.png)
Фармакоэкономические подходы к оценке протоколов (стандартов) диагностики и лечения больных
- Библиотека /
-
4052
По мнению экспертов ВОЗ, расходы на лекарственную терапию составляют около 10–20% общих госпитальных расходов [1]. В последние годы системы здравоохранения во многих странах пытаются распределить свои финансовые ресурсы с наибольшей эффективностью. Это требует внедрения в практику планирования расходов на лекарственное обеспечение методов фармакоэкономического анализа.
Фармакоэкономический анализ, разработанный в США и широко применяемый во всем мире, является ведущей методологией оценки использования лекарственных средств (ЛС) в амбулаторном и стационарном звеньях оказания лечебной (фармакотерапевтической) помощи.
Фармакоэкономические оценки принято использовать при принятии решений о конкретных технологиях (стандартах) лечения, в том числе при составлении протоколов диагностики и лечения больных, регистрации и закупках ЛС, при формировании цен на ЛС, оценке результатов клинических испытаний, разработке перечня жизненно важных ЛС, разработке формуляров ЛС, национальных руководств для врачей по применению ЛС [1-8, 10] и т.д. Практически во всех странах системы льготного обеспечения населения ЛС опираются на региональные перечни ЛС, при формировании которых используются основные элементы фармакоэкономического анализа (ABC- и VEN-анализ) [2, 8].
Важно подчеркнуть, что на сегодняшний день критерий приемлемого соотношения стоимости и эффективности лекарственной терапии во многих странах уже стал необходимым условием включения ЛС в лекарственные формуляры, дотируемые государством. В европейских странах, где хорошо развита система медицинского страхования, соотношение затраты — эффективность и количество спасенных жизней являются основными показателями фармакоэкономического анализа.
Для оценки стоимости фармакотерапии и стоимостной оценки результатов терапии в здравоохранении применяют четыре вида фармакоэкономического анализа:
• Анализ минимизации затрат (или анализ всех издержек) (АМЗ) [Cost-Minimization Analysis) (СМА)]
• Анализ эффективности затрат (АЭЗ) [Cost-Effectiveness Analysis (СЕА)]
• Анализ полезности затрат (АПЗ) [Cost-Utility Analysis (CUA)]
• Анализ затрат и результатов (АЗР) [Cost-Benefit Analysis (СВА)].
Наиболее распространенными методами фармакоэкономического анализа являются метод «минимальной стоимости» (минимизации затрат) и метод «стоимость—эффективность» [1, 4, 5, 7, 10, 11], позволяющие оценить необходимые издержки на лечение. При этом обязательно учитывается не только цена ЛС, но и его эффективность и безопасность. После определения сопоставимости методов лечения анализ заключается в установлении наименее дорогостоящего способа терапии. Результатом минимизации издержек является выделение чистой стоимости лечения (к примеру, стоимость курса лечения), т.е. результат всегда выражается в денежных единицах и требует корректного сопоставления стоимости альтернативных методов терапии. Тождественность клинических результатов должна быть документирована в ходе клинических испытаний, после чего она перестает быть предметом изучения и на первый план выходит экономический аспект оценки стоимости проводимой терапии. Если экономический анализ проводится параллельно с клиническими испытаниями, то необходимая информация может быть получена из регистрационной карты больного. Если исследование выполняется ретроспективно или без жесткого контроля за ведением пациентов, включенных в изучаемые группы, данные получают из историй болезни или рутинных баз данных, принятых в стационаре.
В специальной литературе публикуются материалы, являющиеся основой для многих фармакоэкономических методик, которые тем не менее нельзя экстраполировать на данные по нашей республике. Различные страны отличаются по ценовым показателям на ЛС, по способности государства и граждан оплачивать их приобретение, а также по технологиям лечения. Следовательно, достоверными для нашей республики могут быть только отечественные фармакоэкономические исследования [6].
Сегодня важно просчитать экономическую характеристику лекарственной терапии, предлагаемой протоколами диагностики и лечения, утвержденными в нашей республике, и выделить препараты, обладающие эффективностью и приемлемой ценой. Такие сведения могут стать основой для реального планирования расходов на лекарственное обеспечение организаций здравоохранения и в целом по республике. В протоколах диагностики и лечения удельный вес стоимости лекарственной составляющей достаточно весомый. Однако до сих пор ни при составлении протоколов лечения, ни при составлении перечня основных ЛС не рассчитывают стоимость предлагаемой лекарственной терапии.
