Анализ показателей стационарной медицинской помощи, оказанной населению РФ

Больницы – ключевой элемент любой системы здравоохранения на любом этапе ее развития и основные потребители ресурсов, расходуемых на оказание медицинской помощи населению. В больницах работают до половины всех врачей и три четверти медсестер.

В 2007 г. на лечение больных в стационарах государственных и муниципальных учреждений здравоохранения из государственных источников финансирования было израсходовано 356,5 млрд руб., что составляет 60,3% расходов на оказание медицинской помощи населению (на скорую медицинскую помощь израсходовано 43,7 млрд, на амбулаторно-поликлиническую помощь – 191,2 млрд руб.).

Изучение данных об обеспечении населения Российской Федерации стационарной медицинской помощью позволяет сделать вывод о наличии существенных структурных сдвигов и дисперсии по основным показателям деятельности больничных учреждений, расположенных на разных территориях страны, а также о низких темпах структурных преобразований. Подтверждение этого – постоянное превышение объемов фактически оказанной стационарной помощи над плановыми объемами, содержащимися в Программах государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (первая из них была утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 11.09.1998 № 1096).

Распоряжением Правительства Российской Федерации от 19.10.1999 № 1683-р “О методике определения нормативной потребности субъектов Российской Федерации в объектах социальной инфраструктуры” установлен рекомендуемый норматив среднегодовой занятости одной терапевтической койки – 332 дня, хирургической – 330 дней (в среднем – 331 день).

Показатель объема гарантированной в 1999 г. стационарной по- мощи исчислялся количеством койко-дней на 1 тыс. человек. Норматив объема стационарной помощи – 2812,5 койко-дня. С учетом численности населения Российской Федерации в 1999 г. (146 328,0 тыс. человек) и числа коек в государственных и муниципальных медицинских учреж- дениях (1,58 млн) показатель среднегодовой занятости одной койки в среднем по стране – 259,8 дня.

Таким образом, еще в 1998 г. Правительством Российской Федерации была установлена необходимость сокращения коечного фонда страны на 27,4%, или более чем на 427,0 тыс. коек. Фактически за восемь лет коечный фонд государственных и муниципальных медицинских учреждений страны уменьшился на 237,6 тыс. коек.

В 2007 г. в Российской Федерации в круглосуточных стационарах государственных и муниципальных учреждений здравоохранения (суммарный коечный фонд – 1346,3 тыс. коек) получили медицинскую помощь 32,0 млн человек, которые провели в стационарах 428,6 млн койко-дней.

Обеспеченность населения койками круглосуточных стационаров с 2000 по 2007 гг. сократилась с 104,7 до 94,7 коек на 10 тыс. населения (табл. 1).

Таблица 1 Динамика основных показателей стационарной помощи в РФ

В разрезе федеральных округов (ФО) различия в уровне обеспеченности населения койками круглосуточных стационаров незначительны.

Наибольшее значение интенсивного показателя обеспеченности койками в 2007 г. в Дальневосточном ФО (102,2 на 1 тыс. населения), наименьшее – в Южном ФО (86,2). Интервал между крайними значениями показателей – 16,0 коек на 1 тыс. населения.

В целом по Российской Федерации 12,9% коечного фонда расположено в медицинских учреждениях в сельской местности. Наибольший удельный вес сельских больничных коек в Южном ФО (23,9%), наименьший – в Северо-Западном ФО (6,9%). В Центральном ФО 7,7% таких коек, в Уральском ФО – 8,5, в Сибирском ФО – 17,1, в Приволжском ФО – 13,0, в Дальневосточном ФО – 15,2%.

Население субъектов Российской Федерации крайне неравномерно обеспечено койками круглосуточных стационаров. Минимальный показатель обеспеченности койками на 10 тыс. населения в 2007 г. от- мечен в Республике Ингушетия (41,8), максимальный – в Тюменской области (224,6). Интервал между крайними значениями показателей – 182,9 коек на 10 тыс. населения. В большинстве субъектов Российской Федерации (в 47 из 85) от 81 до 100 коек на 10 тыс. населения.

