Показания к ресинхронизирующей терапии расширяются. Данные испытания MADIT-CRT.

Внедрение в практику имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) улучшило выживаемость больных с низкой фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). С другой стороны, увеличение продолжительности жизни этих тяжелых пациентов сопровождается риском развития клинически выраженной сердечной недостаточности (СН). Поскольку сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) снижает смертность больных СН III–IV классов по NYHA при ФВ ≤ 35% и длительности QRS ≥ 120 мс*, комбинация ИКД и СРТ теоретически обоснована, но на практике мало изучена**.

В испытании MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy) проводилось сравнение эффективности комбинации ИКД+СРТ с одним ИКД у пациентов с легкой СН (I–II классов по NYHA) при ФВ ЛЖ ≤30% и длительности QRS ≥ 130 мс.    

Методы и ход исследования.
С 22 декабря 2004 г. по 23 апреля 2008 г. в 110 центрах США, Канады и Европы было включено 1820 участников исследования. Критерии включения: возраст 21 год и старше; ишемическая кардиомиопатия с СН I–II классов по NYHA или кардиомиопатия не ишемической природы с СН II класса по NYHA; синусовый ритм; ФВ ЛЖ ≤30%;  внутрижелудочковое проведение ≥ 130 мс. Основными критериями исключения были: имплантированные пейсмейкер, ИКД или устройство для ресинхронизации; симптомы СН III–IV классов; перенесенные в течение предшествующих 3 месяцев коронарное шунтирование, коронарная ангиопластика или инфаркт миокарда; фибрилляция предсердий в течение 1 месяца до включения.

Пациенты, получавшие оптимальную консервативную терапию, рандомизировались в соотношении 3:2 на имплантацию ИКД+СРТ или только ИКД. В исследовании использовались устройства фирмы Boston Scientific. В группе ИКД+СРТ был запрограммирован режим кардиостимуляции DDD без гистерезиса, включающийся при частоте сердечных сокращений (ЧСС) 40 ударов в минуту. В группе ИКД для однокамерных устройств был выбран режим стимуляции VVI, для двухкамерных – DDI также с ЧСС «по требованию» 40 ударов в минуту и без гистерезиса.      

Первичной конечной точкой исследования была смертность от любой причины или нефатальные события, связанные с СН. Эти события должны были иметь симптомы и признаки застойной СН, потребовавшей внутривенной «разгрузочной» терапии при амбулаторном лечении, либо внутривенной или пероральной «разгрузочной» терапии в стационаре. Они диагностировались лечащими врачами, информированными о виде имплантированных устройств, но утверждались независимым комитетом, не осведомленным относительно группы рандомизации пациента.

Результаты.
Из 1089 пациентов группы ИКД+СРТ устройства не были установлены 11 больным (1,0%). В группе ИКД таких пациентов было 19 (2,6%). Отмечены также случаи «перекреста» между группами: в группе ИКД+СРТ  82 больных (7,5%) из-за технических трудностей получили только ИКД; за время исследования в группе ИКД 91 пациент (12,4%) также получил ресинхронизирующий кардиостимулятор, в т.ч. 61 больной – после достижения первичной конечной точки.   

За время наблюдения (в среднем – 2,4 года) первичная конечная точка значительно реже возникла в группе ИКД+СРТ: 17,2% против 25,3% в группе ИКД (отношение рисков [ОР] – 0,66; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,52–0,84; р=0,001). При этом кривые выживаемости без событий начали разделяться через 2 месяца и продолжали расходиться до окончания 4-летнего наблюдения (р<0,001). Успех комбинированного вмешательства произошел, прежде всего, за счет снижения частоты развития застойной СН: 13,9% против 22,8% в группе ИКД (ОР– 0,59; 95% ДИ 0,47–0,74; р<0,001). Смертность от любой причины между группами не различалась: 6,8% против 7,3% соответственно (ОР – 1,00; р=0,99). 

Анализ подгрупп показал, что снижение риска первичной конечной точки было примерно одинаковым у пациентов с ишемической и не ишемической кардиомиопатиями: ОР – 0,67 (р=0,003) и ОР – 0,62 (р=0,01) соответственно, также за счет снижения развития застойной СН на 42% и 41% соответственно. Большая эффективность ИКД+СРТ отмечена у женщин (ОР – 0,37; 95% ДИ 0,22–0,61), чем у мужчин (ОР – 0,76; 95% ДИ 0,59–0,97; для взаимодействия р=0,01) и у больных с QRS ≥ 150 мс (ОР – 0,48; 95% ДИ 0,37–0,64), чем при QRS < 150 мс (ОР – 1,06; 95% ДИ 0,74–1,52; для взаимодействия р=0,001).

У 746 пациентов группы ИКД+СРТ и у 620 больных группы ИКД через 1 год было выполнено повторное эхокардиографическое исследование. У пациентов с имплантацией обоих устройств отмечено значительное большее снижение конечных систолического и диастолического объемов ЛЖ, чем в группе только ИКД (на 57 и 52 мл против 18 и 15 мл соответственно; оба р<0,001), а также большее увеличение ФВ ЛЖ (на 11% против 3% в группе ИКД; р<0,001).    

Выводы.
Комбинация ИКД и СРТ у относительно бессимптомных пациентов ишемической и не ишемической кардиомиопатией (I–II класс по NYHA) с низкой ФВ ЛЖ (≤30%) и широким QRS (≥ 130 мс) приводит к 41% редукции риска развития застойной СН, значительному улучшению систолической функции ЛЖ, но без снижения риска смерти в сравнении с применением одного ИКД.

Moss A.J., Hall W.J., Cannom D.S. et al. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events. N Engl J Med. October 1, 2009;361(14):1329-38.

Источник: medmir.com