Доклад Рабочей группы ISPOR по Кодексу этики исследователей

Краткая аннотация  

В 2001 году ISPOR создало Рабочую группу по разработке Этического Кодекса исследователей (Рабочая группа). Рабочая группа создана на основе предыдущей работы Рабочих групп по разработке Политики в области медицинских научных исследований ISPOR (ISPOR Health Science Policy Task Forces) и призвана разработать этический кодекс, который был бы применим ко всем членам-участникам ISPOR и самого ISPOR. Рабочая группа разработала этический кодекс, который в дальнейшем был принят и утвержден Советом Директоров (Правлением) ISPOR. Текст этического кодекса прилагается к данной статье и может быть найден на веб-странице ISPOR http://www.ispor.org/workpaper/code_ethic.htm. Данная статья предоставляет дополнительную информацию и обоснование целесообразности (мотивацию) Этического кодекса исследователей ISPOR и содержит не только дискуссии заинтересованных сторон, но и вопросы этических принципов, которыми должны руководствоваться исследователи при проведении своих исследований, оказании спонсорской поддержки исследований, публикации и распространении сведений об исследованиях, и во взаимоотношениях с другими организациями и лицами. В данной статье также предлагаются дискуссии по вопросам этических принципов в отношении самого Общества.

Введение

В качестве важнейшей заповеди, было бы благоразумно сказать, что первым принципом исследователей ISPOR является оказание помощи пациентам, врачам, и плательщикам в извлечении из медицинского лечения (терапии) наибольшей пользы, как терапевтической так и экономической. ISPOR - это организация, которая представляет исследователей-профессионалов в самых различных дисциплинах. В состав данной организации входят экономисты, эпидемиологи, социологи и ученые, изучающие проблемы поведения, исследователи системы здравоохранения, исследователи организаций медицинского обслуживания, практикующие врачи, фармацевты, фармакологи и многие другие. Как  организация, ISPOR убеждена, что она сама и ее члены обязаны соблюдать самые высокие этические нормы и стандарты. Пытаясь соответствовать этим ожиданиям, ISPOR признает, что ее деятельность и деятельность ее членов влияет на целый ряд заинтересованных групп, которые более подробно описаны в следующих пунктах статьи.

Пациенты

Должно быть общепризнано, что, в конечном итоге пациенты подвергаются сильному воздействию исследования, проводимого членами ISPOR. Поскольку результаты исследования обрабатываются другими организациями или лицами и включаются в их фармацевтические или медицинские программы, принимаемые ими решения также будут оказывать воздействие на пациентов. Например, будет ли пациенту отказано в компенсации/возмещении (страховании?) (сoverage) за прием конкретных лекарственных средств? Будут ли они вынуждены принимать дополнительное участие в расходах, связанных с конкретным лекарственным средством? Будут ли они переводиться с одного лекарственного средства на другое в случае необходимости контролирования (лечения) хронического состояния? Получат ли пациенты наиболее соответствующее терапевтическое лечение в случае возникновения или развития их состояния по наиболее разумной цене?

 Плательщики, лица, принимающие решения и администраторы

При том, что пациенты - это конечная цель медицинской помощи и медицинского обслуживания, способность оказывать комплексное и всестороннее медицинское обслуживание пациентов за доступную цену является сложной проблемой. Для принятия решения относительно того, за что именно должно предоставляться компенсация/возмещение и в каком объеме, в попытках обеспечить, чтобы здоровью пациента не был причинен ущерб, требуется наличие  достоверной информации. Лицам, обязанным принимать решения относительно компенсации (возмещения) и затрат, требуется информация о результатах исследований, как практических так и полезных, при отражая тот факт, что предоставленная информация должна быть представлена в такой форме, чтобы лица, принимающие решения, не имеющие специальной подготовки в области исследований, могли понять и применить такую информацию. 

 Практикующие специалисты

Практикующие врачи, фармацевты и другие специалисты будут лечить пациентов путем методов вмешательств, предоставленных в их распоряжение в результате конкретных исследований. Исследования, представленные различным практикующим специалистам, должны отвечать соответствующим нормам и стандартам практики проведения исследований, с тем, чтобы  практикующие специалисты имели в своем арсенале самые лучшие средства для оказания помощи своим пациентам.