Обеспечены мощностями круглосуточных стационаров в объеме от 42 до 80 коек на 10 тыс. населения Республика Дагестан, Чеченская Республика, Ленинградская и Владимирская области; в объеме от 81 до 100 коек на 10 тыс. населения – Самарская, Московская, Калининградская области, Краснодарский край, Белгородская область, Республика Татарстан, Приморский край, Республика Хакасия, Ставропольский край, Саратовская область, Республика Башкортостан, Хабаровский край, Чувашская Республика, Курская область, г. Санкт-Петербург, Республика Бурятия, Ростовская область, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра, Калужская, Кемеровская, Ульяновская области, Красноярский край, Астраханская, Курганская, Воронежская, Мурманская области, г. Москва, Тамбовская область, Республика Северная Осетия – Алания, Пензенская область, Кабардино-Балкарская Республика, Псковская, Челябинская области, Карачаево-Черкесская Республика, Архангельская, Свердловская области, Республика Алтай, Пермский край, Еврейская автономная область, Новгородская, Оренбургская области.

От 101 до 120 коек на 10 тыс. населения в таких субъектах, как Иркутская область, Республика Коми, Рязанская область, Республика Карелия, Волгоградская область, Ямало-Ненецкий автономный округ, Новосибирская область, Республика Адыгея, Томская, Омская области, Республика Мордовия, Тверская, Брянская области, Республика Марий Эл, Орловская, Ивановская, Смоленская области, Алтайский край, Вологодская, Амурская, Ярославская, Липецкая области, Удмуртская Республика, Республика Саха (Якутия). Обеспеченность от 121 до 140 коек на 10 тыс. населения – в Тульской области, Ненецком автономном округе, Кировской области, Камчатском крае, в Читинской, Сахалинской, Костромской, Магаданской областях. Более 140 коек на 10 тыс. населения – в Чукотском автономном округе и Тюменской области.

Отмеченные выше особенности динамики показателей обеспеченности населения койками не привели к снижению частоты госпитализации больных, которая за период 2000–2007 гг. увеличилась на 6,0%. Соответственно изменились значения показателей средней длительности пребывания больного на койке (рост на 13,5%), среднего числа дней работы койки в году (снижение на 0,8%).

Распределение коечного фонда по уровням организации оказания медицинской помощи в разрезе федеральных округов свидетельствует о наибольшем удельном весе стационарных мощностей федерального подчинения и подчинения субъекта РФ в Центральном и Северо- Западном федеральных округах за счет Москвы (коек подчинения субъекта РФ – 83,8%, федерального подчинения – 16,2%) и Санкт- Петербурга (коек подчинения субъекта РФ – 75,9%, федерального подчинения – 24,1%).

В остальных округах удельный вес числа коек разной подчиненности примерно одинаков (табл. 2).

В среднем по Российской Федерации в 2007 г. среднегодовая занятость одной койки в муниципальных ЛПУ составила 317,9 дня, в медицинских учреждениях субъектов РФ – 323,0 дня, в учреждениях здравоохранения федерального подчинения – 278,9 дня. При этом, имея в своем распоряжении 56,3% стационарных мощностей, муниципальные учреждения здравоохранения предоставили населению почти 70% объемов стационарной медицинской помощи.

Уровень госпитальной смертности наиболее высок в медицинских учреждениях, расположенных на территории Северо-Западного ФО (2,03%), а также Центрального ФО (1,72%); в остальных он не превышает 1,35%; самый низкий – в ЛПУ Южного ФО (1,06%).

Таблица 2 Распределение коечного фонда медицинских учреждений в федеральных округах по уровням организации оказания медицинской помощи, %

Из существующих 70 профилей коек круглосуточных стационаров (форма государственной статистической отчетности № 47 “Сведения о сети и деятельности учреждений здравоохранения) удельный вес 20 про- филей коек (терапевтические; психоневрологические для взрослых; хирургические для взрослых; туберкулезные для взрослых; педиатрические (соматические); неврологические для взрослых; гинекологические (кроме абортов); кардиологические; для беременных и рожениц (кроме патологии беременности); ревматологические для взрослых; инфекционные для взрослых; для патологии беременности; инфекционные для детей; онкологические для взрослых; наркологические; сестринского ухода; урологические для взрослых; офтальмологические для взрослых; койки для новорожденных; гнойной хирургии для взрослых) составляет более 80% всего коечного фонда страны.

