Фармакоэкономические аспекты терапии шизофрении атипичным антипсихотиком сердолектом (сертиндолом)

Шизофрения является заболеванием, характеризующимся разнообразием клинических проявлений, которые могут явиться причиной трудностей, возникающих в выборе определенного антипсихотика, наиболее подходящего в терапии каждого конкретного случая. В настоящее время не существует препарата, который мог бы соответствовать потребностям всех пациентов [3], в результате чего на практике часто имеет место перевод с одного антипсихотика на другой [5]. С этих позиций, каждый новый антипсихотик может предоставлять дополнительные возможности в терапии определенных клинических случаев, в условиях, когда врачи ставят целью терапии пациентов с шизофренией не только купирование симптоматики, но и восстановление должного уровня социального функционирования, что требует наряду с психосоциальными вмешательствами длительной поддерживающей фармакологической терапии [3].

Важным представляется и тот аспект, что шизофрения влечет серьезные финансовые издержки для больных, их родственников и экономики в целом. Это заболевание является наиболее дорогостоящим расстройством, регистрируемым в психиатрических службах [2, 4]. Затраты на лечение шизофрении складываются из прямых расходов на лекарственные средства, госпитализацию и уход за больными, а также непрямых затрат вследствие снижения производительности труда, инвалидизации, потери трудоспособности и преждевременной смерти пациентов, вынужденного прекращения трудовой деятельности их родственниками ввиду необходимости ухаживать за болеющим членом семьи. Преобладающую роль в расходах на шизофрению составляют непрямые затраты [4]. Сохраняется необходимость в рациональной лекарственной терапии, которая позволит снизить общие затраты на лечение данного заболевания [2].

В условиях наличия большого выбора атипичных антипсихотических средств с сопоставимой эффективностью в последнее десятилетие произошло смещение научных приоритетов с вопросов разработки и внедрения новых технологий предоставления услуг, ориентированных, главным образом, на экономию издержек (минимизация затрат) к вопросам эффективности и оптимальности расходования средств (оценка затраты-эффективность) [1, 2].

Так как шизофрения является хроническим заболеванием и влияет на все аспекты жизнедеятельности пациентов, в терапии заболевания можно выделить три основные цели: 1) купирование симптоматики, 2) улучшение качества жизни и уровня функционирования, 3) обеспечение процесса выздоровления до максимально возможного уровня. Особое значение при лечении хронических психозов приобретает длительная противорецидивная (поддерживающая) антипсихотическая терапия, которая направлена на предотвращение развития новых приступов и замедление темпа прогредиентности заболевания, а также обеспечение максимально возможного уровня социального функционирования [3].

По накопленным к настоящему времени данным, новый атипичный антипсихотик сертиндол может рассматриваться в качестве значимой альтернативы в терапии пациентов, страдающих шизофренией [21, 23]. Препарат имеет особый фармакологический профиль, характеризующийся селективным ингибированием дофаминовых D₂-рецепторов в мезолимбической области [13]. Отсутствие влияния на рецепторы в нигростриарной области отражается в низкой вероятности развития экстрапирамидных симптомов при терапии сертиндолом. Селективность влияния на дофаминовые рецепторы также отражается в отсутствии или низкой частоте случаев повышения уровня пролактина. Сертиндол влияет на 5-HT₂ - и ?-1-адренорецепторы путем их ингибирования, и в то же время обладает низким аффинитетом к мускариновым ацетилхолиновым рецепторам и гистаминовым H₁-рецепторам. Это выражается в незначительном седативном эффекте и в улучшении показателей когнитивных функций на фоне проводимой сертиндолом терапии [9]. Такие клинические свойства препарата как хорошая переносимость, отсутствие выраженного седативного эффекта позволили ряду исследователей сделать вывод [5, 8, 11] о том, что он возможно в большей степени подходит пациентам, нуждающимся в длительной противорецидивной терапии, для которых важно сохранение должного уровня социального функционирования (пациенты молодого возраста, работающие, учащиеся). В то же время существует мнение, что он может быть препаратом выбора у пациентов с непереносимостью текущей антипсихотической терапии в связи с развитием нежелательных явлений [5, 6]. Известно, что все атипичные антипсихотические средства могут приводить, по крайней мере, к одному выраженному нежелательному явлению (дозозависимое развитие ЭПС у рисперидона, метаболические расстройства и повышение веса тела у оланзапина, седативный эффект у оланзапина, кветиапина, арипипразола, антихолинергические явления у оланзапина, кветиапина, гиперпролактинемия у рисперидона, амисульприда, удлинение интервала QTc у зипрасидона, сертиндола) [3, 25]. По мнению ряда авторов сертиндол предоставляет новые дополнительные возможности в улучшении комплайенса пациентов и качества терапии путем уменьшения выраженности нежелательных явлений или их полного отсутствия даже при длительном применении [6, 18, 22].