 Правительственные (государственные) группы

Правительства (государства) все еще являются основными плательщиками здравоохранения и их потребность в надежной и достоверной информации, полученной на основе исследований, очень существенная. Политика, принципы и практики, принятые  в рамках государственных программ, призваны установить стандарты, которые должны выполнять другие учреждения и организации. Например, несмотря на то, что сегодня  система компенсационных выплат или скидок считается само собой разумеющейся в деловой практике, до 1990-х они еще не являлись основным инструментом сдерживания расходов и затрат.

 Специалисты по оценке результатов применения медицинских технологий

Это весьма универсальная профессия, в которой специалисты по оценке результатов применения медицинских технологий представляют целый ряд исследовательских дисциплин, включая, в том числе, эпидемиологов, экономистов, исследователей в области здравоохранения, клинических исследователей и других специалистов. Каждый из них представляет исследовательскую профессию в своей области и каждый имеет по существу свои собственные стандарты, правила, методики и обычаи. Экономист и эпидемиолог могут подходить к одному и тому же вопросу с позиции двух слегка отличающихся точек зрения. Например, экономист может построить поведенческую  модель, которая требует оценки значений параметров из целого ряда разных источников, тогда как эпидемиолог может более широко применять статистический анализ больших баз данных.

 Коллеги, научно-исследовательские работники и студенты, работающие на исследователей.

При работе с коллегами необходимо иметь представление о существовании профессиональных отношений и правах, обязанностях и ответственности коллег при проведении совместных исследований. В роли коллег обычно выступают независимые исследователи, каждый из которых обладает своей собственной репутацией. Научно-исследовательские работники также являются коллегами  в том смысле, что зачастую они являются лицами, специально обученными врачебному делу со своими достижениями в карьере. Им должно быть оказано должное уважение и предоставлен соответствующий кредит доверия в работе, которую они выполняют в рамках исследовательских проектов.

 Работодатели

В рамках существующей в настоящей время системы медицинского обслуживания, работодатели несут ответственность за предоставление работникам и лицам, находящимся на их иждивении, а также лицам, ушедшим на пенсию, обеспечение медицинского обслуживания (компенсацию за медицинское обслуживание) (health-care coverage) в существенном объеме. Работодатели вынуждены обеспечивать разумное медицинское обслуживание по доступной для своих работников стоимости. Учитывая, что стоимость медицинского обслуживания в последние годы все более возрастает, это обеспечение медицинского обслуживания представляет все более возрастающую проблему. Несмотря на другие вопросы медицинского обслуживания, расходы на лекарства, отпускаемые по рецептам, увеличиваются, приблизительно, на 15% ежегодно, таким образом, работодатели сталкиваются с проблемой обеспечения в полной мере пользы от лекарственного средства, при попытке минимизации затрат, понесенных работником. Следовательно, исследование, которое проводится членами ISPOR и их коллегами, может непосредственным образом повлиять на переговоры о цене и объеме компенсации и охвата медицинского обслуживания и решение работодателя относительно предоставляемых пособий.

 Заказчики

Исследователи со временем развивают свои отношения с заказчиками и взаимоотношения исследователь-заказчик имеют жизненно важное значение для продолжения деятельности исследователей, будь то частная деятельность или некоммерческая деятельность. Проводя исследования и поддерживая этих взаимоотношения, очень важно, чтобы обе стороны осознавали и признавали этические принципы таких взаимоотношений.

 Практика проектирования (планирования) и проведения исследований

Члены ISPOR должны обладать современным уровнем знаний о практике проведения исследований. В том, что касается взаимоотношений между любыми заинтересованными группами, особенно, в том, что касается заказчиков, плательщиков, и лиц, принимающих решения, у членов ISPOR имеются определенные этические обязательства всегда оставаться на современной уровне знаний в своей области. Кроме того, члены ISPOR обязаны соблюдать нормы и стандарты, применяемые к практике оценки результатов применения медицинских технологий в их соответствующих областях, а также выявлять любые официальные рекомендации, методики или стандарты, которые они могли бы применить. В качестве примеров норм и стандартов проведения исследований, которые могли бы быть рассмотрены членами ISPOR, журнал Value in Health публикует отчеты Рабочей группы ISPOR за 2003 г.