В качестве иллюстрации возможности использования методологии фармакоэкономического анализа протоколов лечения и диагностики нами была просчитана примерная стоимость курсов всех вариантов лекарственной моно- и комбинированной терапии (в минимальных и максимальных дозах) эссенциальной (первичной) артериальной гипертензии I—III ст. в условиях оказания стационарной медицинской помощи, предлагаемых протоколами лечения, утвержденными приказом МЗ РБ №274 от 19.05.2005 г. «Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения больных». Данная работа является одним из этапов внедрения фармакоэкономической методологии обоснования протоколов диагностики и лечения и расчета лекарственной составляющей медико-экономических стандартов. Кроме того, по нашему мнению, с момента утверждения в республике протоколов лечения все расчеты потребности в ЛС должны производиться на их основе.
Исходно предполагалось, что сравниваемые программы терапии, утвержденные протоколом лечения, имеют приблизительно равную эффективность, что делало возможным применение метода анализа минимизации затрат. Приведенные расчеты позволили сопоставить стоимость предлагаемых видов лекарственной терапии и определить наиболее дешевую и эффективную альтернативу.
Алгоритм фармакоэкономического анализа всех вариантов лекарственной терапии курса лечения одного пациента включает следующие этапы:
• выкопировка из протоколов лечения конкретных ЛС, сгруппированных по фармакологическому действию, их дозы, необходимые на курс лечения пациента (минимальные и максимальные), и средняя длительность курса терапии, что позволяет определить примерную потребность курсов применения различных ЛС (в количестве таблеток и (или) их массе в пересчете на массу активного вещества (мг));
• определение стоимости 1 таблетки (мг) ЛС;
• определение потребности в ЛС (в табл. и (или) мг) на курс лечения;
• определение стоимости курса лечения при моно- и комбинированной лекарственной терапии и их сравнение.
Стоимостные показатели ЛС (средняя стоимость упаковки в белорусских рублях, количество таблеток в упаковке и содержание в таблетке ЛС (мг)) получали из базы данных анализа цен мелкооптового рынка «Фармсервис» [11], на основании которых рассчитывались примерная стоимость 1 таблетки ЛС (мг) и стоимость курса терапии в рублях.
Таблица 1. Определение потребности в лекарственных средствах и стоимости курса лекарственной монотерапии эссенциальной (первичной) артериальной гипертензии I—III ст. при оказании стационарной медицинской помощи в соответствии с протоколами лечения, утвержденными в РБ
Медикаментозное лечение, необходимое по протоколу лечения | Длитель-ность лечения, дней | Потребность в ЛС на одного больного на курс лечения min—max) | Стоимость 1 табл. ЛС, руб. | Курсовая стоимость лекарственной монотерапии 1 больного в стационаре ЛПО, рассчитанная по протоколу лечения, руб. | |||
в табл. | в мг | миним. дозы ЛС | максим. дозы ЛС | средняя стоимость | |||
1. БАБ: атенолол 25—50 мг 2 раза в сутки | 7 12 | 14—28 24—48 | 350—700 600—1200 | 44,5 | 622,9 | 2135,5 | 1379,2 |
пропранолол (анаприлин) 40—120 мг/сут | 7 12 | 7—21 12—36 | 280—840 480—1440 | 10,8 | 75,3 | 387,4 | 231,4 |
2. АК: верапамил 40—240 мг/сут | 7 12 | 7—42 12—72 | 280—1680 480—2880 | 45,1 | 315,4 | 3244,3 | 1779,9 |
дилтиазем 120—360 мг/сут | 7 12 | 7—21 12—36 | 840—2520 1440—4320 | 247,7 | 1733,9 | 8917,2 | 5325,6 |
нифедипин 10—30 мг/сут | 7 12 | 7—21 1 2—36 | 70—210 120—360 | 21,0 | 147,0 | 754,8 | 450,9 |
3.Диуретики: гидрохлортиазид 12,5—25 мг в сут | 7 12 | 3,5—7 6—12 | 87,5—175 50,0—300 | 57,2 | 200,3 | 686,6 | 443,5 |
4. ИАПФ: каптоприл 75—150 мг в сутки | 7 12 | 21—42 56—72 | 525—1050 900—1800 | 56,3 | 1182,5 | 4054,3 | 2618,4 |
эналаприл 20 мг 2 раза в сутки | 7 12 | 14 24 | 140 240 | 153,25 | 2145,5 | 3678,0 | 2911,8 |
5. При церебральной симптоматике: винпоце-тин 75 мг/сут | 7 12 | 105 180 | 525 900 | 57,05 | 5990,3 | 10269,0 | 8129,7 |
