Что определяет экономическую эффективность лечения артериальной гипертонии?

Одной из наиболее актуальных проблем фармакоэкономики в кардиологии является оценка экономической эффективности лечения артериальной гипертензии (АГ) - одного из самых распространенных и дорогих заболеваний сердечно-сосудистой системы. Так, популяционная частота АГ среди взрослого населения составляет 15-20%, а ее распространенность у лиц пожилого и старческого возраста превышает 50%. Кроме того, хотя сама АГ не вызывает существенного ухудшения качества жизни (КЖ) и работоспособности, она является основным фактором риска развития ряда серьезных сердечно-сосудистых осложнений (прежде всего инфаркта миокарда и инсульта), лечение которых требует больших денежных затрат. В этой связи представляют интерес результаты крупного многоцентрового исследования, выполненного в СССР в 1979-1984 гг., т.е. в течение 5 лет. Оно проведено среди мужчин 40-54 лет, работающих на крупных промышленных предприятиях в 22 городах страны. У лиц с диастолическим артериальным давлением (АД) 95 мм рт.ст. и выше оценивали, в том числе, социальный и экономический ущерб в связи со смертностью от инсульта. Экономический ущерб в целом (т.е. обусловленный заболеваемостью с временной и стойкой нетрудоспособностью и преждевременной смертью от инсульта) в связи с АГ составил 1397530 руб. (по ценам 1984 г.) на 10000 человек. При этом 2/3 денежных потерь (930600 руб.) были связаны с преждевременной смертью от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).

В последние годы появились альтернативные методы терапии, большое количество новых дорогостоящих медицинских технологий, лекарственных препаратов, повысилась стоимость медицинских услуг, однако количество денежных средств, выделяемых на здравоохранение по-прежнему ограничено. Поэтому и среди организаторов здравоохранения и среди практических врачей возрос интерес к проблемам экономической оценки эффективности лечения различных заболеваний. Не является исключением и лечение АГ: за 10 лет стоимость гипотензивной терапии увеличилась в 4 раза, что обусловлено как повышением цены современных гипотензивных средств, так и необходимостью достижения более низких целевых уровней АД. Таким образом, АГ - самое дорогое на сегодняшний день заболевание сердечно-сосудистой системы. В США на лечение АГ ежегодно тратится 18,7 млрд долларов, из них 3,8 млрд. долларов – на гипотензивные препараты.

Экономическая оценка эффективности определенной медицинской программы или метода лечения в целом представляет собой соотношение затрат на их проведение и их эффективности, включая в себя прямые и непрямые «затраты». Наиболее легким является определение прямых затрат: они включают стоимость оборудования и лекарственных средств, расходы на транспортировку, питание, обслуживающий персонал, коррекцию побочных эффектов. Более сложным представляется учет непрямых затрат, таких как потеря дохода для семьи, снижение производительности для общества и др.

Как известно, существуют различные подходы к определению критериев эффективности того или иного вида лечения - экономия денежных средств, увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества, а также получение прямой экономической прибыли. Наиболее часто экономическая эффективность лечения выражается стоимостью одного продленного года жизни (cost per life - year gained) или стоимостью года лечения, включая госпитализацию, диализ и т.д.

В настоящее время выделен ряд факторов, определяющих экономическую эффективность лечения АГ.

1. Прежде всего на рентабельность гипотензивной терапии оказывает влияние исходный уровень диастолического АД. Так, по данным B.G. Jonsson, стоимость одного года спасенной жизни (т.е. экономическая эффективность гипотензивной терапии) при лечении АГ снижается с ростом исходного уровня диастолического АД (табл. 1). Об увеличении экономической выгоды гипотензивной терапии с ростом исходного уровня диастолического АД сообщали и другие авторы.

2. Возраст больных является еще одним фактором, влияющим на рентабельность гипотензивной терапии. У пациентов среднего и пожилого возраста отмечена более выраженная экономическая эффективность лечения АГ. Так, B.G. Jonsson установил (табл. 1), что стоимость одного года спасенной жизни при исходном диастолическом АД 95-99 мм рт.ст. у мужчин с АГ моложе 45 лет составила 106849$, в возрасте 45-69 лет - 4658$, а старше 69 лет - всего 1918$. Сходные результаты выявлены и у женщин с АГ. L.A. Litteenberg и соавт. также обнаружили, что стоимость лечения АГ на один QALY снижается с возрастом, отражая доказанную способность гипотензивной терапии предотвращать ее осложнения у пожилых пациентов.

