Альтернативные методы оценки распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и оценки потребности в медицинских технологиях

Формирование государственной политики в области профилактики и лечения сердечно сосудистых заболеваний – одна из приоритетных задач здравоохранения, неразрывно связанная с практической реализацией основных положений национально го проекта “Здоровье” и программы демографического развития России. Эффективное выполнение этих важнейших направлений деятельности российского здравоохранения невозможно без изучения распространенности заболеваний и оценки потребности в медицинской помощи.

В разных странах существуют различные подходы к оценке распространенности болезней, заболеваемости и потребности населения в медицинской помощи. Часто именно различия в сборе статистической информации становятся препятствием для сравнения перечисленных показателей. В отечественной практике при оценке распространенности болезней используют такой показатель, как общая заболеваемость (совокупность всех случаев заболеваний, как впервые выявленных, так и диагностированных в предыдущие годы, по поводу которых больные обратились за медицинской помощью в данном году). На практике показатель заболеваемости отражает не общую и первичную заболеваемость, а обращаемость населения в государственные медицинские учреждения, где все случаи заболеваний подлежат регистрации и по следующему количественному учету (обращения в частные медицинские учреждения государственной статистикой не учитываются).

Распространенность болезней (рrevalence) – это отношение числа лиц, у которых наблюдается изучаемое состояние (с четко определенными критериями учета именно данных случаев), ко всем обследованным на выявление данного состояния за определенный промежуток времени. В этом случае показатель распространенности относится именно к дан ной выборке. Распространенность симптома, состояния может быть определена в госпитальной выборке пациентов. Если мы хотим оценить распространенность конкретного заболевания в популяции, необходимо провести клинико эпидемиологическое исследование в репрезентативной выборке населения региона, города, поселка.

Методики оценки потребности в медицинской помощи постоянно совершенствуются. В настоящее время сформировалось несколько подходов к определению потребности в различных видах медицинской помощи:

определение спроса и предложения (на основе рыночных отношений);
создание регистров больных, нуждающихся в наиболее дорого стоящих методах лечения;
расчет показателя NNT (Number Needed to Treat) – числа больных, которых необходимо лечить определенным методом для того, чтобы избежать одного нежелательного исхода;
выводы клинико эпидемиологических исследований;
методы математического прогнозирования.
Каждый из методов имеет преимущества и недостатки, существенные проблемы в использовании. В большинстве случаев до сих пор диагноз можно установить лишь с определенной степенью вероятности; нельзя точно установить, кого необходимо лечить обязательно, а у кого имеются лишь относительные показания к хирургическому вмешательству, медикаментозному лечению или профилактике.

Оценить распространенность отдельных нозологических групп болезней системы кровообращения (БСК) планируется в исследовании “Сердце России – XXI век”. В пилотном исследовании СТЕРХ (“Структура болезней системы кровообращения и потребность в отдельных видах специализированной лечебно диагностической помощи среди взрослых пациентов, обратившихся за медицинской помощью в государственные медицинские учреждения”) нами изучена потребность в отдельных видах медицинской помощи. Эта оценка дана с позиции лиц, обеспечивающих лечебно диагностический процесс при сердечно сосудистых заболеваниях на уровне первичного звена (поликлиники, неспециализированные стационары), что является одновременно и сильной, и слабой стороной оценки потребности в медицинской помощи. Сильной – потому что оценивается реальная клиническая практика, слабой – потому что большое значение имеют знания конкретного врача, его опыт, возможность или невозможность провести полноценное обследование пациента и даже особенности его характера. Чтобы уменьшить субъективизм в опреде лении симптомов и диагноза болезни, в исследовании использованы принципы эпидемиологических исследований.

Краткая характеристика исследования. В соответствии с Прото колом исследования были отпечатаны и разосланы 10 тыс. индивидуальных регистрационных карт (ИРК). Подробно с Протоколом исследования можно ознакомиться на сайтах www.healthinstitute.ru и www.cardiosite.ru.

В исследовании приняли участие пять регионов РФ: Москва, Мос ковская область, Пермь, Республика Мордовия и Краснодарский край. Все пациенты согласно протоколу исследования имели либо докумен тированные случаи сердечно сосудистых заболеваний (ССЗ), либо клинические симптомы ССЗ, требующие верификации диагноза. В ис следование были включены взрослые пациенты (старше 18 лет) с доку ментированными или вероятными БСК, обратившиеся за медицинской помощью к терапевтам и/или кардиологам.

В ходе исследования каждый исследуемый осмотрен врачом; из мерены артериальное давление (АД), окружность талии; определена масса тела; собраны анамнестические данные, позволяющие опреде лить или предположить наличие отдельных форм БСК, их тяжесть, клиническую форму, характеристику проводимой терапии. Результаты обследования пациентов практикующими врачами, данные инструмен тальных исследований фиксировались в специализированных индиви дуальных регистрационных картах (ИРК), которые направлялись в НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Все данные централизованно обработаны (сканиро вание ИРК выполнено ООО “Компайл групп”, статистическая обработ ка произведена с помощью программы SPSS).