6. Дезагрегантная терапия: пентоксифиллин 300—600 мг/сут | 7 12 | 21—42 36—72 | 2100—4200 366—7200 | 27,7 | 581,7 | 1994,4 | 1288,0 |
ксантинола никотинат 450—900 мг/сут | 7 12 | 21–42 36-–72 | 3150—6300 5400-10800 | 25,2 | 527,6 | 1809,0 | 1168,3 |
ацетилсалициловая кислота 75—150 мг/сут | 7 12 | 1—2 1,8—3,6 | 525 –1050 900--1800 | 11,3 | 11,3 | 40,7 | 26,0 |
Данные, представленные в табл. 1, свидетельствуют, что наиболее затратным видом монотерапии эссенциальной (первичной) артериальной гипертензии I—III ст. является лечение дилтиаземом (средняя стоимость 5325,6 руб.), далее по мере снижения стоимости следуют эналаприл (2911,8 руб.), каптоприл (26187,4 руб.), верапамил (1779,9 руб.). Самым дешевым является применение нифедипина (450,9 руб.), диуретиков (443,5 руб.) и, наконец, пропранолола (231,4 руб.). Следует заметить, что дезагрегантная терапия пентоксифиллином и ксантинола никотинатом при этом заболевании практически равнозначна по стоимости (1288,0 и 1168,3 руб. соответственно). Самым дешевым является применение для этих целей ацетилсалициловой кислоты – 26,0 руб.
Однако в стационарных условиях лечение артериальной гипертензии в виде монотерапии, как правило, не проводят. В связи с этим представляем сведения о примерной стоимости рекомендуемых протоколами лечения 11 вариантов комбинированной лекарственной терапии (в бел. руб.), в том числе с учетом церебральной симптоматики (табл. 2).
Таблица 2. Стоимость различных вариантов лекарственной терапии эссенциальной (первичной) артериальной гипертензии I—III ст. в соответствии с протоколами лечения при оказании стационарной медицинской помощи
Различные варианты комбинированной лекарственной терапии (ЛС, перечисленные в протоколах лечения) | Примерная стоимость вариантов комбинированной лекарственной терапии (в мин. дозах, макс. дозах и средняя стоимость), бел. руб. | Различные варианты комбинированной лекарственной терапии (ЛС, перечисленные в протоколах лечения) | Примерная стоимость вариантов комбинированной лекарственной терапии (в мин. дозах, макс. дозах и средняя стоимость), бел. руб. |
Вариант 1 в том числе при церебральной симптоматике | 3441,2—13964,9 х=8703,0 9431,5—24233,9 х =16832,91 | Вариант 7 в том числе при церебральной симптоматике | 4404,7—13588,5 х =8996,6 10394,93—23857,56 х =17126,25 |
Вариант 2 в том числе при церебральной симптоматике | 2894,2—12216,7 х=7555,4 8884,5—22485,7 х =15685,1 | Вариант 8 в том числе при церебральной симптоматике | 5390,7—20071,0 х =12730,9 11381,0—30340,0 х =20860,5 |
Вариант 3 в том числе при церебральной симптоматике | 4860,2—19637,8 х =12249,0 10850,4—29906,8 х =20378,6 | Вариант 9 в том числе при церебральной симптоматике | 5823,2—19261,4 х =12542,3 11813,5—29530,4 х =20671,9 |
Вариант 4 в том числе при церебральной симптоматике | 4312,6—17889,6 х =11101,1 10302,9—28158,6 х =19230,8 | Вариант 10 в том числе при церебральной симптоматике | 4236,3—11099,0 х=7667,6 10226,28—21368,05 х = 15797,16 |
Вариант 5 в том числе при церебральной симптоматике | 3273,3—11475,4 х =7374,4 9263,6—21744,4 х=15503,8 | Вариант 11 в том числе при церебральной симптоматике | 3688,49—9350,89 х=6519,69 9678,74—19919,89 х =14799,30 |
Вариант 6 в том числе при церебральной симптоматике | 2725,7—9727,2 х=6226,5 8715,8—19986,2 х =14356,0 | Курсовая стоимость лекарственной терапии нозологии в стационаре составляет в среднем 9242,5 руб., в том числе с учетом церебральной симптоматики – 17372,1 руб. | |
Курсовая стоимость лекарственной терапии артериальной гипертензии в стационаре составляет в среднем 9242,5 руб., в том числе с учетом церебральной симптоматики – 17372,1 руб. Можно утверждать, что наименее затратными видами лекарственной терапии артериальной гипертензии в стационаре являются следующие варианты: №6 (6226,5 руб.), №11 (6519,7 руб.) и № 5 (7374,4 руб.), затем следуют №2 (7555,4 руб.), №10 (7667,6 руб.), №1 (8703,0 руб.), №7 (8996,6 руб.). Наиболее дорогостоящими вариантами лекарственной терапии являются №4 (11101,1 руб.), №8 и №9 (12730,9 и 12542,3 руб. соответственно).