Это связано с тем, что возраст является независимым прогностически неблагоприятным фактором риска осложнений АГ. Другими словами, с возрастом увеличен риск развития инфаркта миокарда и инсульта, а ведь именно на лечение осложнений тратится 2/3 денежных средств при терапии АГ. Эффективное лечение пожилых больных позволяет предотвратить большее, по сравнению с молодыми, количество осложнений, а, следовательно, позволяет сэкономить больше денежных средств.

3. Использование суточного мониторирования АД, по мнению большинства авторов, позволяет экономить средства за счет более оптимального подбора гипотензивной терапии, а также за счет снижения денежных затрат на лечение гипертонии «белого халата», популяционная частота которой достигает 21%. Так, использование суточного мониторирования АД у всех больных АГ перед началом медикаментозного лечения в одном исследовании позволило исключить лиц с гипертонией «белого халата», которые не нуждаются в гипотензивной терапии, и таким образом сэкономить 110000$.

4. Приверженность к лечению является важным фактором, влияющим на экономическую эффективность гипотензивной терапии. Под приверженностью больных к лечению понимают степень, с которой реальный режим приема препарата соответствует предписанному. В ряде исследований показано, что низкая приверженность к гипотензивной терапии приводит к увеличению частоты госпитализаций, их длительности, и, следовательно, к росту расходов. Установлено, что в США 11,7% всех расходов на здравоохранение тратится на оплату госпитализаций, обусловленных низкой приверженностью больных к предписанной терапии. Так, от 16 до 50% больных с вновь установленным диагнозом АГ в течение года прекращают прием гипотензивных препаратов, а среди тех, кто продолжает терапию, значительная часть нередко пропускает прием очередной дозы медикамента. J.S. McCombs и соавт. отметили, что низкая приверженность к гипотензивной терапии сопровождается увеличением общих затрат на медицинское обслуживание. В данном исследовании 86% больных в течение года прекращали или делали перерыв в приеме гипотензивных препаратов, что приводило к увеличению средств на медицинское обслуживание на 873$ на одного пациента по сравнению с теми больными, которы не делали перерыва в лечении. Это увеличение расходов в основном было связано с оплатой стационарного лечения (637$ на одного больного).

В таблице 2 приведены факторы, повышающие и снижающие приверженность к гипотензивному лечению. Хотя возраст сам по себе увеличивает приверженность больных к лечению, длительный анамнез заболевания, который имеется у большинства гериатрических пациентов, снижает их приверженность к лечению. Кроме того, у таких больных очень часто отмечено снижение памяти, поэтому многие из них забывают про прием препарата. В этой связи значительное преимущество имеют препараты с пролонгированным действием (прием один раз в сутки), а в случае необходимости проведения комбинированной терапии - использование фиксированных комбинаций.

Среди причин отказа пациентов от приема гипотензивных препаратов первое место (54-91%!) занимают побочные эффекты. Поэтому в настоящее время основной акцент при лечении АГ делается на безопасность лекарственных средств. Новые препараты из хорошо известных групп отвечают именно этим требованиям. Например, диуретик индапамид ретард имеет гораздо меньшую частоту побочных эффектов (и прежде всего гипокалиемии) по сравнению с гидрохлортиазидом. Поэтому использование индапамида ретарда позволяет уменьшить прямые затраты на лечение за счет меньшей (почти в 10 раз) частоты дополнительного назначения препаратов калия, а также за счет снижения количества лабораторных анализов. Установлено, что затраты на лабораторный контроль безопасности гипотензивной терапии достигают 20% в общей структуре затрат на лечение этих больных.

Выявлено также, что смена гипотензивного лечения (замена одного препарата на другой) увеличивает общую стоимость лечения на 20%, поэтому, выбирая препарат из любой группы, следует отдавать предпочтение медикаментам с наименьшей частотой побочных эффектов. Например, среди b-блокаторов лучший профиль безопасности имеют высокоселективные препараты.

Следовательно, экономическая эффективность лечения АГ увеличивается при исходно более высоком уровне диастолического АД, у больных пожилого и старческого возраста, адекватной приверженности пациентов к гипотензивной терапии, использовании суточного мониторирования АД для диагностики АГ и контроля проводимого лечения. Данные о влиянии пола на рентабельность гипотензивной терапии противоречивы.