В структуре коечного фонда круглосуточных стационаров государственных и муниципальных медицинских учреждений Российской Федерации в разрезе профилей коек, классифицированных в соответствии с формой государственной статистической отчетности № 47 (2007 г.), наибольшую долю занимают койки терапевтического профиля (11,5%), психоневрологические (11,0) и хирургические для взрослых (7,6%).

Для расчета основных показателей стационарной медицинской помощи, оказанной населению Российской Федерации с учетом профилизации коечного фонда, психоневрологические койки объединены с психосоматическими в группу “психиатрические койки”. Произведено также суммирование показателей по однопрофильным койкам для взрослых и детей; койки гнойной хирургии для взрослых включены в группу “хирургические (общие)”. В результате число профилей коек, подвергнутых анализу, сократилось до 34.

С учетом сложившегося в 2007 г. уровня общей заболеваемости населения в среднем в Российской Федерации на каждую тысячу случаев обращения в государственные и муниципальные лечебно-профилактические учреждения приходится 6,15 коек круглосуточных стационаров.

При анализе числа коек круглосуточных стационаров с учетом уровня общей заболеваемости в разрезе субъектов Российской Феде- рации был обнаружен существенный разброс данного показателя. Минимальный показатель в Республике Ингушетия (3,41 стационарных коек на 1 тыс. всех случаев обращения в ЛПУ), максимальный – в Ре- спублике Тыва (12,20).

Число коек от 3,5 до 5,6 на 1 тыс. всех случаев обращения в ЛПУ в таких субъектах РФ, как Республика Коми, Оренбургская, Архангельская области, Республика Карелия, Тюменская область, Республика Хакасия, Республика Татарстан, Новгородская область, Пермский край, Белгородская, Ульяновская области, Республика Башкортостан, г. Санкт- Петербург, Алтайский край, Самарская, Владимирская области, Республика Дагестан, Чувашская Республика.

Число коек от 5,7 до 6,7 на 1 тыс. всех случаев – в следующих регионах: Челябинская, Калининградская, Калужская, Орловская области, Удмуртская Республика, г. Москва, Ярославская, Омская, Курганская, Саратовская области, Республика Алтай, Приморский край, Пензенская, Иркутская, Кемеровская, Мурманская, Ростовская области, Красноярский край, Тамбовская область.

От 6,8 до 7,8 на 1 тыс. всех случаев обращения в ЛПУ в таких субъектах РФ, как Чеченская Республика, Курская, Вологодская, Томская, Ленинградская, Волгоградская, Тульская, Рязанская, Липецкая области, Республика Калмыкия, Псковская область, Краснодарский край, Свердловская область, Республика Марий Эл, Республика Бурятия, Московская, Нижегородская области, Республика Мордовия, Новосибирская область, Республика Саха (Якутия), Воронежская, Ивановская, Смоленская, Астраханская, Тверская области.

От 7,9 до 9,9 коек на 1 тыс. случаев обращения – в Костромской, Магаданской областях, Еврейской автономной области, Республике Адыгея, Читинской области, Республике Северная Осетия – Алания, Сахалинской области, Ставропольском крае, Кировской, Амурской областях. Более 10 коек на 1 тыс. случаев обращения имеют Республика Тыва, Чукотский автономный округ, Кабардино-Балкарская и Карачаево- Черкесская Республики.

Содержащиеся в докладе Минздравсоцразвития России “О ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2007 г.” сведения о консолидированных расходах бюджетов субъектов Российской Федерации и муниципальных образований на оказание стационар- ной медицинской помощи в разрезе субъектов Российской Федерации (стоимость одного койко-дня) позволили рассчитать средние расходы на финансовое обеспечение содержания одной койки круглосуточного стационара в среднем по стране, а также по каждому федеральному округу и субъекту Российской Федерации.

Для более корректной оценки расходов на финансовое обеспечение содержания одной койки круглосуточного стационара полученные данные были пересчитаны с учетом региональных индексов (северные, дальневосточные) удорожания товаров и услуг. В Центральном ФО показатель приведенных расходов на содержание одной койки круглосуточного стационара в сравнении с приведенным среднероссийским показателем (без учета данных по федеральному уровню организации оказания стационарной медицинской помощи) в 2007 г. составил +34,2%, в Уральском – +10,5%, в Северо-Западном – +6,4%, а вот в Южном – минус 13,5%, в Дальневосточном и Приволжском – соответственно минус 19,3 и минус 19,4%, в Сибирском – минус 23,0%.