Проекты (планы/дизайн) исследований, проводимых членами ISPOR, должны определяться предварительно (априорно), сообщения о них должны быть открытыми и понятными, транспарентными, защищенными и обоснованными относительно альтернативных решений, и спланированными с целью минимизации любого рода субъективизма и предвзятости (всех типов систематических ошибок ввиду субъективных факторов) [1-4]. Транспарентность является особо важным критерием. Ни в коем случае читатель или пользователь исследования или научно-исследовательской работы не должен действовать на основании результатов такой работы, если могут возникать вопросы относительно того, каким образом было проведено данное исследование или интерпретированы полученные данные.  Журналам должно быть предложено отводить достаточное место для опубликования детальной информации о проектах (планах) исследований [5,6]. В том, что касается рандомизированных контролируемых исследований (РКИ /RCTs), превосходным примером детального описания качества отчетности являются Консолидированные стандарты отчетности о проведенных исследованиях (испытаниях) (CONSORT) [7]. Данные стандарты характерны для РКИ, они помогают разработать отличные модели для отчетности в целом.

В соответствии с принципом "уважения к личности", описанного в Белмонтском докладе (Belmont Report), члены ISPOR должны всегда и в любое время уважать права человека, являющегося субъектом исследования/участником исследования (испытуемого) [8]. Вопросы касательно человека, являющегося субъектом исследования, встают самым разнообразным образом. Субъекты исследования могут представлять свои идентификационные номера в оплачиваемой базе данных формул (или претензий?) (claims database), ими могут быть респонденты, участвующие в опросах, субъектами клинических испытаний, или пациентами, медицинские записи которых подвергаются анализу. Независимо от времени, когда, и места, в котором проводится исследование, и независимо от характера определения человека, являющегося субъектом исследования, принцип уважения прав и достоинства субъектов исследований должен иметь первостепенную важность. В последнее время были введены жесткие ограничения в отношении исследований с участием человека, и надзор за большей частью проводимых исследований осуществляют комиссии по этике медицинских исследований (экспертные/наблюдательные советы учреждений (institutional research review boards (IRBs)).  Но даже в данных обстоятельствах время от времени возникают проблемы. Например, недавно, крупнейший в Соединенных Штатах университет был вовлечен в инцидент, когда умерла молодая женщина в результате принятия внутрь вещества в ходе проведения исследования. Данное вещество по предположению исследователей было безвредным, однако, оказалось, что данное вещество в прошлом было признано токсичным.

Неприкосновенность частной жизни и конфиденциальность должны уважаться и охраняться, и федеральные законы и законы штатов, регулирующие защиту медицинской информации, такие как, например, HIPAA (Закон по обеспечению доступности и подотчетности в медицинском страховании) должны строго соблюдаться. Информация о базах данных, медицинские записи и документация, файлы обследований методом опросов должны быть защищены  и отдельные пациенты или другие субъекты, такие как prescribers, не должны идентифицироваться.

Члены ISPOR должны уважать репутацию и права своих коллег при участии с совместных проектах. С точки зрения практики разработки проекта (плана) и проведения исследования важно признать, что действия каждого отдельного человека могут оказывать позитивное или негативное влияние на репутацию его или ее коллег. Таким образом очень важно работать сообща, в тесном сотрудничестве со своими коллегами, достигать согласия по подходам и методикам разработки проектов (планов)  исследований, добиваться согласия по анализу данных и интерпретации полученных результатов.

Члены ISPOR должны поддерживать и защищать целостность и достоверность данных, используемых в своих исследованиях. Зачастую данные представлены в форме формул или утверждений (claims), фармацевтических или медицинских, и эти данные по определению не предназначены для использования в исследовании. Исследователи должны обеспечить и гарантировать, что  база данных была выверенная и достоверная, что бы отсутствовало дублирование данных пациентов, чтобы система идентификации (идентификаторы) были уникальны и унифицированы, чтобы фармацевтические или медицинские утверждения (формулы) были объединены соответствующим образом. В других типах исследований, таких как исследование методом опроса или анализ медицинских записей или документации, очень важная роль отводится кодификации. В том, что касается анализа медицинских записей и документации, медицинские записи и документация копируются в полном объеме в очень редких случаях, поэтому априорные решения должны приниматься в отношении того, какие конкретно данные должны выписываться из документа.