Полученные результаты. Всего (на момент написания статьи) отсканировано и обработано 6312 ИРК. Половозрастной состав пациентов представлен в табл. 1. Среди женщин достоверно больше лиц пенсионного возраста (старше 55 лет), чем среди мужчин (старше 60 лет) (х2 =153, р < 0,001).

Таблица 1

Половозрастной состав изучаемой выборки пациентов

Возраст
 Женщины (абс. число / %)
 Мужчины (абс. число / %)
 Всего (абс. число / %)
 
Допенсионный
 811 / 12,8
 1850 / 29,3
 2661 / 42,2
 
Пенсионный
 2213 / 35,1
 1438 / 22,8
 3651 / 57,8
 
Всего
 3024 / 47,9
 3288 / 52,1
 6312 / 100,0
 

У большинства обратившихся в государственные медицинские учреждения за медицинской помощью основной источник дохода – социальные пособия (табл. 2). Высокий удельный вес таких пациентов (69,3%) свидетельствует о том, что бюджетные источники финансирования и в дальнейшем будут играть самую существенную роль в оплате высокотехнологичной медицинской помощи. Лишь небольшая часть обратившихся работает на частных предприятиях, что может быть обусловлено обращением сотрудников таких предприятий в частные клиники, относительно небольшой долей населения, работающей в частном секторе экономики, и лучшими показателями здоровья.

Таблица 2

Основной источник дохода взрослых пациентов с БСК, обратившихся в государственные медицинские учреждения

Источник дохода
 Абс. число
 Доля пациентов, %
 
Заработная плата на госпредприятии
 1357
 21,5
 
Заработная плата на частном предприятии
 576
 9,1
 
Пенсия по старости
 2037
 32,3
 
Пенсия по инвалидности
 2136
 33,8
 
Пособие по безработице
 206
 3,3
 
Итого
 6312
 100,0
 

В момент обследования 55,9% больных находились на стационарном лечении, 44,1% обратились на амбулаторный прием. 10,8% пациентов обратились впервые в связи с жалобами на состояние сердечно сосудистой системы. У 55,4% пациентов причиной обращения было ухудшение хронической формы БСК; 19,2% обратились за выпиской рецепта (без ухудшения состояния), 14,6% – для прохождения диспансерного осмотра.

Структура выявленных нозологических групп БСК и их сочетаний представлена в табл. 3.

Таблица 3

Структура выявленных нозологических групп БСК и их сочетаний

Нозологическая группа
 Абс. число больных
 Доля больных, %
 
ИБС
 546
 8,7
 
ИБС + другие нозологические группы БСК (кроме АГ, ВПС, ППС)
 220
 3,5
 
ИБС + АГ
 2231
 35,3
 
АГ
 704
 11,2
 
АГ + ИБС + другие нозологические группы БСК
 1472
 23,3
 
АГ + другие нозологические группы БСК (кроме ИБС, ВПС, ППС)
 493
 7,8
 
Гипертрофическая кардиомиопатия
 5
 0,1
 
Дилатационная кардиомиопатия
 8
 0,1
 
Врожденный порок (в т. ч. в сочетании с другими фор мами БСК)
 196
 3,1
 
Приобретенный порок (в т. ч. в сочетании с другими формами БСК)
 365
 5,8
 
Другие формы БСК и/или варианты их сочетаний (кроме АГ, ИБС, ВПС, ППС)
 72
 1,1
 
Итого
 6312
 100,0
 

Примечание: ИБС – ишемическая болезнь сердца, АГ – артериальная гипер тензия, ВПС – врожденный порок сердца, ППС – приобретенный порок сердца.

Всего артериальная гипертензия (АГ) отмечена у 4900 больных (77,6%), а различные формы ИБС – у 4469 (70%) пациентов.

Протоколом было предусмотрено выявление отдельных групп со путствующих заболеваний. Сопутствующее болезням системы кровообращения заболевание имели 28,5% (1801) пациентов, на которых приходилось 2357 случаев болезни. Одно сопутствующее заболевание было зарегистрировано у 1508 (23,9%) пациентов, два – у 174 (2,8%), три и более сопутствующих заболеваний – у 119 (1,9%) пациентов. В среднем на одного пациента с БСК приходилось 0,37 сопутствующих заболеваний.

