медицинского страхования (ОМС) не хватает для нормального функционирования медицинской помощи населению, возникает необходимость в выборе наиболее затратно–эффективных методов лечения заболеваний, и возможно в том, чтобы часть затрат переложить на плечи самих пациентов и их родственников.
Экономическая эффективность – ценность результатов, полученных при расходовании определенной суммы денег. Те вмешательства или лекарственные средства, позволяющие не только уменьшить финансовые затраты, но также избежать серьезных осложнений, оперативных вмешательств, улучшить качество жизни пациентов представляют не только медицинскую, но и экономическую эффективность.
Клинико–экономический анализ является процессом сравнения результатов и затрат при применении двух и более методов лекарственного и нелекарственного вмешательства (медицинских технологий), включая технологию нелечения [2]. Клинико–экономический анализ подразумевает обязательное сравнение затрат и эффективности. Он базируется на результатах специальных клинических исследований, в которых оцениваются как чисто медицинские (клинические) аспекты оказания медицинской помощи, так и экономические. Оцениваются медицинские технологии, но учитываются как клинические результаты, так и социально–экономические последствия [2].
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является медленно прогрессирующим заболеванием, связанным с возрастными изменениями. Клиническая картина заболевания характеризуется «волнообразным» течением и может сопровождаться периодами симптоматического ухудшения, стабилизации или улучшения. ДГПЖ является заболеванием, которое требует лечения не у всех пациентов. Этапы развития ДГПЖ представляют длительный процесс и продолжаются десятилетиями. Нарушения мочеиспускания при ДГПЖ обусловлены не только механическим сдавлением уретры гиперплазированной тканью предстательной железы, но и динамическим компонентом, обусловленным гиперактивностью a1–адренорецепторов шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры и простаты, приводящей к спазму гладко–мышечных элементов. В настоящее время известно, что инфравезикальная обструкция при ДГПЖ имеет четко выраженный симпатозависимый компонент, увеличивающийся с возрастом.
Помимо уретральной обструкции, клиническая симптоматика у пациентов с ДГПЖ формируется при вовлечении в патологический процесс мышцы детрузора. При электронно–микроскопических исследованиях установлено, что миогипертрофия стенок мочевого пузыря, которую принято считать компенсаторного характера, на самом деле сопровождается коллагеновой инфильтрацией, что приводит к слабой сократительной способности. Нарушения внутриорганного пузырного кровообращения, гипоксия, ишемия стенки мочевого пузыря могут приводить как к гипер– так и гипорефлексии мочевого пузыря [3].
Эффект лечения селективными a1–адреноблокаторами связан с ограничением влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы на мочевой пузырь, простату, уретру, шейку мочевого пузыря путем блокады a1–адренорецепторов. Препараты также действуют и на адренорецепторы сосудов, улучшая кровообращение и функции детрузора, что приводит к увеличению его адаптационных свойств и резервуарной функции мочевого пузыря.
Гистологические изменения, характерные для ДГПЖ встречаются у 50% мужчин в возрасте 60 лет, и у 9 из 10 мужчин в возрасте старше 80 лет [4]. До поздних 80–х годов прошлого века трансуретральная резекция (ТУР) простаты была стандартным видом лечения ДГПЖ. 38% всех урологических операций приходилось на ТУР простаты в США, затраты были около 2 млрд. $ в год [4].
Однако при лечении хронических заболеваний, не представляющих непосредственную угрозу жизни пациентам, основной целью лечения является улучшение качества жизни больного [5]. Трудно предугадать, у кого заболевание улучшится спонтанно, кто останется в стабильном состоянии, а у кого симптомы заболевания будут прогрессировать. Известно, что от 15% до 30% пациентов после оперативных вмешательств имеют серьезные осложнения и нередко требуется повторное оперативное вмешательство. ТУР не всегда оправдывает ожидания мужчин с ДГПЖ относительно улучшения мочеиспускания.
Таким образом, наличие осложнений, необходимость в повторных операциях у некоторых пациентов приводит в результате к уменьшению жизненных ожиданий и надежд среди пациентов, подвергшихся ТУР простаты или аденомэктомии [4].