В нескольких рандомизированных плацебо-контролируемых двойных слепых исследованиях с участием пациентов с шизофренией [12], а также исследований на гетерогенной реальной популяции больных [5], была продемонстрирована действенность и клиническая эффективность препарата, сопоставимая с другими атипичными антипсихотиками (рисперидон, оланзапин, галоперидол), что отражалось в улучшении комплайентности пациентов, улучшении качества жизни (в сравнении с галоперидолом) и увеличении времени без обострений (в сравнении с галоперидолом, арипипразолом, оланзапином и рисперидоном).

Обеспечение эффективного лечения больных шизофренией является, в том числе, и клинико-экономической задачей, требующей проведения сравнительных исследований экономической эффективности применения атипичных антипсихотиков с целью принятия решения о назначении терапии пациентам с шизофренией [2, 4]. В случаях, когда вмешательствами с различной степенью эффективности, преследуется одна и та же терапевтическая цель, наиболее часто употребляемым анализом в экономических исследованиях является "анализ затраты-эффективность" (cost-effectiveness analysis) [1]. Анализ такого рода позволяет учесть и соотнести как расходы, так и эффективность терапии. С целью оценки экономических затрат, связанных с терапией сертиндолом, был проведен ряд фармакоэкономических исследований с различным дизайном (контролируемые проспективные данные, математическое моделирование различных клинических ситуаций и долгосрочных исходов), в которых была продемонстрирована стоимостная эффективность сертиндола в сравнении с типичными и другими атипичными препаратами (таблица).

Таблица. Клинико-экономические исследования эффективности терапии сертиндолом

В ряде исследований был использован дизайн построения модели Маркова с целью моделирования клинических ситуаций и проспективной оценки стоимостной эффективности терапии [14, 15, 17, 19, 20], в других - анализ проводился на основании зеркального сопоставления данных, полученных в клинических исследованиях (путем сравнения равнозначных периодов времени до и после назначения терапии) [10, 16, 24]. Обобщая данные исследований, представленных в таблице, можно сделать выводы о том, что терапия сертиндолом может приводить к значительному ресурсосбережению. Среди показателей, влияющих на стоимостную эффективность терапии, которые были рассмотрены в вышеприведенных исследованиях, можно выделить прямые клинические показатели (длительность госпитализаций, время до последующего обострения) [10, 15]; отдаленные клинические эффекты (уменьшение числа рецидивов, число госпитализаций) [17, 24]; изменение уровня нетрудоспособности (восстановление должного уровня социального функционирования, снижение потребности в уходе родственников с вынужденным прекращением их трудовой деятельности) [15]; расчет показателя качества приобретенных лет жизни (QALY); аспекты безопасности терапии (назначение сопутствующей терапии, повышение комплайентности пациентов) [15, 16, 17].

1. Прямые и отдаленные клинические эффекты. В ряде исследований, целью которых являлась оценка стоимостной эффективности терапии сертиндолом, было продемонстрировано, что терапия данным препаратом приводит к снижению числа последующих госпитализаций, уменьшению их продолжительности в сравнении с другими антипсихотическими средствами [10, 15, 17, 24]. В сравнительном исследовании, в котором изучалась терапия галоперидолом и сертиндолом, был отмечен более длительный период без обострений в группе пациентов, получавших терапию сертиндолом [8]. Это было основано на данных о числе госпитализаций в психиатрический стационар и длительности периода до повторной госпитализации. Различия во времени до повторной госпитализации были статистически значимы между обеими группами. Время до повторной госпитализации в группе сертиндола составило 9 месяцев, в то время как в группе галоперидола - 8 недель, что имело ресурсосберегающий эффект, в среднем, $2 355 на пациента из общих затрат и $1 838 с учетом психиатрической госпитализации на протяжении 1 года терапии [8].

