Шанс на жизнь: новые антибиотики увеличивают выживаемость при тяжелых инфекциях

Внутрибольничные инфекции, ежегодно уносящие сотни тысяч жизней, остаются одной из самых серьёзных проблем стационарной медицинской помощи во всем мире. В России, согласно данным Роспотребнадзора, ежегодно фиксируются около 25-30 тысяч случаев инфекционных заболеваний, связанных с оказанием медицинской помощи (0,8 на 100 госпитализаций), однако, по результатам научных исследований отечественных ученых, нозокомиальные инфекции могут поражать до 5-10% пациентов, находящихся в стационарах страны, и превышать 2 миллиона случаев в год^[1].

Особую угрозу несет в себе антимикробная резистентность возбудителей внутрибольничных инфекций. Основным инструментом борьбы с инфекционными осложнениями служат антимикробные препараты, однако, по данным ВОЗ, резистентность бактерий к некоторым антибиотикам уже достигла 82%^[2].

Принимая во внимание обозначенные проблемы, участники III Московского городского съезда анестезиологов и реаниматологов обсудили современные подходы к лечению нозокомиальных инфекций, в том числе вызванных резистентными возбудителями.

Инфекции нижних дыхательных путей являются основными и наиболее значимыми внутрибольничными инфекциями в отделениях интенсивной терапии^[3], отметил руководитель Клиники инфекционных заболеваний Университета Удине (Италия) Маттео Бассетти: «Развитие внутрибольничной или госпитальной пневмонии ассоциировано со значимым увеличением летальности. Но из всех видов пневмоний наиболее опасной является вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП), напрямую связанная с искусственной вентиляцией легких — треть всех случаев гибели от внутрибольничных респираторных инфекций вызваны именно этим заболеванием^[4]».

Как известно, главными возбудителями вентилятор-ассоциированной пневмонии являются энтеробактерии (Enterobacteriaceae), синегнойная палочка (Pseudomonas Aeruginosa) и ацинетобактерии^[5],7.

Главная опасность внутрибольничных инфекций, вызванных этими возбудителями, отметил Бассетти, — резистентность к большинству классов антибиотиков, что приводит к значимому снижению эффективности проводимой терапии. Начинать лечение при ВАП следует немедленно после ее диагностики — каждый час задержки адекватной антибактериальной терапии увеличивает вероятность смерти на 12%[6], однако в условиях растущей резистентности прежние схемы лечения перестают работать, что требует пересмотра подходов к терапии^[7].

Наиболее значимым в этой связи является рост резистентности возбудителей внутрибольничных инфекций к карбапенемам, которые до недавнего времени являлись основой схем антибактериальной терапии нозокомиальных инфекций, и, в частности, вентилятор-ассоциированной пневмонии. Именно поэтому карбапенеморезистентные энтеробактерии, ацинетобактерии и синегнойная палочка отнесены ВОЗ к критическому уровню приоритетности в части разработки новых антибактериальных препаратов.

Одним из новых препаратов, разработанных с целью преодоления резистентности Enterobacteriaceae и P.aeruginosa, в том числе резистентности к карбапенемам, является новый комбинированный препарат цефтазидим-авибактам («Завицефта»), зарегистрированный для лечения взрослых пациентов с осложненными интраабдоминальными инфекциями, инфекциями мочевыводящих путей, госпитальной пневмонией, включая ВАП, а также инфекциями, вызванными аэробными грамотрицательными микроорганизмами у пациентов с ограниченным выбором антибактериальной терапии. «Каждый раз, когда врач подозревает инфекцию, вызванную резистентными штаммами Enterobacteriaceae и P.aeruginosa, следует сразу рассмотреть назначение препарата цефтазидим-авибактам», — отметил Бассетти. Ряд исследований продемонстрировали преимущества препарата цефтазидим-авибактам перед стандартными схемами антибактериальной терапии с использованием карбапенемов и полимиксинов при лечении грамотрицательных инфекций, вызванных карбапенеморезистентыми возбудителями¹. «Препарат имеет благоприятные фармакокинетические свойства, хорошо распространяется в тканях, легко выводится, имеет хороший профиль безопасности, ингибирует широкий спектр ферментов и весьма активен в отношении карбапенеморезистетных энтеробактерий и синегнойной палочки с множественной лекарственной устойчивостью. Так что у нас появилась новая эффективная опция для эмпирической и целенаправленной терапии тяжелых внутрибольничных инфекций», — заявил Маттео Бассетти.