С учетом региональных индексов наименьший уровень расходов средств из государственных источников на финансовое обеспечение одной фактически существующей койки круглосуточного стационара – в Кировской области (127,7 тыс. руб. в год на одну койку), наибольший – в Москве (627,0 тыс. руб.) и Ханты-Мансийском автономном округе (442,2 тыс. руб.). В большинстве других субъектов Российской Федерации по рассматриваемому показателю расходы составляют от 128 тыс. до 238 тыс. руб. (71 субъект Российской Федерации из 85).

Так, от 128 тыс. до 183 тыс. руб. на одну койку расходуется в таких субъектах РФ, как Республика Хакасия, Республика Калмыкия, Еврейская автономная область, Республика Дагестан, Костромская область, Красноярский край, Пензенская, Читинская, Иркутская области, Усть- Ордынский Бурятский автономный округ, Амурская область, Республика Тыва, Смоленская область, Агинский Бурятский автономный округ, Рязанская область, Карачаево-Черкесская Республика, Республика Северная Осетия – Алания, Тамбовская область, Приморский край, Орловская, Томская области, Алтайский край, Оренбургская область, Кабардино-Балкарская Республика, Новосибирская область, Республика Марий Эл, Курганская, Саратовская, Архангельская, Воронежская области, Республика Адыгея, Курская, Брянская области, Республика Коми, Волгоградская, Ивановская, Тверская области.

От 184 тыс. до 238 тыс. руб. на одну койку расходуют в следующих субъектах РФ: Пермский край, Нижегородская, Челябинская области, Камчатский край, Республика Мордовия, Тульская, Новгородская области, Республика Бурятия, Ростовская область, Республика Алтай, Республика Саха (Якутия), Ярославская, Калужская области, Удмуртская Республика, Республика Башкортостан, Псковская область, Республика Татарстан, Тюменская, Магаданская области, Ставропольский край, Чувашская Республика, Астраханская, Кемеровская, Сахалинская, Самарская, Вологодская области, Хабаровский край, Калининградская область, Чеченская Республика, Белгородская, Липецкая, Ульяновская области.

От 239 тыс. до 294 тыс. руб. на одну койку выделяют Краснодарский край, Республика Ингушетия, Ленинградская область, Ненецкий автономный округ, Омская область, Ямало-Ненецкий автономный округ, Чукотский автономный округ; от 295 тыс. до 350 тыс. руб. на одну койку – Мурманская, Свердловская, Московская области, г. Санкт- Петербург.

Низкие темпы структурных преобразований в системе здравоохранения страны обусловливаются в значительной степени несовершенством системы управления. Это, прежде всего, ее фрагментация, ослабление функций стратегического и текущего планирования, недостаточное развитие механизмов координации различных субъектов управления, контроля результатов их работы. Укрепляющееся господство муниципальной модели здравоохранения приводит к существенным различиям между территориями по объему оказания стационар- ной медицинской помощи, показателям развития здравоохранения в целом.

Муниципализация здравоохранения заметно снизила возможности построения рациональной системы предоставления населению стационарной медицинской помощи. В первую очередь это относится к таким направлениям совершенствования организации медицинской помощи, как перераспределение части объемов из стационарного сектора в амбулаторный, реструктуризация коечного фонда, нормирование структуры, объемов медицинской помощи, расходов на ее оказание.

Основная функция нормативов, распределенных по уровням оказания медицинской помощи, состоит в их ресурсосберегающей роли. Именно такой подход позволяет не только рационально распределить коечный фонд по иерархическим уровням организаций медицинской помощи, но и сбалансировать необходимые финансовые поступления в учреждения разного уровня.

При этом фактические показатели расходов и потребления медицинской помощи не должны превышать норматива объемов стационарной помощи, установленного Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Превышение норматива может быть объяснено только существенно более высоким, чем в среднем по России, уровнем заболеваемости населения.Показатели стационарной медицинской помощи, оказанной населению Российской Федерации в 2007 г., с учетом профиля коек

Источник: Журнал "Здравоозранение", №9-2009 http://zdrav.ru/library/publications/detail.php?ID=18208
Автор: Перхов В. И.