По данным зеркального исследования, проведенного R.Lanois и соавт. [17], у пациентов, получавших терапию сертиндолом, отмечено статистически значимое снижение длительности госпитализации в период исследования при сравнении с периодом до начала терапии исследуемым препаратом (на 85%), в то время как в группе сравнения это снижение составило 41% и не достигало статистической значимости. Снижение длительности госпитализации не сочеталось с увеличением амбулаторных обращений в группе сертиндола, в отличие от группы сравнения.

2. Изменение уровня нетрудоспособности.

2.1. Социальное функционирование пациентов. По данным ретроспективного описательного сравнительного исследования терапии сертиндолом и другими антипсихотическими средствами (рисперидон, оланзапин, клозапин и др.), в котором, наряду с клиническими показателями, оценивались психосоциальное функционирование, трудовой статус, занятость пациентов, в группе сертиндола было отмечено увеличение числа пациентов с устойчивыми межличностными взаимоотношениями; рост числа трудоустроившихся пациентов, снижение случаев аутоагрессивного поведения с нанесением самоповреждений и совершением суицидальных попыток [5].

2.2. Снижение потребности в уходе родственников. Клиническое улучшение, стабильность достигнутого ремиссионного состояния, восстановление уровня социального функционирования, редукция аутоагрессивного поведения в виде самоповреждающего поведения или совершения суицидальных попыток приводят к снижению потребности в уходе родственников за болеющим членом семьи [2]. Это будет иметь отражение в снижении непрямых затрат - экономических потерь из-за отсутствия на работе членов семьи пациентов, недостаточной производительности на месте работы [2].

3. Безопасность терапии. Экономические расчеты требуют учитывать, наряду с положительным влиянием лекарственных препаратов на течение болезни и отрицательные аспекты - развитие нежелательных явлений, так как они могут привести к прекращению лечения терапевтическим средством и в ряде случаев - потребовать применения дополнительных методов коррекции. Существует мнение, что переносимость терапии и развитие нежелательных явлений являются наиболее частыми факторами, влияющими на соблюдение режима приема терапии. К нежелательным явлениям, которые наиболее часто приводят к несоблюдению режима терапии, относят повышение веса, экстрапирамидные симптомы, сонливость, другим фактором может быть необходимость многократного приема препарата в течение дня [1].

Хорошая переносимость терапии сертиндолом, меньшая частота развития нежелательных явлений, по данным ряда исследований, приводит к снижению частоты назначения сопутствующей терапии, числа врачебных консультаций [24]. По данным зеркального исследования [17] число консультаций на пациента было снижено в 2 раза после терапии сертиндолом (7,3 консультации в год до терапии сертиндолом в сравнении с 3,7 после), в то время как в группе стандартной терапии это число оставалось без изменений. Различия между двумя группами сравнения достигали статистической значимости (p<0,05). Длительность госпитализации в расчете на одного пациента оставалась неизменной в группе терапии сертиндолом (49 дней до терапии сертиндолом и 48 дней после), в то время как она была практически двукратно увеличена в группе стандартной терапии (67 дней до и 106 дней после исследования). Различия в длительности госпитализаций были близки к статистической значимости (p<0,07).

4. Повышение комплайентности пациентов. В случае шизофрении, так же как и в отношении всех расстройств, требующих длительной фармакотерапии, комплайентность пациентов представляет особую важность [3]. Несоблюдение режима приема антипсихотической терапии представляет особую проблему у пациентов, выписанных из психиатрических стационаров, так как часто приводит к обострению состояния и повторным госпитализациям [3]. В одном из клинических исследований, в котором проводилась сравнительная оценка эффективности сертиндола и галоперидола, было продемонстрировано, что пациенты в группе сертиндола лучше соблюдали режим приема терапии, а время до преждевременного прекращения приема терапии в связи с некомплайентностью было менее продолжительно в группе галоперидола (к концу 1 года исследования 12 пациентов в группе галоперидола и только 2 пациента в группе сертиндола преждевременно прекратили прием терапии по причине некомплайентности) [12].