Одним из основных факторов, обусловливающих рентабельность применения конкретного гипотензивного препарата, является его цена. Хотя определение стоимости гипотензивных медикаментов является достаточно простой задачей, она осложняется тем, что в каждой группе препаратов имеется значительный диапазон цен. B. Jonsson приводит данные о годовой стоимости гипотензивной монотерапии в долларах США по ценам 1993 г. (табл. 3). Очевидны экономические преимущества лечения диуретиками.

М.В. Фрисман и Б.И. Гельцер представили результаты оценки коэффициента эффективности дополнительных затрат и анализ прямых расходов (затраты на лекарственную терапию, госпитализацию, амбулаторно-поликлиническое обслуживание, неотложную медицинскую помощь) для ряда гипотензивных препаратов разных групп. В исследование были включены больные пожилого возраста (средний возраст 68,4±2,2 г.) с мягкой и умеренной АГ, которым проводилась монотерапия одним из следующих гипотензивных препаратов - индапамид (2,5 мг/сут), эналаприл (10 мг/сут), дилтиазем (90 мг/сут), нифедипин-GITS (30 мг/сут), доксазозин (8 мг/сут), карведилол (50 мг/сут). В качестве контроля была взята группа больных, не получавших гипотензивной терапии. Проведенный анализ показывает, что использование индапамида позволяет сэкономить 51,8 руб. в год и дает 14,53 дополнительный дней; эналаприлом - 60,54 руб. и 14,47 дополнительных дней, дилтиаземом - 74,45 руб. и 12,96 дополнительных дней, соответственно. По соотношению стоимости и эффективности автор выделяет три препарата - нифедипин-GITS, индапамид и эналаприл. Так, индапамид и эналаприл позволяют сэкономить расходы и дают 14,53 и 14,47 дополнительных дней, соответственно. Нифедипин-GITS позволяет получить максимальное число дней, свободных от заболевания (17,04) при минимальных дополнительных затратах (261,8 руб. в год).

Нами также изучена экономическая эффективность лечения АГ у пожилых больных гипотензивными препаратами разных групп. В исследование включено 102 больных пожилого возраста (60-74 года) с нелеченной или неэффективно леченной эссенциальной АГ 1-2 степени по классификации ВОЗ-ВНОК (1999, 2001), которые были рандомизированы на 4 группы. Пациенты первой группы получали ингибитор АПФ фозиноприл в дозе 10-40 мг/сут, пациенты второй группы - антагонист кальция амлодипин в дозе 5-10 мг/сут. Больным третьей группы был назначен диуретик индапамид ретард в дозе 1,5 мг/cут. Пациентам четвертой группы - b-блокатор метопролол сукцинат в дозе 50-200 мг/cут.

Критериями исключения являлись зависимость от алкоголя, инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда в течение 3 месяцев до исследования, сердечная недостаточность II-IV фазы по NYHA, стеноз аорты, двухсторонний стеноз почечных артерий, нестабильная стенокардия или стенокардия напряжения II-IV функциональных классов, тяжелые нарушения ритма и проводимости сердца, хронические заболевания органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, почек, нервной системы в стадии обострения, значительно влияющие на оценку исследуемых параметров, почечная или печеночная недостаточность, злокачественные, аутоиммунные и эндокринные (кроме инсулиннезависимого сахарного диабета II типа в стадии компенсации), гипер- или гипокалиемия.

Больным, получавшим ранее гипотензивную терапию, за 2 недели до включения в исследование отменяли все гипотензивные препараты. Пациенты продолжали получать все другие медикаментозные средства, необходимые для лечения сопутствующих заболеваний.

Среди пациентов во всех группах преобладали женщины и больные с изолированной систолической гипертонией (ИСГ). У подавляющего большинства больных (83,3%) наблюдалась АГ 1 степени. Частота 1-й и 2-й степени АГ, а также средний возраст и средняя длительность заболевания у пациентов разных групп достоверно не различались. Период наблюдения составил 24 недели.

Всем больным до и на фоне лечения проводили клиническое исследование, суточное мониторирование артериального давления (СМАД), эхокардиографию и определение качества жизни (КЖ). КЖ определяли на основании результатов самооценки пациентов по шкале DISS (Disability Scale), которая включала три подраздела: работа, социальная (общественная) и семейная (личная) жизнь, и имела 10-балльную систему оценки.

У больных с ИСГ наиболее эффективным для достижения целевых уровней АД оказался диуретик индапамид ретард - 72,7% случаев, далее следовали b-блокатор метопролол (70,6%) и ингибитор АПФ фозиноприл - 60%. Менее эффективен оказался антагонист кальция амлодипин (50%). У больных с систоло-диастолической АГ максимальная эффективность (100%) также выявлена у индапамида ретард. Далее следовал амлодипин (81,2%), в то время как на фоне лечения фозиноприлом и метопрололом критерии эффективности были достигнуты значительно реже - в 30 и 29,4% случаев соответственно.