С точки зрения врачей, проводивших обследование пациентов и заполнение ИРК, в ЭКГ нуждались 99,9% пациентов. Проведение ЭКГ было необходимо для контроля за состоянием 5198 пациентов (82,4%), для верификации диагноза – 1017 (16,1%). По мнению врачей, 91 паци енту (1,4%) необходимо было выполнить ЭКГ по другим показаниям. Зарегистирована достаточно высокая потребность и в Холтеровском мониторировании – у 3355 пациентов (53,2%). Это исследование необходимо было выполнить для контроля за состоянием пациентов в 1607 случаях (25,5%), для верификации диагноза – в 1620 случаях (25,7%), по другим показаниям – 2%.

Необходимость в велоэргометрии была отмечена в 30,1% (1898) случаев: для контроля за состоянием 835 пациентов (13,4%), для верификации диагноза 931 пациента (15,0%). Стресс эхоКГ была показана пациентам (26,4%); для контроля за состоянием – 661 пациенту (10,5%), для верификации диагноза – 892 (14,1%).

Интересно, что потребность в коронарографии (41,4%) оказалась выше, чем потребность в таких неинвазивных методах диагностики ИБС, как велоэргометрия и стресс эхоКГ. Возможно, это обусловлено недостаточным знанием врачами критериев применения методов диагностики и отсутствием российских рекомендаций, четко регламентирующих показания и противопоказания к их назначению. В табл. 4 представлены данные о потребности пациентов изучаемой выборки в коронарографии (КГФ).

Таблица 4

Потребность в коронарографии пациентов с БСК

Показания к КГФ
 Мужчины (абс. число / %)
 Женщины (абс. число / %)
 
Контроль
 543 / 16,5
 308 / 10,2
 
Верификация диагноза
 883 / 26,9
 646 / 21,4
 
Другие
 127 / 3,9
 105 / 3,5
 
Всего
 1553 / 47,2
 1059 / 35,1
 

Полученные данные свидетельствуют о большей потребности в коронарографии среди мужчин, чем среди женщин (х2 = 40, р < 0,001). Среди нуждающихся в коронарографии 66,8% (1744) были лица пенсионного возраста.

Меньше всего пациентов – 1095 (17,3%) – нуждались в электрофизиологических исследованиях сердца (ЭФИ) (табл. 5).

Таблица 5

Потребность в ЭФИ

Показания к ЭФИ
 Мужчины (абс. число / %)
 Женщины (абс. число / %)
 
Контроль
 272 / 8,3
 207 / 6,8
 
Верификация диагноза
 270 / 8,2
 222 / 7,3
 
Другие
 68 / 2,1
 56 / 1,9
 
Всего
 610 / 18,6
 485 / 16,0
 

Среди нуждающихся в ЭФИ 61,5% (674) – лица пенсионного воз раста. Это подтверждает высокую потребность пациентов социально незащищенных групп населения в дорогостоящих методах исследования и требует соответствующих мер со стороны государства в обеспечении доступности современных методов диагностики.

Хирургическая коррекция порока в анамнезе отмечена у 142 (2,2%) больных. У одного из 142 пациентов операция была выполнена в 1967 г. 57,7% операций (82) выполнено за период 2004–2006 гг. Стентирование коронарных артерий выполнено 207 пациентам (3,3%); только двум больным стентирование выполнено до 2000 г.; 92,3% пациентов – за период 2004–2006 гг.

Коронарное шунтирование в анамнезе отмечено у 356 пациентов (5,6%). У одного пациента (0,3%) операция выполнена в 1987 г.; 79,2% больных оперировано в 2004–2006 гг. Хирургическое лечение аритмий в анамнезе зарегистрировано у 57 пациентов (0,9%); 49 пациентов (85%) оперированы в период 2004–2006 гг. Электрокардиостимуляторы (ЭКС) имплантированы 112 пациентам (1,8%), из них 77 (68,7%) имплантация ЭКС выполнена в период 2004–2006 гг.

Таким образом, в изучаемой выборке пациентов с БСК подавляю щее большинство операций (за исключением коррекции пороков серд ца) выполнено в 2004–2006 гг. Это косвенно может свидетельствовать о некотором увеличении доступности высокотехнологичной медицинской помощи, особенно таких инновационных для РФ видов, как хирургическое лечение аритмий и стентирование коронарных артерий.

Потребность в отдельных видах хирургического лечения сердечно сосудистых заболеваний на момент проведения исследования представ лена в табл. 6. Полученные результаты косвенно позволяют судить о достаточно грамотном подходе врачей к выбору методов хирургическо го лечения. Так, например, атриовентрикулярная блокада II–III степеней зарегистрирована у 232 пациентов (3,7%); примерно таков же процент потребности в ЭКС. Рефрактерная к медикаментозной терапии стенокардия отмечена у 655 пациентов (10,4%); аналогичному числу пациентов показаны в хирургические/эндоваскулярные методы лечения.