В настоящее время основными видами лечения больных ДГПЖ являются «бдительное наблюдение», фармакотерапия и оперативные методы лечения. Фармакотерапия ДГПЖ имеет большое влияние не только на эффективность лечения, но и на стоимость лечения нарушений мочеиспускания у больных ДГПЖ. Оценка качества жизни у этой категории больных также имеет большое значение. Известно, что оценка качества жизни до лечения и на фоне проводимой медикаментозной терапии a1–адреноблокаторами больными ДГПЖ улучшается на 2–3 балла.
В настоящее время препаратами первого выбора при медикаментозном лечении больных ДГПЖ, сопровождающихся симптомами нарушения мочеиспускания (СНМП) являются a1–адреноблокаторы. Эффективность и безопасность лечения этой группой препаратов доказана в многочисленных международных и отечественных рандомизированных, мульцентрических клинических исследованиях на протяжении свыше 10 лет [6]. В некоторых зарубежных исследованиях проводилась оценка экономического груза ведения больных ДГПЖ путем оценки индивидуальной медицинской помощи в определенной популяции больных ДГПЖ [7]. Авторы оценили лечение 3919 пациентов ДГПЖ в Массачусетсе (США). Основными компонентами затрат были расходы на госпитализацию (35%), выписку и раздачу теразозина (29%) и офис–визиты к врачу (19%) с амбулаторным обследованием и лечением. Средние затраты на пациентов, получающих теразозин были 1190 $ на человека в год, а среди оперированных больных (простатэктомия) затраты были 2630 $ на человека в год. За время периода исследования с 1991 по 1994 гг., изменился подход к ведению больных ДГПЖ, уменьшился уровень оперативного лечения, в то время как лечение теразозином увеличилось. За счет изменения ведения больных ДГПЖ снизился общий уровень затрат на лечение этих пациентов. Затраты на госпитализацию уменьшились на 52% со 172 $ до 82 $ на человека в год, в то время как затраты на медикаменты увеличились с 69 $ до 138 $ на человека в год.
Авторы отметили, что снижение количества операций и увеличение назначения теразозина (как альтернативу операции) в популяции больных ДГПЖ привело к снижению общей стоимости лечения данного заболевания.
В другой работе [4] была оценена стоимость лечения ДГПЖ оперативным методом (ТУР), финастеридом и теразозином. По данным этих исследователей должно пройти 10 лет, прежде чем частные страховые затраты, связанные с начальным лечением финастеридом превысят те затраты, что связаны с начальной ТУР простаты. Затраты, связанные с начальным лечением теразозином превысят те, что связаны с первоначальной ТУР простаты через 15 лет.
Мы оценили клинико–экономический результат оперативного и медикаментозного лечения больных ДГПЖ, используя модель анализа решений «затраты–эффективность».
Материал и методы
Основу исследования составили данные фармакоэкономического анализа 2190 мужчин с ДГПЖ, из них 1095 больных обследованных и перенесших оперативное вмешательство в клинике научно–исследовательского института урологии МЗ РФ, городской клинической урологической больнице №47 г. Москвы, урологических отделениях Областной клинической больницы и медико–санитарной части акционерного общества «Автодизель» г. Ярославля, а также пациентов, наблюдающихся в поликлинике №1 медицинского центра управления делами Президента г. Москвы и в поликлинике НИИ урологии МЗ РФ [8,9,10].
Из них 790 пациентов перенесли трансуретральную резекцию простаты и 305 пациентов – чреспузырную аденомэктомию. Средний возраст больных перенесших чреспузырную аденомэктомию составил 72,3±7,8 лет, для ТУР этот возраст составил 71,2±6,9 лет.
Расчеты медикаментозного лечения a1–адреноблокатором теразозин (Сетегис, производитель – Венгерский фармацевтический завод ЭГИС) проведены на 1095 пациентах ДГПЖ.
Расчет проведен по Прейскуранту цен по оказанию консультативной, диагностической и лечебной помощи (взрослым пациентам) НИИ урологии МЗ РФ, утвержденным 1 января 2004 года директором НИИ урологии МЗ РФ.
Стоимость лекарственных препаратов использованных в исследовании выполнена из расчета их средней розничной стоимости по данным крупнейшего дистрибьютора ПРОТЕК за январь 2004 года.
Расходы выражены в рублях. Все численные данные по расходам представляют собой средние величины.
