Высокая частота сердечных сокращений не должна рассматриваться как показание к назначению бета-адреноблокатора в качестве антигипертензивной терапии первой линии

Высокая частота сердечных сокращений (ЧСС) является доказанным фактором риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. В некоторых современных рекомендациях по лечению артериальной гипертензии (АГ) признается целесообразным первоначальное применение бета-адреноблокаторов (БАБ) у пациентов с повышенным симпатическим тонусом или тахикардией. Исследователи, проводившие испытание ASCOT-BPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–Blood Pressure Lowering Arm), выполнили вторичный анализ данных для оценки влияния исходной ЧСС на эффективность антигипертензивных режимов, основанных на БАБ атенололе и на антагонисте кальциевых каналов (АКК) амлодипине.  

Методы и ход исследования.
Исследование ASCOT-BPLA было проведено в Великобритании, Ирландии и странах Скандинавии и включило 19 257 пациентов с АГ. Подробный дизайн исследования был доложен ранее*. Для настоящего анализа использовались данные больных, не принимавших при скрининге пульс-урежающие препараты и не имевших фибрилляции предсердий. Первичной конечной точкой анализа была комбинация всех неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и процедур. Вторичными событиями считались комбинация нефатального инфаркта миокарда (ИМ) и смерти от коронарной болезни сердца (КБС) (первичная точка исследования) и частота всех инсультов.
Статистический анализ связи исходной ЧСС и режима антигипертензивной терапии выполнялся с помощью однофакторных и многофакторных моделей пропорциональных рисков Кокса. ЧСС вводилась как непрерывная и как дискретная переменная (с интервалами по 10 ударов в минуту от <60 до ≥90 ударов в минуту).

Результаты.
В настоящий анализ включены данные 12 759 пациентов, у которых зафиксировано 1966 неблагоприятных событий. Исходная ЧСС была выше у женщин, у активных курильщиков и у больных сахарным диабетом, но снижалась с возрастом. Терапия БАБ сопровождалась меньшей ЧСС на протяжении всего исследования. В конце наблюдения ЧСС снизилась на 12,0 ударов в минуту в группе атенолола и только на 1,3 ударов в минуту в группе амлодипина.
ЧСС при включении в исследование не оказалась независимым предиктором риска всех нежелательных событий и процедур, ИМ и смерти от КБС или инсульта. Напротив, рандомизация в группу амлодипина приводила к снижению риска первичной и вторичных конечных точек. В частности, в многофакторной модели с коррекцией на демографические характеристики и традиционные факторы сердечно-сосудистого риска терапия, основанная на АКК, привела к снижению риска всех событий и процедур на 20% (отношение риска [ОР] – 0,80; р<0,001), инсульта – на 25% (ОР – 0,75; р=0,003) и тренду к меньшему риску смертельных и не смертельных коронарных событий (ОР – 0,86; р=0,09). С другой стороны, ученые не нашли доказательств того, что у лиц с большей ЧСС эффективность терапии амлодипином снижалась в сравнении с терапией атенололом. Взаимодействие между группой рандомизации и исходной ЧСС не достигло статистической значимости ни в отношении всех сердечно-сосудистых событий и процедур (р=0,81 в однофакторной модели; р=0,91 в многофакторной модели), ни в частоте нефатального ИМ и смерти от КБС (р=0,98 и р=0,91 соответственно), ни в частоте инсульта (р=0,73 и р=0,51 соответственно). Альтернативный анализ с использованием 5 категорий ЧСС показал аналогичные результаты. Анализы чувствительности (с исключением пациентов с перенесенным инсультом, с поражением периферических артерий, с сердечно-сосудистой патологией или сахарным диабетом при включении) не выявил подгрупп участников, в которых терапия БАБ ослабила бы эффективность терапии АКК. Рандомизация на прием статина или плацебо также не повлияла на межгрупповые различия в отношении конечных  точек в зависимости от исходной ЧСС.          

Выводы.
Вторичный анализ исследования ASCOT-BPLA не обнаружил доказательств того, что у больных с неосложненной АГ и высокой ЧСС антигипертензивная терапия, основанная на БАБ атенололе, была более эффективной, чем терапия, основанная на АКК амлодипине. Тем самым, полагают исследователи, у пациентов АГ без установленной КБС или сердечной недостаточности высокая ЧСС не должна рассматриваться как показание к назначению БАБ в качестве антигипертензивной терапии первой линии.
В редакторском комментарии д-р Carl J.Lavie et al. отмечают, что доказательная база в поддержку БАБ как терапии АГ первой линии продолжает разрушаться, поскольку, во-первых, ЧСС покоя выглядит бесполезной характеристикой для выбора антигипертензивной терапии; во-вторых, БАБ оказался одинаково менее эффективным у больных с брадикардией и тахикардией**. Поэтому на вопрос: «Могут ли БАБ считаться жизнеспособными как препараты первоначального выбора для терапии АГ?» – ученые отвечают: «Если и живы, то едва дышат!»        

Poulter N.R., Dobson J.E., Sever P.S. et al. on behalf of the ASCOT Investigators. Baseline heart rate, antihypertensive treatment, and prevention of cardiovascular outcomes in ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial). J Am Coll Cardiol. September 22, 2009;54:1154–61.

Источники: medmir.com