В то же время следует отметить, что врачи регистрировали потребность в методах лечения на основании клинических симптомов и имеющихся результатов диагностических тестов на момент заполнения ИРК. Потребность в методах исследования, на основании результатов которых принимается окончательное решение о целесообразности выполнения того или иного вмешательства, значительно выше (например, потребность в коронарографии зарегистрирована у 41% пациентов), поэтому полученные результаты свидетельствуют только о той части потребности в оперативном лечении, которая может быть выявлена на уровне первичного звена оказания медицинской помощи.

Таблица 6

Потребность в отдельных видах хирургического лечения среди больных ССЗ

Вид лечения
 Абс. число
 Доля от выборки больных БСК, %
 Из них число лиц, живущих на социальные пособия
 Доля лиц, живущих на социальные пособия, от числа нуждающихся в операции, %
 
АКШ
 698
 10,9
 449
 65,2
 
Стентирование или ангиопластика
 645
 10,2
 425
 65,9
 
Имплантация ЭКС
 205
 3,2
 133
 64,9
 
Хирургическая коррекция по рока сердца
 195
 3,1
 101
 51,8
 
Радиочастотная аблация
 188
 3,0
 86
 45,7
 
Операция на периферических артериях
 177
 2,8
 112
 63,3
 
Операция на венах
 187
 3,0
 109
 58,3
 

Анализируя полученные результаты, можно говорить о более высокой потребности в оперативном лечении среди пациентов пенсионного возраста. Нельзя исключить, что эти цифры для пациентов данной группы занижены в связи с существующим мнением о высоком риске кардиохирургического лечения пациентов этой группы и с недостаточным финансированием здравоохранения (вот почему на высокотехнологичные методы лечения направляют в первую очередь лиц работоспособного возраста).

* * *

На основании клинической практики оказания медицинской помощи на уровне первичного звена (терапевтов и кардиологов) в пяти регионах РФ, а также на основании существующих подходов к диагностике и оцен ке потребности в методах лечения можно сделать следующие выводы.

Основные причины обращения за медицинской помощью пациентов с БСК – обострение заболевания и необходимость выписать рецепт без ухудшения состояния (74,8%). Из тех пациентов, кто был включен в исследование, впервые обратившихся за медицинской помощью по поводу БСК было 10%.

Основной источник дохода для 69,3% пациентов – социальные пособия (пенсия, пособие по инвалидности, по безработице). Высокий удельный вес таких пациентов свидетельствует о том, что бюджетные источники финансирования и в дальнейшем будут играть самую существенную роль в оплате высокотехнологичной медицинской помощи.

Более чем у 70% пациентов имеется сочетание двух и более сердечно сосудистых заболеваний. Наиболее часто встречается АГ (77,6%) и ИБС (70%). Сочетание ИБС и АГ зарегистрировано у 35,3%; сочетание ИБС, АГ и любой другой нозологической формы из класса БСК – у 23,3% пациентов.

Сопутствующие заболевания, оказывающие значительное влияние на течение и прогноз БСК, выявлены у 28,5% пациентов. Наиболее часто сопутствуют БСК сахарный диабет (19,1%) и хронические обструк тивные болезни легких (10,4%).

С точки зрения врачей, проводивших обследование пациентов и заполнение индивидуальных регистрационных карт, в ЭКГ нуждались 99,9% пациентов, в Холтеровском мониторировании – 53,2%, в велоэргометрии – 30,1%, в стресс эхоКГ – 26,4%, в коронарографии – 41,4% пациентов.

Выявленные на уровне терапевтов и кардиологов первичного зве на данные о потребности в хирургическом лечении пациентов с БСК таковы: в АКШ нуждаются 10,9%, в стентировании или ангиопластике – 10,2%, в имплантации ЭКС – 3,2%, в хирургической коррекции порока сердца – 3,1%, в радиочастотной аблации – 3,0%, в операции на периферических артериях – 2,8%, в операции на венах – 3,0%.

Полученные в пилотном исследовании результаты о структуре БСК, о потребности в инструментальных исследованиях и хирургическом лечении нуждаются в уточнении. Для этого требуется провести более масштабное исследование. Нужна репрезентативная выборка пациентов из всех типов медицинских учреждений, оказывающих помощь больным с сердечно сосудистыми заболеваниями. Распространенность отдельных БСК в популяции и потребность в медицинской помощи могут быть изучены на основе репрезентативной выборки населения РФ.

Источник: Здравоохранение 2-2008 http://zdrav.ru/library/publications/detail.php?ID=8384
Автор: Л.А. Бокерия, академик РАМН, директор, И.Н. Ступаков, д-р мед. наук, проф., зам. директора, И.В. Самородская, д-р мед. наук, руководитель информационно-аналитического центра, Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, г. Москва, Е.В. Болотова, канд. мед. наук, доцент кафедры терапии Краснодарского государственного медицинского университета, Е.Н. Фуфаев, канд. мед. наук, главный врач городской поликлиники № 195, г. Москва