Дизайн исследования: Определяли стоимость и результат каждого из 3–х видов лечения (чреспузырная аденомэктомия, ТУР простаты, фармакотерапия теразозином (Сетегисом), т.к. они были выбраны как начальная терапия.
Перспектива модели: для администрации медицинских учреждений, для органов управления здравоохранением, для страховых обществ, для плательщиков.
Критерии включения: мужчины старше 55 лет с симптомами нарушения мочеиспускания, обусловленными ДГПЖ.
Критерии исключения: В модели не учитывали больных с ДГПЖ и с ретенцией верхних мочевых путей; повторной гематурией; рецидивирующей инфекцией мочевых путей или обструктивной уропатией – т.е. состояния, требующие обязательного оперативного лечения.
Критерии оценки терапии: Пациенты с улучшением мочеиспускания после лечения расценивали как клинический успех.
Пациенты с неадекватным (неудовлетворительным) улучшением СНМП или с побочными действиями теразозина или с осложнениями после операции расценивали как клиническую неудачу.
Пациенты с неадекватным улучшением мочеиспускания после оперативных вмешательств нуждались либо в дополнительной медикаментозной терапии, либо в повторных оперативных вмешательствах.
Соответственно все затраты включались в общую стоимость лечения.
Время для определения клинического эффекта лечения было 12 месяцев от начала терапии и с перспективой расчета на 5 лет предстоящей жизни от начала терапии.
Модель решения
На рисунке 1 показано дерево решения, по которому проводили расчеты затрат в течение 1–го года лечения и с перспективой на 5 лет предстоящей жизни.
Стоимость 1 койко–дня = 700 руб.
Стоимость 1 дня в отделении реанимации и интенсивной терапии (больной без осложнений) = 6894 руб.
При расчете затрат на обследование 1–го пациента с ДГПЖ для медикаментозного лечения учитывали стоимость осмотра врача – уролога, общеклинического анализа мочи и крови, биохимического анализа крови (мочевина, креатинин, электролиты), урофлоуметрии, исследования крови на простат–специфический антиген, а также затраты на ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря, определение остаточной мочи, трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы.
В результате подсчетов на амбулаторное обследование одного пациента с ДГПЖ для фармакотерапии необходимо затратить 3055 рублей. При пересчете на 1095 пациентов расходы возрастают до 3345225 рублей. При определении дополнительных расходов на обследование больного ДГПЖ перед операцией учитывали затраты на определение группы крови, коагулограммы, резус фактора, анализа крови на ВИЧ, австралийский антиген, реакция Вассермана, обзорный снимок мочевых путей и экскреторную урографию с цистографией и динамическую нефросцинтиграфию, а также осмотр врачами: урологом, анестезиологом, терапевтом. Таким образом, затраты на амбулаторное обследование больных ДГПЖ перед операций составили 8564 рубля на 1–го пациента, при пересчете на 1095 больных затраты составили 9377580 руб. (табл. 1).
Расчеты проводили без учета стоимости койко–дня (предполагается амбулаторное обследование). При госпитальном обследовании стоимость обследования соответственно увеличится.
При расчете затрат на оперативное лечение больных ДГПЖ по нашим данным предоперационная подготовка необходима 53,3% т.е. 580 пациентам. Рассчитывали затраты на медикаментозную терапию в течение 7 дней: ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, антиаритмики, диуретики, сердечные гликозиды, антикоагулянты. В целом на предоперационную медикаментозную подготовку на одного больного ДГПЖ необходимо 6446 рублей 38 копеек (из расчета 1546 рублей 38 копеек – на лекарственные средства и 4900 рублей – стоимость 7–и койко–дней) или 3738900 руб. 40 коп на 580 пациентов.
Затраты на оперативное лечение
Стоимость трансуретральной резекции простаты в среднем равна 10000 рублей, чрезпузырной аденомэктомии – 8450 рублей. К этим суммам приплюсовывали стоимость одного уретрального катетера Foley 3–х ходового, стоимостью 72 рубля и двух мочесборников емкостью 2 л стоимостью 78 рублей.
При оценке затрат на ведение послеоперационного периода исходили из расчета стоимости пребывания больного в течение первых суток в послеоперационном отделении (без осложнений) 6894 рубля. Расчет послеоперационного периода производили на всех оперированных больных.
Затраты на операцию ТУР простаты 790 пациентам равны 8018500 рублей.