Члены ISPOR должны делать только такие выводы и заключения, которые подтверждены полученными ими данными. Данные и сведения должны использоваться для подтверждения гипотез, выработанных априорно, и служить в качестве подтверждающей информации для любых последующих анализов. Тем не менее, исследователи в своей практике исследовательских и проектных работ должны неуклонно и последовательно следовать стандартам практики и этическим принципам применительно к их дисциплинам и формировать только те выводы и заключения, которые подтверждены поученными ими данными. Например, если аргументов не достаточно для того, чтобы прийти к выводу, что между двумя группами существует существенное различие, так и должно быть указано в отчете.

 Спонсорство

Вопрос спонсорства относится к этапу первоначальных решений касательно необходимости проведения исследования и взаимоотношений между исследователями и спонсорами. В любое время и в любых условиях источники спонсорской поддержки (финансирования) исследований должны быть раскрыты в полном объеме [1,6,9]. Это позволяет получателю исследовательской работы, будь то читатель или организация, собирающаяся внедрить результаты исследования в своей повседневной практике или политике, оценить доверительный уровень (уровень достоверности), который может быть применен в отношении данного исследования, проведенного с помощью такого источника. Члены ISPOR должны прилагать все свои усилия к тому, чтобы избегать предвзятости и субъективизма, или любых внешних проявлений предвзятости и субъективизма при проведении исследований. Раскрытие персональных данных спонсора, должно служить для целей оказания достаточного давления на исследователей с тем, чтобы быть уверенными в том, что их исследование и последующая публикация будут сбалансированы и как можно более объективными. Как правило, большая часть журналов требуют от авторов раскрытия информации об источнике спонсорской поддержки исследования и в большинстве случаев они публикуют сведения о них в сносках или в виде ссылок.

В любое время в ходе составлении отчета или в ходе проведения исследования челны ISPOR должны быть способны сохранять свою профессиональную независимость, т.е. автономность [6]. В конечном счете, более предпочтительным является высокий доверительный уровень сообщаемой информации, нежели сомнительная профессиональная независимость исследователя. В конце концов, профессионал несет ответственность за проведение исследования, и его или ее репутации не будет причинен ущерб в результате суждений о том, что исследование было необъективно или что профессиональная независимость была скомпрометирована.

Члены ISPOR должны избегать конфликтов интересов и малейшего признака или видимости существования конфликта интересов [6]. В данном аспекте члены Общества должны быть особенно бдительны. В данной статье мы не пытаемся детально описать все возможные ситуации, когда конфликт интересов имеет место быть. Тем не менее, существует несколько аспектов, которые должны вызывать обеспокоенность членов Общества. К данным аспектам относятся работа с конкурирующими заказчиками ассортимента продукции, которую производят оба заказчика, не знающие оба, что один заказчик работает на второго заказчика, при том, что он владеет существенной долей прав собственности в компании заказчика без разглашения такой информации или используя конфиденциальные сведения одного заказчика для выполнения работы в интересах другого заказчика.

 Публикации и распространение

Зачастую исследования проводятся для заказчика таким образом, что полученным в результате продуктом является отчет, представляемый такому заказчику, который переходит в собственность такого заказчика. Такие случаи чаще всего имеют место в области частных консалтинговых услуг. Однако, зачастую университеты отказываются подписывать те контракты, по условиям которых права на публикацию ограничены [10]. Наиболее распространена практика, когда в контрактах предусматривается положение о том, что право на опубликование отсрочивается на период от 3 до 6 месяцев, по истечение которого исследователям разрешено свободно публиковаться. Обычно данное требование устанавливается в целях решения вопросов интеллектуальной собственности, но по существу, оно может применяться по любым причинам.