5. Влияние на качество жизни. Исследования качества жизни дополняют чисто клинические данные о характере воздействия болезни и процесса лечения на жизнь пациента, являются инструментом для выбора тактики лечения при сопоставимой эффективности и безопасности препаратов, оставаясь независимым прогностическим фактором [1]. Изучение качества жизни позволяет выявить и оценить объективные данные о нарушении и динамике в состоянии здоровья при длительном лечении хронических заболеваний. Одним из методов, принятых для оценки качества жизни, является исследование приобретенных в результате медицинского вмешательства лет качественной жизни - QALY (quality-adjusted life-year) [1]. В одном из сравнительных исследований, в котором изучалась терапия сертиндолом в сравнении с рисперидоном, оланзапином и арипипразолом, эффективность определялась как длительность периода без обострений за пятилетний период и число QALY [20]. По данным этого исследования длительность периода без обострений и число QALY на терапии сертиндолом были сопоставимы с препаратами сравнения.

Существует мнение, что применение атипичных антипсихотиков позволяет не только повысить эффективность и безопасность лечения в краткосрочном периоде, но и приводит к повышению приверженности пациентов к терапии, что позволяет избежать повторных госпитализаций и сократить длительность пребывания в стационаре, а также снизить косвенные затраты, связанные с преждевременной инвалидизацией пациентов трудоспособного возраста, вынужденным прекращением трудовой деятельности их родственниками, в связи с такими проблемами как ауто - и гетероагрессиия [5, 7]. В ходе многочисленных зарубежных исследований фармакоэкономической эффективности сертиндола, основанных на результатах проспективных, рандомизированных и контролируемых клинических исследований, показано, что применение данного препарата является экономически эффективным не только за счет снижения частоты рецидивов и повторных госпитализаций пациентов с шизофренией, но и вследствие улучшения социального функционирования и качества жизни больных [22].

Рядом авторов предполагается, что использование сертиндола не приведет к повышению стоимости терапии, так как препарат находится в одной ценовой нише с другими атипичными антипсихотическими препаратами [17, 24]. Более того, снижение нежелательных явлений при терапии сертиндолом, приведет к уменьшению необходимости назначения дополнительных лекарственных средств [15-17]. Однако наиболее важным аспектом в данном случае будет улучшение комплайентности пациентов за счет лучшей переносимости терапии и обеспечения должного уровня социального функционирования [6, 15].