Успешное послеоперационное течение после ТУР простаты отмечено у 70,3% пациентов, т.е. у 553 человек. Затраты, включая стоимость койко–дня (в среднем 7,2 дня) равны 2787120 рублей (5040 руб. на 1–го пациента).
Неудача ТУР простаты отмечена у 29,7% пациентов, т.е. у 237 пациента, приплюсовывая стоимость койко–дня (в среднем 19 дней) получаем сумму равную 3152100 рублей (13300 рублей на 1–го пациента).
Повторный ТУР простаты потребовался у 16% больных (126 пациентов) в течение 1–го года после операции.
Затраты равны 31984 руб. на 1 пациента или 4029984 руб. на 126 пациентов.
13,7% (108) пациентам назначали a1–адреноблокаторы – теразозин (Сетегис) – в течение 1 –го года, в среднем, около 9900 руб. на теразозин в год на 1 больного или 1069200 руб. на 108 больных.
Лечение таких осложнений, как недержание мочи – встречается у 20–50% оперированных больных, в среднем 35% требует 850 рублей на 1–го пациента или 234600 рублей на 276 пациентов. Лечение эректильной дисфункции встречается у 13,6% (107) пациентов после ТУР простаты. Лекарственная терапия требует 1400 руб. на 1 пациента или 149800 руб. на 107 пациентов.
Затраты на лечение ретроградной эякуляции, которая встречается у 70,4% пациентов мы не просчитывали, так как это осложнение не лечится медикаментозно и оперативно, при этом значительно ухудшает качество жизни пациентов.
На лечение анемии (40% пациентов), ранних (2,9%) и поздних послеоперационных кровотечений (1%), инфекционно–воспалительных осложнений (10,6%, из них острый пиелонефрит – 1,8%; острый простатит – 2,1%, острый орхоэпидидимит – 2,7%, острый уретрит – 2,9%, острый фуникулит – 1,1%) потребовалось 430472 рубля.
На лечение тромбоэмболии легочной артерии в 0,25% (2 человека), инфаркта миокарда у 0,13% (1 человек) расчеты не производили, из–за малого процента. Расчеты производили при наличии осложнений у более чем 1% пациентов. Также мы не просчитывали затраты при летальном исходе у 0,25% (2 пациента).
Всем больным в течение 1–3 суток требовалось введение наркотических и ненаркотических анальгетиков, спазмолитиков, в среднем при расчете на 3 дня затраты равны 160875 рублей 60 коп.
Затраты на операцию: чреспузырную аденомэктомию 305 пациентам равны 2623000 рубля. Далее мы рассчитывали затраты на ведение послеоперационного периода при успешном результате операции у 78,8% (240 пациентов) которое равнялось 3225600 рубля.
На ведение послеоперационного периода при неудаче после аденомэктомии у 22,2% (65 пациентов) потребовалось 1517100 рублей.
ТУР шейки мочевого пузыря после аденомэктомии потребовался у 9,1% больных (27 пациентов). Затраты равны 819018 руб.
Затраты на лечение осложнений после чреспузырной аденомэктомии складывались из следующих цифр на лечение недержания мочи у 2,59% (8 пациентов) 6800 рублей; на лечение эректильной дисфункции у 23% (70 пациентов) 98000 рублей; на переливание эритромассы – 7,9% (24 пациента) 80655.36 рублей; на лечение гнойно–воспалительных осложнений у 24,9% (76 пациентов) потребовалось 319542 руб.
Ретроградная эякуляция – не коррегируется лечением, что значительно ухудшает качество жизни пациентов у 80,8% (244 пациента).
Осложнения жизненно–важных органов встречались в 9% (27 пациентов). В среднем рассчитывали затраты на интенсивную терапию в течение 3–х суток:
Инфузионная терапия: коллоидные крахмалы – 21431 руб. 52 коп.
Кристаллоиды = 1780 руб. 80 коп.
Дезагреганты : 26442 руб.72 коп.
Калий хлор 4% = 24084руб.
Сернокислая магнезия 25% = 21666 руб. 96 коп.
Кокарбоксилаза = 387 руб. 99 коп.
Аскорбиновая кислота 5% = 392 руб. 04 коп.
Ингибиторы протеолиза (контрикал) =14148 руб.