Члены ISPOR должны приложить все свои усилия к тому, чтобы открыто распространять все свои работы и публиковать их в коллегиально рецензируемых журналах (т.е. журналах, проходящих, коллегиальную оценку), по мере возможности [11]. Было выдвинуто предположение, что временный отказ в праве опубликования может считаться неэтичным. Например, пациенты могут зарегистрироваться для участия в клинических исследованиях из альтруистических побуждений и на них могут быть возложены соответствующие обязательства следить затем, чтобы их результаты были обнародованы [12]. Члены ISPOR должны исповедовать философию распространения знаний в определенной области и поэтому они должны публично распространять свои работы, представляя их предварительно на коллегиальную оценку (рецензирование). Тем не менее, права на публикацию могут быть определены заранее, и члены ISPOR обязаны уважать контрактом закрепленные права, которые ограничивают использование ими полученных сведений и данных после завершения предварительного (первичного) исследования [10]. Они также должны воздерживаться от распространения информации, которая была согласована заранее и на момент подписания контракта оставалась собственностью фирмы или патентованной информацией.

В разделах статей, касающихся методов, должно уделяться особое и явное внимание всем мерам, предпринимаемым для минимизации степени субъективности и должны быть описаны и обоснованы все отклонения от плана предварительного анализа. Данное положение подразумевает, главным образом, что раздел статьи о методах должен быть освещен полно и с достаточной степенью подробности, так, чтобы читатель имел правильное представление о том, каким конкретно образом было проведено исследование. Например, методы формирования выборок должны быть описаны достаточно подробно, с тем, чтобы читатель мог определить, имеется ли в плане выборки какое-либо искажение вследствие субъективизма. Должны проводиться только такие виды анализа, которые являются наиболее подходящими для исследования данных, полученных в ходе исследования, и проверки гипотез, выдвинутых в исследовании. Исследование зачастую ведет исследователя такими путями, которые не были предусмотрены исследователем на этапе составления первоначального плана исследования. В этом случае, автор должно правдиво сообщить об этом факте, позволив тем самым читателю сделать свои собственные выводы.

Члены ISPOR не должны позволять указывать автора в перечне авторов любой публикации или издания, в которых он выполнял не основную часть работы, и члены Общества не должны исключать из перечня в качестве автора любое отдельное лицо, которое выполнило существенную часть работы [10]. Вопрос авторства зачастую представляют довольно сложную проблему в организации. Часто вопрос возникает относительно того, выполнило ли конкретное лицо работу, которая достаточно существенна для того, чтобы автор могу быть представлен в перечне в качестве соавтора. Одним из вариантов, который может быть рассмотрен исследователями, является признание вклада конкретного лица в сносках или в примечании, в тех случаях, когда данное лицо не выполняло работу в объеме, достаточном для того, чтобы быть квалифицированным в качестве соавтора, но оказал большую помощь в данной работе. Члены ISPOR должны использовать контрольные листки (вопросники), например такие, которые приводятся в некоторых крупных коллегиально рецензируемых журналах, для того, чтобы определить, должно ли то или иное лицо быть включено в перечень авторов [13]. Несмотря на то, что здесь не описываются все вопросы, связанные с авторством, вышеуказанные рекомендации могут оказать помощь в решении данного вопроса.

И наконец, как правило, члены Общества должны работать с издателями журналов и других изданий с тем, чтобы содействовать внедрению соответствующей процедуры коллегиальной оценки или рецензирования или экспертизы, которая проводит экспертизу качества методологических аспектов (methodologic rigor), а не учреждения, в котором работает то или иное лицо [1]. Тем не менее, любой участник, вносящий свой вклад в общее дело, должен сообщать о своих отношениях с компанией или компанией-конкурентом, производящей любой продукт, обсуждаемый в работе, с тем, чтобы читатель мог сделать свои собственные выводы.

 Роль профессиональных обществ, ассоциаций и организаций

ISPOR - это организация, представляющая участников из самых разны отраслей и дисциплин. Как организация, ISPOR не заинтересована, в частности, в том, чтобы выступать арбитром по жалобам или органом выдачи лицензий или разрешений, но заинтересована исключительно в разработке и внедрении в практику этического кодекса, под которым члены ISPOR должны подписаться в порядке принадлежности к данной организации. ISPOR, будучи профессиональным обществом, выполняет конкретные функции и берет на себя определенные обязательства.