При лечении тяжелых инфекций, требующих проведения комбинированной терапии, например, при сепсисе, препарат цефтазидим-авибактам становится базовым препаратом схем антибактериальной терапии, а при наличии факторов риска инфицирования карбапенеморезистентными возбудителями (предшествующая колонизация, высокая частота таких возбудителей по данным локального мониторинга, иммуносупрессия и др.) назначить его нужно как можно раньше с последующей деэскалацией (перевод на другой антибиотик более узкого спектра действия), после получения результатов микробиологического исследования.^[8].

«Искусственная вентиляция легких, – добавил главный реаниматолог Москвы Денис Николаевич Проценко, – значительно повышает риск госпитальной пневмонии, которая характеризуется высокой летальностью. Это потребовало пересмотра подходов и к диагностике вентилятор-ассоциированной пневмонии с введением нового понятия «вентилятор-ассоциированный трахеобронхит». Нередко под этот диагноз попадает вентилятор-ассоциированная пневмония в рентген-негативной фазе, поэтому требуется немедленное назначение адекватной антибактериальной терапии^[9]».

Борьба с золотистым стафилококком на фоне пневмококковой инфекции, получившей широкое распространение в период гриппа зимой прошлого года, явилась серьезным вызовом специалистам интенсивной терапии. Рост резистентности пневмококков к пенициллинам и макролидам снижает эффективность стандартных схем терапии^[10], однако на помощь пришли новые антибактериальные препараты, такие как цефтаролин («Зинфоро»)^[11], который включен в национальные клинические рекомендации по лечению тяжелой внебольничной пневмонии и обладает высокой антипневмококковой и антистафилокковой активностью.

«К сожалению, проблема внутригоспитальных осложнений не ограничивается бактериальными патогенами, – отметил Маттео Бассетти. – Одной из наиболее частых причин возникновения осложнений в стационарах интенсивной терапии является грибковая инфекция, прежде всего инвазивный кандидоз. Сравнение данных конца 90-х годов и данных 2014 года показывает, что уровень осложнений, вызванных кандидозом за это время, увеличился более, чем в два раза, поднявшись от 10% до 22%^[12]. В настоящее время кандидоз уверенно лидирует среди причин госпитальных инфекций в отделениях интенсивной терапии, причем, особую тревогу вызывает интраабдоминальный кандидоз, как правило, возникающий после операций на кишечнике, который в 30-40% случаев приводит к перитониту, а в 27% случаев заканчивается смертью пациента^[13]».

Чтобы снизить летальность от септического шока до приемлемого уровня, необходимо начинать лечение в течение первых часов — уже через сутки уровень смертности таких пациентов повышается в разы, достигая 65%^[14]. К сожалению, проблема грибковой инфекции усугубляется снижением чувствительности кандид к одному из самых распространённых противогрибковых средств. Основным методом борьбы с кандидозом долгое время считалось профилактическое назначение противогрибковых препаратов, однако в настоящее время доказано, что для этого лучше использовать новые препараты^[15]. Эмпирическая терапия, то есть назначение лечения при подозрении на инвазивный кандидоз, а также так называемая упреждающая терапия, являются в настоящее время наиболее оправданными видами лечения инвазивного кандидоза^[16],[17].

«В настоящее время используются три препарата, относящихся к группе эхинокандинов^[18]. Все они обладают ярко выраженным фунгицидным действием, позволяют снизить смертность и действуют на большинство возбудителей инвазивного кандидоза. Один их препаратов этой группы – анидулафунгин («Эраксис»), в отличие от других не имеет известных лекарственных взаимодействий и не метаболизируется в организме человека, что важно для тяжёлых пациентов, получающих много препаратов одновременно. Кроме того, при его назначении не требуется коррекция дозировок ни его самого, ни других лекарственных средств^[19]. Это особенно важно для пациентов с хроническими патологиями, например, почечной и печёночной недостаточностью», – уточнил Бассетти.

Кроме того, этот препарат в сравнении с остальными лекарствами из группы эхинокандинов имеет наибольший период полувыведения – 24 часа, что обеспечивает стабильность фунгицидных концентраций в организме. И хотя для лечения инвазивного кандидоза подходят все три препарата из этой группы, только анидулафунгин одобрен для пациентов с пониженным уровнем нейтрофилов в крови - нейтропенией^[20].

«Современные подходы к комплексному лечению инвазивного кандидоза у пациентов без глубокой нейтропении включают также схему де-эскалации, – отметил проф. Бассетти. – Терапия начинается препаратом класса эхинокандинов (например анидулафунгином), однако через несколько дней, после стабилизации пациента, можно перейти на лечение препаратами других групп, прежде всего – азолов^[21]».

PP-ZVA-RUS-0038