Лечение парезов кишечника у 80% пациентов (244 пациента) потребовало 9452 руб. 56 коп.
При лечении осложнений в 4,98% случаев (15 пациентов) потребовалось применение гемосорбции (3507 руб), в среднем 3 сеанса и плазмоферез – в среднем 1 сеанс (2730 руб)х15 пациентов =198765 руб.
Таким образом, при расчете на 1095 больных с ДГПЖ затраты на амбулаторное обследование больных, которые получают медикаментозную терапию a1–адреноблокаторами равны 3345225 руб.
Затраты на амбулаторное обследование больных, которые готовятся к оперативному лечению = 9377580 руб.
Предоперационная подготовка требуется 580 пациентам (53%), что составляет 3738900 руб. 40 коп.
20032649 рублей необходимо на проведение ТУР простаты у 790 пациентов ДГПЖ и лечение осложнений после операций в течение 1–го года.
Затраты на чреспузырную аденомэктомию (305 пациентов) равны 9008266 руб. 80 коп.
ИТОГО: Затраты на оперативное лечение 1095 больных и лечение осложнений в течение 1–го года после операции равны 42157395 рублей.
Медикаментозное лечение теразозином (Сетегисом) в течение 1 года у 1095 пациентов с ДГПЖ по нашим данным было эффективным у 930 пациентов (85%), неудача у 165 больных (15%), из которых 136 пациентов успешно оперировано (ТУР простаты), а 29 пациентов находились на бдительном наблюдении у урологов.
Нежелательные побочные действия препарата отмечены в 5,6% в виде головокружений, обморок у 0,5%, сухость во рту у 2,3%, заложенность носа у 2,3%, головная боль у 1%, снижение артериального давления на 10–25 мм рт.ст. у 3% пациентов, что не потребовало отмены теразозина (Сетегиса).
При расчете затрат на медикаментозное лечение теразозином (Сетегисом) получены следующие данные:
930 пациентов (получающих Сетегис) х 9900 руб. = 9207000 руб. + 3345225 руб (обследование) = 12552225 руб.
136 пациентов подверглось ТУР простаты = 31984 х 136 = 4349824 руб.
29 пациентов на бдительном наблюдении у уролога = 3055 руб х 29 пац. х 2 раза в год = 177190 руб.
Таким образом, на лечение 1095 больных ДГПЖ, начавших лечение теразозином (Сетегисом) в течение 1 года (учитывая лечение осложнений и неудач) необходимо 17079239 руб.
Экономия при медикаментозной терапии теразозином (Сетегисом) 1095 пациентов с ДГПЖ, по сравнению с затратами на оперативное лечение 1095 больных с ДГПЖ равна 25078156 руб. в течение первого года лечения (табл. 2).
При пересчете на 5 лет предстоящей жизни, хотя средний возраст был 71–72 года у оперированных больных необходимо учитывать затраты на лечение отдаленных результатов оперативного лечения. Из них после аденомэктомии у 231 наблюдаемого пациента отмечены осложнения, потребовавшие повторного оперативного лечения у 49 пациентов, т.е. у 21,2% пациентов: склероз шейки мочевого пузыря (9,5%), стриктура уретры (5,6%), рецидив ДГПЖ (1,3%), облитерация шейки мочевого пузыря (1,3%), предпузырь (21,2%). Эти осложнения потребовали проведения открытой резекции шейки мочевого пузыря (1,3%), а у 34 пациентов (15,1%) – повторной ТУР шейки мочевого пузыря или простаты, пластики уретры по Хольцову у 0,8% (2 пациента), бужирования уретры в течение 5 лет у 1,3% и внутренней уретротомии у 3,5% пациентов.
После ТУР простаты отдаленные результаты отмечены у 48 (16,7%) пациентов из 287 обследованных, из них склероз шейки мочевого пузыря (7,3%), стриктура уретры (8%), рецидив ДГПЖ (1,4%), что потребовало проведения повторной ТУР простаты или шейки мочевого пузыря у 22 больных (9,5%), у 3–х пациентов (1,3%) – открытая резекция шейки мочевого пузыря, пластика уретры по Хольцову у 0,8% пациентов (2 пациента), у 3–х (1,3%) больных – бужирование уретры в течение 2–5 лет и у 8 больных (3,5%) эндоскопическая внутренняя уретротомия.
