Эффективность системы ОМС: соблюдение баланса интересов

По данным Росздравнадзора, в 2009 г. 40% граждан сталкивались с отсутствием в ЛПУ специалистов нужного профиля, а 20% − с отказом в необходимых исследованиях и лечении. При опросе Левада-центра, в 2011 г. 68% граждан отметили, что при необходимости не могут получить хорошее медицинское обслуживание.

Законом № 326-ФЗ пациенту предоставлено право на выбор медицинской организации (в порядке, установленном приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н) и врача (с учетом согласия врача). Однако очень часто это право не может быть реализовано – в силу отсутствия альтернативных ЛПУ или врачей нужной специальности, предельной загрузки выбранной медицинской организации или специалиста, отсутствия информации, необходимой для осуществления выбора…

Важно! Поскольку в новых “рыночных” условиях медицинские организации работают в значительной автономии друг от друга, маршрутизация пациентов – профессиональная задача, которая должна решаться специалистами страховых компаний

Безусловно, пациенты не могут объективно судить о качестве медицинской помощи (далее – КМП) – для этого необходимы специальные знания. Но и профессиональные оценки КМП не позволяют сделать более оптимистичные выводы. Так, по мнению президента Российского общества патологоанатомов, директора НИИ морфологии человека РАМН Л.В. Кактурского, процент расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов при амбулаторном лечении составляет 50–70%, а при лечении в стационаре – 10−15%, что означает, что многие умершие пациенты не получали адекватного лечения…

Однако, на Всероссийском совещании по вопросам организации защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС в мае 2012 г. была отмечена нехватка врачей-экспертов, случаи отказа от проведения экспертизы КМП по причине занятости эксперта на основной работе, низкой оплаты экспертной работы или из-за удаленности ЛПУ. Были отмечены и такие проблемы, как невозможность проведения экспертных действий в областных клинических центрах, федеральных ЛПУ, на базах кафедр медицинского вузов (из-за того, что все эксперты являются штатными врачами-специалистами таких центров, ЛПУ или кафедр).

Пациенты тратят все больше личных средств на оплату медицинской помощи (рис.1), а результаты многочисленных статистических исследований свидетельствуют о постоянном росте рынка платных медицинских услуг. При этом, в 2011 г. 27% граждан сообщили, что из-за нехватки денег вынуждены постоянно отказываться от лечения и восстановления здоровья, а еще 29% – время от времени.

Наконец, материальное возмещение по результатам разбора жалоб застрахованных в территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации составило в среднем 3,9 тыс. руб. в 2010 г. и 3,6 тыс. руб. – в 2011 г. Для сравнения: средний размер материального возмещения, взысканного пациентами в судебном порядке в 2010 г. составлял 68,9 тыс. руб. и 93,3 тыс. руб. – в 2011 г.

По данным компании РосБизнесКонсалтинг в 2010 г. 16,1% респондентов заявили том, что готовы полностью отказаться (или уже отказались) от использования полиса ОМС.

Интересы медицинских организаций

Принято считать, что медицинские организации априори заинтересованы в достижении наилучших клинических результатов, быстрейшем выздоровлении пациентов и хорошем здоровье населения. Однако возведенный в абсолют принцип “доходы ЛПУ должны соответствовать объему и качеству оказанных услуг” привел к совершенно парадоксальной ситуации.

Результатом позиционирования медицинских организаций как подрядчиков, выполняющих государственный заказ, стала заинтересованность ЛПУ в увеличении количества оплачиваемых услуг (желательно – максимально дорогих) и антагонизм со страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами ОМС, имеющими право на применение финансовых санкций.

Важно! По сути, произошла подмена целей деятельности государственных ЛПУ – от сохранения и укрепления здоровья населения к обеспечению финансового благополучия медицинской организации

Не случайно в качестве главной проблемы здравоохранения главные врачи называют недостаток государственного финансирования (рис. 2), дефицит которого составил в 2011 г. 280 млрд руб.

На наш взгляд, такая подмена ведет к разрушению единой системы оказания медицинской помощи и не отвечает интересам государства и населения.

Использование рыночных экономических стимулов подразумевает децентрализацию принятия управленческих решений в интересах конкретного ЛПУ, а не государства в целом...

Важно! Отказ от “зарабатывания” позволит медицинскому персоналу сосредоточиться на выполнении его прямой функции – оказании медицинской помощи

Эта позиция выражена, в частности, в Декларации независимости российских врачей: финансовое давление на профессиональные решения врача недопустимо.

