Об оптимальной интенсивности антикоагулянтной терапии для профилактики артериальных тромбозов и эмболий у пациентов с протезированными клапанами сердца (ПКС), фибрилляцией предсердий (ФП) и ишемической болезнью сердца

Антагонисты витамина К – наиболее хорошо изученные и широко применяемые препараты для профилактики артериальных тромбозов и эмболий у пациентов с протезированными клапанами сердца (ПКС), фибрилляцией предсердий (ФП) и ишемической болезнью сердца. Тем не менее, оптимальная интенсивность антикоагулянтной терапии (АТ) непрямыми антикоагулянтами, т.е. наилучший баланс эффективности и безопасности, в различных подгруппах больных окончательно не определена. Д-р Marieke Torn et al. (медицинский центр университета г. Лейдена, Нидерланды) провели проспективное когортное исследование среди всех амбулаторных пациентов антикоагулянтной клиники г. Лейдена с ПКС, ФП или перенесенным инфарктом миокарда (ИМ). Основной целью исследования была оценка оптимальной интенсивности АТ на основании анализа частоты больших кровотечений и тромбоэмболических событий в зависимости от уровня международного нормализованного отношения (МНО). 

Методы и ход исследования.
Когорту исследования составили 4202 пациента, обратившихся в клинику с 1994 по 1998 гг. Согласно национальным рекомендациям целевыми значениями МНО были 3,6–4,8 для больных с механическими ПКС и 3,0–4,5 для пациентов с ФП и перенесенным ИМ. После ряда публикаций в 1996 г. целевые значения МНО были снижены до 3,0–4,0 (у лиц с ПКС и ИМ) и до 2,5–3,5 (у лиц с ФП). Во время регулярных визитов фиксировалась и заносилась в электронную базу данных медицинская информация, определялось МНО.

Интересующими событиями исследования служили большие кровотечения и большие тромбоэмболии за весь период наблюдения (в среднем – 3 года). Первые определялись как внутричерепное, спинальное или внечерепное кровотечение. Внутричерепная или спинальная геморрагия должна была подтверждаться данными компьютерной томографии (КТ), во время оперативного вмешательства или при вскрытии. Внечерепные кровотечения определялись как геморрагии, приведшие к смертельному исходу или госпитализации для наблюдения или лечения. Большие тромбоэмболии включали ишемический инсульт (подтвержденный КТ или аутопсией), ИМ (по классическим критериям ВОЗ) и эмболию периферической артерии (подтвержденной дуплексным сканированием, ангиографией, во время операции  или аутопсии).
Оптимальной интенсивностью АТ считался уровень МНО, при котором отмечалась наименьшая частота нежелательных явлений (НЯ) – кровотечений и тромбоэмболий. 

Результаты.
Из 4202 пациентов с назначенной АТ 12% имели ПКС, 50% – ФП и 38% – перенесенный ИМ. Перед включением в исследование большинство участников (67%) уже принимали кумарин. За время наблюдения госпитализировано 1774 пациентов (всего 3226 госпитализаций). 1542 (13%) больных умерли.

Всего выполнено 122 946 измерений МНО. Средний интервал между двумя измерениями составил 3 недели. Целевые значения МНО наблюдались у 63% пациентов, ниже целевых – у 19%, выше целевых – у 18%.

У больных с ПКС частота всех НЯ составила 4,3 на 100 пациенто-лет. У 38 пациентов развились большие кровотечения (3,4 на 100 пациенто-лет), из них 4 – смертельные геморрагии (0,3 на 100 пациенто-лет) – все внутричерепные кровоизлияния. Большие тромбоэмболии зарегистрированы у 9 больных (0,8 на 100 пациенто-лет), из которых 2 ИМ привели к смерти (0,2 на 100 пациенто-лет). Наименьшая частота НЯ отмечена при уровне МНО от 2,5 до 2,9: 2,0 на 100 пациенто-лет. При более высоком МНО (≤4,5) частота НЯ лишь немного возрастала – 2,6 на 100 пациенто-лет. Однако при других значениях МНО риск НЯ резко увеличивался: до 6,7 на 100 пациенто-лет при МНО 2,0–2,4; до 51,8 на 100 пациенто-лет при МНО 1,0–1,4; до 4,7 на 100 пациенто-лет при МНО 4,5–4,9; до 55,3 на 100 пациенто-лет при МНО > 5,5.  

У больных с ФП частота всех НЯ составила 4,3 на 100 пациенто-лет. Большие кровотечения отмечены у 97 больных (2,9 на 100 пациенто-лет). Из них 14 случаев были смертельными (0,4 на 100 пациенто-лет), в том числе 11 – от внутричерепной и 3 – от внечерепной геморрагии. У 49 больных зарегистрированы большие тромбоэмболии (1,4 на 100 пациенто-лет). 9 случаев привели к смерти (0,3 на 100 пациенто-лет) – все от ИМ. Оптимальным уровнем антикоагуляции было признано МНО от 3,0 до 3,4, поскольку при нем частота НЯ была наименьшей – 2,4 на 100 пациенто-лет. Меньшие и большие значения МНО сопровождались более высокой частотой НЯ: от 2,6 на 100 пациенто-лет при МНО 2,5–2,9 до 32,9 на 100 пациенто-лет при МНО < 1,5; от 2,6 на 100 пациенто-лет при МНО 3,5–3,9 до 9,0 на 100 пациенто-лет при МНО 4,5–4,9 и до 42,3 на 100 пациенто-лет при МНО > 5,0.

У пациентов, перенесших ИМ, частота НЯ составила 3,6 на 100 пациенто-лет. 53 кровотечения были признаны большими (1,7 на 100 пациенто-лет), из них 5 событий закончились летально (0,2 на 100 пациенто-лет). Зафиксировано 60 тромбоэмболий (1,9 на 100 пациенто-лет), из которых 13 повторных ИМ привели к смерти (0,4 на 100 пациенто-лет). Наименьшая частота НЯ отмечена при уровне МНО от 3,5 до 3,9 – 1,1 на 100 пациенто-лет. Уменьшение МНО сопровождалось увеличением числа НЯ: от 1,6 на 100 пациенто-лет при МНО 3,0–3,4 до 13,7 при МНО < 1,5. Большие значения МНО также увеличивали частоту НЯ: от 3,6 на 100 пациенто-лет при МНО 4,0–4,4 до 40,3 на 100 пациенто-лет при МНО ≥ 5,0.

Выводы.
По данным крупного когортного исследования оптимальными (целевыми) уровнями АТ для профилактики артериальных тромбозов и эмболий являются МНО 3,0 у пациентов с ПКС или ФП и МНО 3,5 у больных, перенесших ИМ.

В будущих клинических испытаниях для оценки наиболее эффективного и безопасного значения МНО полученные результаты следует сравнить с ныне рекомендуемой интенсивностью АТ у лиц с высоким риском артериальных тромбозов и эмболий, заключают авторы публикации.

Источник: nazdor.ru