При расчете на 5 лет предстоящей жизни лечения 1095 больных ДГПЖ a1–адреноблокаторами теразозин (Сетегис) мы брали в расчет то, что 930 пациентов со стабильным клиническим эффектом лечения в течение 4 лет (первый год + 4 года) потребуют 930 пациентов. х 9900 руб. х 4 года = 36828000 рубля. 29 пациентов, находящихся на бдительном наблюдении потребуют 177190 руб. х 4 года = 708760 руб.
Итого, на 5 лет предстоящей жизни после начала лечения теразозином (Сетегисом) 1095 пациентов с ДГПЖ потребуется 17079239 руб.+ 36828000 руб + 708760 руб = 54615999 руб.
При расчете лечения осложнений после аденомэктомии в течение 4 лет предстоящей жизни необходимо 1610148 руб.
Лечение осложнений после ТУР простаты требуют 1246140 рублей. Таким образом после оперативных методов лечения ДГПЖ в течение 4–х лет после первого года операции на лечение осложнений требуется 2856288 руб. для повторных операций. Прибавляя к этой сумме расходы на лечение теразозином (Сетегисом) у остальных 421 пациента с осложнениями после операций в течение 4–х лет получим 16671600 руб.
Всего 2856288 руб + 16671600 руб = 19527888 рублей (на лечение в течение 4 –х лет после операции). Суммируя эти затраты с расходами на операции 1095 пациентов в первый год лечения получаем 19527888 + 42157395 = 61685283 рубля.
Таким образом, на оперативное лечение 1095 больных с ДГПЖ, включая лечение осложнений (оперативное и медикаментозное) в течение 5–и лет от начала терапии требуется 61685283 рубля.
На 5 лет предстоящей жизни после начала лечения теразозином (Сетегисом) 1095 пациентов с ДГПЖ потребуется 54615999 руб. (табл. 3)
Выводы: при сравнительно равной клинической эффективности лечения экономия затрат при медикаментозной терапии теразозином (Сетегисом) 1095 пациентов ДГПЖ, по сравнению с затратами на оперативное лечение 1095 больных ДГПЖ в течение первого года лечения равна 25078156 руб.
Экономия затрат при лекарственной терапии теразозином (Сетегисом) пациентов с ДГПЖ, по сравнению с оперативным лечением при расчете на 5 лет предстоящей жизни равна 7069284 руб.

Литература
1. Жданова С.Н. «Методические вопросы экономической эффективности использования нового медицинского оборудования и/или нового лекарственного средства»// Дисс. на соис. канд..эконом.наук.,М, 2003 г,150с.
2. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А.С., Сура М.В. «Клинико–экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи)–М.: Изд–во «Ньюдиамед», 2004 г., 404с.
3. О.Б.Лоран, Е.Л.Вишневский, А.Е. Вишневский «Лечение расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты ( – адреноблокаторами», Москва, 1998, 124с.
4. F.C. Lowe, R..L.McDaniel, J.J. Chmiel, A.L. Hillman. Economic modeling to assess the costs of treatment with finasteride, terazosin and transurethral resection of the prostate for men with moderate to severe symptoms of benign prostatic hyperplasia// Urology 46 (4), 1995, p.477–483.
5. Новик А.А. Вестник межнационального центра исследования качества жизни / 2004/ 3–4; с.4.
6. «Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Часть 6. Москва, Медиа Сфера, 2003, с.1659–1676
7. Stephan.F. Lames, Sandra Sulsky, Alexander M.Walker et.al. A Cost Density Analysis of Benign Prostatic Hyperplasia //Clinical Therapeutics, vol.18, N5, 1996, p.993 –1004.
8. Комлев Д.Л. «Отдаленные результаты оперативных методов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы» – диссертация на соискание ученой степени кандидата мед.наук. Москва, 2004г, 146 стр.
9. Франк М.А. «Эндоскопическое лечение послеоперационных стриктур уретры у мужчин пожилого и старческого возраста» диссертация на соис. Ученой степени кандидата мед.наук., Екатеринбург, 2004, 121 стр.
10. Суриков В.Н. «Сравнительная оценка эффективности и безопасности применения альфа–1 адреноблокаторов у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы», диссертация на соискание ученой степени кандидата мед.наук. Москва, 2004г, 150 стр.