Качество жизни достоверно улучшилось по всем трем анализируемым шкалам примерно в равной степени. При этом минимальная стоимость улучшения КЖ пациентов по шкале «работа» отмечена в группе индапамида ретарда, далее следует метопролол (табл. 4). Стоимость улучшения КЖ по данной шкале в группах ингибитора АПФ и антагониста кальция в два раза больше, чем в группе диуретика и b-блокатора.

Минимальная стоимость улучшения КЖ пациентов на 1 балл по шкалам «социальная жизнь» и «личная жизнь» отмечены в группе индапамида ретард и метопролола. В полтора-два раза больше затрат требуется для улучшения КЖ в группах фозиноприла и амлодипина.

Таким образом, гипотензивная монотерапия препаратами разных групп через 24 недели лечения привела к достоверному улучшению КЖ пожилых больных с АГ 1–2 степени по всем анализируемым параметрам. Наименьшие денежные затраты на улучшение КЖ пациентов по всем шкалам отмечены в группе диуретика индапамида ретарда (рис. 1).

Рис. 1. Динамика показателей качества жизни (баллы) через 24 недели лечения гипотензивными препаратами разных групп

Нами проанализирован регресс ГМЛЖ у пожилых больных с АГ 1-2 степени. По данным ЭХОКГ ГМЛЖ выявлена у 57 человек (56% случаев): по 14 человек в группах амлодипина и метопролола, 16 человек в группе фозиноприла и 13 человек в группе индапамида ретарда. У больных с исходной ГМЛЖ все гипотензивные препараты, применявшиеся в настоящем исследовании, через 24 недели монотерапии достоверно уменьшали толщину стенок и иММЛЖ, однако b-блокатор метопролол в достоверно меньшей степени по сравнению с ингибитором АПФ фозиноприлом, антагонистом кальция амлодипином и диуретиком индапамидом ретард. При этом на фоне терапии индапамидом ретард отмечено максимальное уменьшение иММЛЖ (рис. 2).

Рис. 2. Регресс гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) на фоне гипотензивной монотерапии препаратами разных групп у пожилых больных

В нашем исследовании cтоимость снижения иММЛЖ на 1 г/м2 в среднем на одного человека составила в группе фозиноприла 258,87 руб. (9,33 у.е.), в группе амлодипина 345,18 руб. (12,44 у.е.), в группе индапамида ретард 137,48 руб. (4,95 у.е.), в группе метопролола 311,22 руб. (11,23 у.е.).

Таким образом, у пожилых больных с АГ 1-2 степени через 24 недели гипотензивные препараты использованных четырех групп достоверно уменьшали толщину стенок и иММЛЖ, однако b-блокатор метопролол сукцинат в меньшей, а диуретик индапамид ретард - в большей степени. Минимальная стоимость регресса ГМЛЖ отмечена на фоне лечения диуретиком индапамидом ретард.

Итак, анализ литературных данных позволяет сделать вывод о том, что определение экономической эффективности гипотензивной терапии является одной из важных задач современной кардиологии. Это обусловлено высокой частотой серьезных сердечно-сосудистых осложнений АГ, лечение которых требует больших денежных затрат. Имеются данные, что исходно более высокий уровень диастолического АД, пожилой и старческий возраст, адекватная приверженность пациентов к гипотензивной терапии, а также использование суточного мониторирования АД для диагностики АГ и контроля проводимого лечения повышает рентабельность лечения.

Определяющее влияние на экономическую эффективность терапии АГ оказывает выбор медикамента. При этом отмечено, что при длительном лечении АГ экономически более выгодное соотношение цена/эффективность имеют диуретики и b-блокаторы. Однако необходимо учитывать, что экономическая эффективность гипотензивной терапии определяется ценой конкретного препарата из какой-либо группы с учетом влияния на сопутствующие заболевания и факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений. В этой связи диуретик индапамид ретард имеет наиболее благоприятный профиль цена/эффективность.

Показатели экономической оценки эффективности различных гипотензивных медикаментов являются не только критериями более рационального использования ограниченных ресурсов, выделяемых на здравоохранение, но и в каждой конкретной клинической ситуации помогают выбрать тот препарат, который обеспечит больному наиболее приемлемое КЖ с учетом реальных финансовых возможностей.