Проведенная нами стоимостная оценка лекарственной составляющей протоколов (стандартов) диагностики и лечения на примере артериальной гипертензии I—III ст. в условиях оказания стационарной медицинской помощи демонстрирует существенный размах в стоимости различных схем лечения даже в рамках утвержденных Минздравом РБ протоколов. Естественно, выбор схем терапии в рамках существующих протоколов (стандартов) диагностики и лечения и даже (в определенных случаях) за их пределами – прерогатива лечащего врача. Однако несомненно, что стоимостная характеристика протоколов диагностики и лечения должна стать неотъемлемой процедурой как при их формировании, так и при формировании цен на медицинские услуги и прогнозировании объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальных программ.
Представленный нами вид наиболее простых фармакоэкономических исследований может служить основой для определения кратковременных прогнозов стоимости лечения на уровне организации здравоохранения и определения планируемой стоимости закупок ЛС. В основу формирования общего показателя оценки стоимости лечения при различных видах медицинской помощи в различных службах должен быть положен прогноз заболеваемости населения республики, города, села и т.д., который формируется на основании изучения 3—10-летней динамики фактического уровня заболеваемости жителей города по значимым группам заболеваний (чаще с применением метода наименьших квадратов). После получения прогноза заболеваемости на предстоящий период экспертным путем может быть определена стоимость лечения при различных видах медицинской помощи (стационарной, поликлинической, скорой) по каждой группе заболеваний.
Литература
1. Громовик П. Роль и место фармакоэкономического анализа в логистических технологиях учреждений здравоохранения //www.medlit.ru
2. Дремова Н.Б, Овод А.И., Солянина В.А. // Экономический вестник фармации. — 2004. — № 7.
3. Ивлева А.Я. // Кардиология. — 1998. — № 4. — С. 4–8.
4. Клинические испытания лекарственных средств / под ред. В.И. Мальцева, Т.К. Ефимцевой, Ю.Б. Белоусова, В.Н. Коваленко. — Киев: Морион, 2002.
5. Планирование и проведение клинических исследований лекарственных средств / под ред. Ю.Б. Белоусова. — М., 2000. — С. 223–260.
6. Реутская Л.А., Шарабчиев Ю.Т., Дудина Т.В., Пышник Г.И. // Вопросы организации и информатизации здравоохранения.—2007. — №3. – C. 15–17.
7. Чурилин Ю.Ю. // Качественная клиническая практика. — 2001. — № 1. — С. 65–75.
8. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ) / под ред. П.А. Воробьева. — М., 2000. — С. 28–48.
9. Экспресс-информация и анализ рынка. — ЗАО «Фармсервис», 2006. — № 6 (10 марта) (www.apt.by/tables).
10. Gold M.R., Siegel J.E., Russel L.B. еt al. Cost-effectiveness in health and medicine. —NY, Oxford University Press, 1996.
11. Li Wan Po A. // Провизор.— 1998.— № 16.— С. 13–15.
Источник: Медицинские новости. – 2007 . – №12. – С. 87-90. (mednovosti.by)