Управление качеством медицинской помощи должно происходить на основании анализа динамики здоровья населения (по результатам диспансеризации) и результатов лечения заболеваний, объединенных в клинико-статистические группы, – но не в виде финансовых санкций в отношении ЛПУ, а путем совместного устранения причин отклонений. В этих целях представляется полезным использование института экспертов КМП при их переориентации на выявление причин дефектов КМП и оказание методической помощи по их устранению.

Интересы страхователей работающего населения

Работодатели являются основным источником финансового наполнения системы ОМС, имеющие единственное право – получать информацию от фондов ОМС, связанную со своей регистрацией и уплатой страховых взносов.

Важно! Законодатель счел излишним предоставить работодателям право влиять на работу системы ОМС

Причиной такого решения было стремление обеспечить равные права плательщиков страховых взносов на ОМС за работающее и неработающее население.

На первый взгляд кажется, что при существующей системе социального страхования финансовые затраты работодателя мало зависят от здоровья работников: тариф страховых взносов на ОМС одинаков для всех; предприятие оплачивает только первые три дня временной нетрудоспособности работника. Однако это не так.

Большая часть экономических рисков работодателя связана с работой сотрудников, болеющих без оформления больничного листка (с низкой производительностью труда, повышением вероятности аварий и т.п.). В случае утраты трудоспособности или смерти работника работодатель несет затраты на обучение нового работника. Имеются и социальные аспекты – высокая производительность труда базируется на лояльности работников работодателю, которая зависит, в том числе, от политики работодателя в отношении здоровья работников.

Важно! Часто складывается ситуация, когда работодатели несут “двойные” затраты: на ОМС, на эффективность которого они не могут повлиять, и на “социальный пакет” – оздоровительные мероприятия, дополнительные выплаты по больничным листкам, полисы добровольного медицинского страхования, санаторно-курортные путевки

Поэтому представляется целесообразным предоставление страхователям прав:

• контролировать эффективность использования страховых взносов путем получения периодической отчетности об эффективности мероприятий, финансируемых из средств ОМС (в отношении лиц, застрахованных страхователем);

• на возмещение расходов, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи в сфере ОМС (на проведение экспертиз, оплату медицинской помощи, судебных издержек и т.д.).

Не оспаривая солидарный принцип страхования, предлагается дифференцировать размер страхового взноса на ОМС работающего населения:

• в зависимости от результатов аттестации рабочих мест по условиям труда;

• с учетом фактически произведенных страхователем расходов на цели, связанные с сохранением и укреплением здоровья работников (в том числе, мероприятий по охране труда, профилактических и оздоровительных мероприятий, оплату медицинской помощи в случае ненадлежащего оказания медицинской помощи в сфере ОМС).

Страховщик

Согласно Закона № 326-ФЗ, единственным страховщиком в ОМС является Федеральный фонд ОМС – некоммерческая организация, созданная для реализации государственной политики в сфере ОМС.

Отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС передаются территориальным фондам ОМС и страховым медицинским организациям.

В соответствии с Федеральным законом от 24.07.2012, с 01.01.2012 тарифы страховых взносов в Федеральный фонд ОМС составляют 5,1% (в территориальные фонды ОМС – 0%). Бюджеты территориальных взносов формируются за счет субвенций и трансфертов из бюджета Федерального фонда ОМС, а также за счет платежей субъектов РФ на дополнительное финансовое обеспечение территориальных программ ОМС, оплату дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, штрафов и пеней, некоторых иных источников, перечисленных в ст. 26 Закона № 326-ФЗ.

На наш взгляд, для этого необходимо:

• внедрить в практику методику адаптации федеральных нормативов медицинской помощи по программе госгарантий к особенностям субъектов РФ;

• разработать и внедрить в практику новый порядок комплексной оценки реализации территориальных программ ОМС (на основании региональных нормативов реализации базовой программы ОМС, рассчитанных с учетом экономических, демографических и других особенностей регионов).

Учитывая важность медицинской профилактики и необходимость повышения ее эффективности, было бы целесообразно изменить подход к формированию программ ОМС, разделив программу, включающую в себя оказание медицинской помощи в связи с заболеванием, и территориальные профилактические программы с отдельным финансированием (сегодня объемы профилактической помощи учтены в нормативах объемов амбулаторной медицинской помощи). Было бы правильным выделить популяционные профилактические мероприятия и мероприятия в группах риска, ранжировав их по приоритетности исполнения (первоочередные, важные и желательные).

Статья приведена с сокращениями

Опубликовано: Журнал "Здравоохранение" № 11 2012

Источник: zdrav.ru