Прежде всего, ISPOR должна огласить данный этический кодекс как своим членам, так и организациям, не являющимся членами ISPOR. Это может быть сделано путем распространения информации на веб-сайте ISPOR, а также посредством печатных изданий в виде отдельных документов или публикаций в коллегиально рецензируемых журналах. Во-вторых, ISPOR должна стремиться к тому, чтобы обеспечить баланс между спонсорской поддержкой проводимых ею конференций, и спонсорской поддержкой других видов деятельности, избегая тем самым даже малейшей видимости наличия субъективизма, предвзятости или конфликта интересов. Несмотря на то, что, как в случае других организаций, большая часть финансирования деятельности может поступать из одного конкретного сектора индустрии здравоохранения (медицинской промышленности), организация должна стремиться получать финансовую поддержку и из других источников. Поскольку, как показывает практика, финансирование предоставляется коммерческими предприятиями, ISPOR должна издать свое положение (основные принципы) (statement of objectivity) об объективности и независимости от спонсоров. В-третьих, ISPOR должно и далее обеспечивать, чтобы ее журнал публиковал только те статьи, которые прошли строгую процедуру коллегиальной оценки (рецензирования/ независимой экспертизы). В-четвертых, ISPOR должна обеспечить, чтобы члены совета директоров (правления) представляли различные заинтересованные группы, которым служит общество. И наконец, в составе комитетов ISPOR, занимающихся вопросами планирования программ и отбором, должны быть представители основных заинтересованных групп.  

  Авторы выражают благодарность за помощь, оказанную г-жой Эшли Слэгл, аспирантке отделения Научных исследований по вопросам фармацевтического и медицинского обслуживания, Университет штата Мэриленд. 

Список использованной литературы

1        Barnes R, Heaton A. Panel 6. Addressing questions of bias, credibility, and quality in health economic evaluations. Value Health 1999; 2:99-102.

2        Mauskopf J. Industry responsibility in interactive computer modeling. Med Care 1996;34:DS165-72.

3        Blades C, CulyerA, Walker A. Health service efficiency: appraising the appraisers - a critical review of economic appraisal in practice. Soc Sci Med 1981;24:461-72.

4        Kassirer JP, Angel M. The journal's policy on cost-effectiveness analyses. N Engl J Med 1994; 331:669-70.

5        Hillman AL, Eisenberg JM, Pauly MV, et al. Avoiding bias in the conduct and reporting of cost-effectiveness research sponsored by pharmaceutical companies. N Engl J Med 1991; 324: 1362-5.

6         Hillman AL, et al. Task Force on principles for Economic Analysis of health Care technology. Economic analysis  of healthcare technology: a report on principles. Ann Intern Med 1995; 123:61-70.

7        Altman DG, Schulz KF, Moher D, et al. The revised CONSORT statement for reporting randomized trials, explanation and elaboration. Ann Intern Med 2001; 134:663-94.

8        Department of Health Education and Welfare. The Belmont Report. Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research. Bethesda: The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, 1979 Apr 18.

9        Bradley CA, Iskedjian M, Lanctot KL, et al. Quality assessment of economic evaluations in selected pharmacy, medical, and health economics journals. Ann Pharmacother 1995;29:681-9.

10    Schulman KA, Rubinstein LE, Click HA, Eisenberg JM. Relationships between sponsors and investigators in pharmacoeconomic  and clinical research. Pharmacoeconomics 1995;7:206-20.

11    Yee GC, Hillman AL. Applied pharmacoeconomics: when can publication be legitimately withheld? Pharmacoeconomics 1997;12:511-6.

12    Schulman KA, Seils DM, Timbie JW, et al. A national survey of provisions in clinical-trial agreements between medical schools and industry sponsors. N Engl J Med 2002;347:1335-41.

13    JAMA instructions to authors. Authorship responsibility, criteria, and contributions, JAMA 2002;287:128.  

Том 7 . Номер 2. 2004 VALUE IN HEALTH