В редких случаях диданозин может вызывать смертельно опасное состояние

Американское агентство по надзору за безопасностью лекарств Food and Drug Administration (FDA) 29 января 2010 г. объявило о том, что диданозин (didanosine, DDI, Videc) может вызывать такое тяжелое осложнение как нецирротическая портальная гипертензия (НЦПГ). Диданозин, нуклеозидный ингибитор обратной транстриптазы (НИОТ), является одним из самых старых антиретровирусных препаратов. Он был разрешен к применению в США в 1991 г. и был вторым препаратом, одобренным FDA для лечения ВИЧ инфекции. Предупреждение о риске развития НЦПГ при приеме диданозина внесено в листок - вкладыш, наряду с предшествующими предупреждениями о рисках развития молочного ацидоза и гепатомегалии со стеатозом. Решение о внесении такого предупреждения было принято на основании сообщений, полученных FDA через Систему Учета Неблагоприятных Событий, а также на основании результатов швейцарского случай-контроль исследования, обзор которого помещен ниже. В FDA получили 42 сообщения о развитии НЦПГ у ВИЧ инфицированных больных, принимающих диданозин. Четверо больных умерли. Смерть в 2 случаях наступила по причине кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, в 1 одном случае - по причине печеночной недостаточности и в 1 случае - при причине многоорганной недостаточности, сепсиса, молочного ацидоза и кровоизлияния в мозг. Выздоровление от НЦПГ наступило только у 3 больных, которым была проведена трансплантация печени. Все больные с НЦПГ принимали диданозин длительно (от нескольких месяцев до нескольких лет), их возраст на момент постановки диагноза был от 10 до 66 лет. 26 больных были мужского пола, 14 - женского и для 2 больных пол неизвестен. FDA рекомендует врачам обсуждать с больными возможность развития НЦПГ при приеме диданозина. При этом FDA отмечает, что у некоторых больных польза от приема диданозина перевешивает риски развития побочных явлений, включая НЦПГ. FDA предлагает врачам тщательно мониторировать принимающих диданозин больных на предмет портальной гипертензии и варикозного расширения вен пищевода. Эзофагогастродуоденоскопия должна выполнятся у всех пациентов с подозрением на наличие портальной гипертензии. Собранные в США данные подтверждает анализ случаев НЦПГ, имевших место в Swiss HIV Cohort Study (SHCS), большом когортном исследовании, начатом в Швейцарии в 1988 г. и продолжающемся до настоящего времени.

Методы и ход исследования.
В гнездовое случай-контроль исследование были включены 15 больных с идиопатической НЦПГ и 75 больных без НЦПГ ( 5 контролей на 1 случай), соответствующих первым по длительности ВИЧ инфекции и отсутствию вирусного гепатита. Целью исследования было опредение факторов риска НЦПГ.

Результаты.
15 случаев НЦПГ имели место в 2000 - 2007 гг. Первыми симптомами проблем с печенью были: повышение уровня ферментов печени, рвота с примесью крови, асцит. Данные симптомы повлекли за собой обследование и во всех 15 случаях диагноз НЦПГ был подтвержден эндоскопически. Большинство больных были мужского пола (13 или 87%), большинство заразились ВИЧ путем гетеросексуальных контактов. Средний возраст на момент постановки диагноза НЦПГ - 52 года (межквартильный интервал [МКИ] 47-59 лет). Все 15 больных получали АРТ, но на момент постановки диагноза НЦПГ 4 из них прервали терапию по причине подозрения на патологию печени. У 9 больных (60%) вирусная нагрузка была неопределимой, а еще у 2 - низкой (< 100 копий/мл). Среднее время от диагноза ВИЧ инфекции до диагноза НЦПГ составило 14,6 лет (МКИ 10,8-18,2). У всех 15 больных были найдены варикозно расширенные вены пищевода, а у 7 отмечались повторные эпизоды пищеводных кровотечений. У 13 больных не было увеличения селезенки, а у 2 больных размеры селезенки не были задокументированы. Асцит был отмечен у 8 больных и печеночная энцефалопатия - у 2. При этом повышение уровней щелочной фосфатазы и ферментов печени, а также понижение числа тромбоцитов были умеренными у всех 15 больных. Всем им была проведена одна и более биопсия печени и ни у одного не было найдено цирроза.

Лечение было симптоматическим. Шунтирование было проведено у одного больного, ни одному не проводили пересадку печени. После постановки диагноза НЦПГ больных наблюдали в среднем 12 лет (МКИ 9-18). За это время умерли 4 человека; 2 - от кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и 2 - от печеночной недостаточности.

При сравнении изучаемых больных с группой контроля исследователи определили, что больные с НЦПГ были старше, имели более низкое среднее число СD4 клеток на момент постановки диагноза ВИЧ инфекции (155 против 522 кл/мкл), более низкий средний надир CD4 клеток (103 против 164 кл/мкл) и худшие лабораторные показатели функции печени после начала АРТ.

Однофакторный анализ связи НЦПГ и АРТ, показал, что больные НЦПГ чаще, чем участники группы контроля, начинали АРТ с моно или двойной терапии, а также были на АРТ дольше (отношение рисков [ОР] 1,31). Повышение риска развития НЦПГ было связано также с приемом ритонавира в терапевтической дозе (ОР 1,4), нелфинавира (ОР 1,4), любых НИОТ (ОР 1,3) и диданозина (ОР 3,4, 95% ДИ 1,5 - 8,1). Группы не различались по частоте и длительности приема ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и других ингибиторов протеазы. В многофакторном анализе только прием диданозина остался независимым предиктором развития НЦПГ, а связь НЦПГ и остальных препаратов потеряла статистическую значимость.

Выводы.
Авторы исследования пишут, что они нашли сильную корреляцию между длительным приемом диданозина и риском развития НЦПГ. Так как НЦПГ является тяжелым осложнением, а ее проявления могут значительно увеличить летальность, врачи должны проявлять высокую настороженность в отношении любых печеночных симптомов у принимающих диданозин больных и тщательно обследовать их при малейшем подозрении на дисфункцию печени и портальную гипертензию. Помимо симтоматического лечения у больных с НЦПГ или подозрением на НЦПГ следует отменять диданозин.

Kovari H et al. Association of noncirrhotic portal hypertension in HIV-infected persons and antiretroviral therapy with didanosine: a nested case-control study. Clin Infect Dis 49: 626-35, 2009.

Источник: med2.ru