ЛИТЕРАТУРА

1. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А.С. и соавт. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи. М.: Ньюдиамед, 2004. 404 с.
2. Гурович И.Я., Любов Е.Б. Фармакоэпидемиология и фармакоэкономика в психиатрии. М.: Медпрактика, 2003. 264 с.
3. Краснов В.Н., Гурович И.Я., Мосолов С.Н., Шмуклер А.Б. Психиатрическая помощь больным шизофренией. Клиническое руководство. М.: Медпрактика-М, 2007. 260 с.
4. Любов Е.Б. Фармакоэкономические исследования в психиатрии // Социальная и клиническая психиатрия. 1999. Т. 9, № 1. С. 89-96.
5. Azorin J-M., Murteira S., Hansen K. et alю Evaluation of patients on sertindole treatment after failure of other antipsychotics: a retrospective analysis // BMC Psychiatry. 2008. Vol. 8, № 16.
6. Azorin J-M., Toumi M., Sloth-Nielsen M. Sertindole is well tolerated and demonstrates efficacy advantages over risperidone in the treatment of moderate to severe schizophrenia // Poster presented at ECNP. Barcelona, 5-9 October 2002.
7. Branford D., Thompson B., Muldoon C. Mortality in three comparative cohorts of patients who received sertindole, risperidone, and olanzapine: a hospital-based retrospective study // Poster presented at ICPE. Edinburgh, 18-21 August 2002.
8. Daniel D.G., Wozniak P.J., Mack R.J. et al. Long-term efficacy and safety comparison of sertindole and haloperidol in the treatment of schizophrenia // Psychopharmacol. Bull. 1998. Vol. 34. P. 61-69.
9. Gallhofer B., Jaanson P., Mittoux A. et al. Course of recovery of cognitive impairment in patients with schizophrenia: a randomized double-blind study comparing sertindole and haloperidol // Pharmacopsychiatry. 2007. Vol. 40. P. 275-288.
10. Ereshefsky L., Toumi M., Francois C. Association of sertindole with reduction in healthcare resource use by patients with schizophrenia // Poster presented at ICOSR, Colorado Springs, Colorado, 29 March - 02 April, 2003.
11. Hale A. Sertindole: a clinical efficacy profile // Psychiatry Clin. Pract. 2002. Vol. 6, Suppl. 1. P. S21 - S26.
12. Hale A., Azorin J-M., Kasper S. et al. Sertindole improves both the positive and negative symptoms of schizophrenia: results of a phase III trial // Int. J. Psychiatry Clin. Pract. 2000. Vol. 4. P. 55 - 62.
13. Hale A.S. A review of the safety and tolerability of sertindole // Int. Clin. Psychopharmacol. 1998. Vol. 13, Suppl. 3. P. S65 - S70.
14. Hansen K., Bitter I., Launois R. et al. Pharmacoeconomic positioning of sertindole among antipsychotics in the management of schizophrenia: the Hungarian experience // Poster presented at the 9^th European Congress of the International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR), Copenhagen, Denmark, 28-31 October, 2006.
15. Hansen K., Launois R., Sapin C. Pharmacoeconomic positioning of sertindole among atypical antipsychotics in the management of schizophrenia in Turkey // Poster presented at the International Health Economic Association (IHEA) Conference, Copenhagen, Denmark, 2007.
16. Hansen K., Sapin C., Toumi M. Sertindole in the treatment of schizophrenia in Poland: a cost analysis // Poster presented at the 10^th Annual European Congress of the International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR), Dublin, Ireland, 20-23 October, 2007.
17. Launois R., Von der Schulenburg M.G., Knapp M. et al. Cost-effectiveness of sertindole versus olanzapine or haloperidol: a comprehensive model // Int. J. Psychiatry Clin. Pract. 1998. Vol. 2, Suppl. 2. P. S79 - S86.
18. Leucht S., Komossa K., Rummel-Kluge C. et al. A meta-analysis of second generation antipsychotics in the treatment of schizophrenia // Am. J. Psychiatry. 2009. Vol. 166, № 2. P. 152-163.
19. Lindstrom E., Eberhard J., Fors M.B. et al. A pharmacoeconomic analysis of schizophrenia management in Sweden // Poster presented at the 14^th European Congress of Psychiatry. Nice, France, 4-8 March 2006.
20. M?hlum E., Hansen K., Sapin C. Pharmacoeconomic positioning of sertindole among antipsychotics in the management of schizophrenia in Norway // Presented at the 11th Annual European Congress of the International Society for Pharmacoeconomics and Outcome Research (ISPOR). Athens, Greece, 8-11 November 2008.
21. Murdoch D., Keating G.M. Sertindole. A review of its use in schizophrenia // CNS Drugs. 2006. Vol. 20, № 3. P. 233-255.
22. Naber D., Lambert M. Sertindole decreases hospitalization and improves the quality of life of schizophrenic patients // Int. J. Psychiatry Clin. Pract. 1998. Vol. 2, Suppl. 2. P. S73 - S77.
23. Perquin L., Steinert T. Review of the efficacy, tolerability and safety of sertindole in clinical trials // CNS Drugs. 2004. Vol. 18, Suppl. 2. P. 19 - 30.
24. Sapin C., Azorin J.M., Le Lay A. et al. Sertindole reduces health care consumption in schizophrenia: results of a mirror study // Poster presented at the 20^th Int. Conf. on Pharmacoepidemiology & Therapeutic Risk Management, Bordeaux, France, August 22-25, 2004.
25. Tandon R. Safety and tolerability: how do newer generation "atypical" antipsychotics compare? // Psychiatric Quarterly. 2002. Vol. 73, № 4. P. 297-311.

Авторы: И. Я. Гурович, Г. Р. Саркисян,  ФГУ "Московский НИИ психиатрии Росздрава"

Источник: http://medi.ru