Новые рекомендации поддерживают более раннее начало антиретровирусной терапии

Многочисленные исследования последних лет продемонстрировали преимущества более раннего начала антиретровирусной терапии (АРТ). Самым  заметным таким исследованием, опубликованным в конце 2009 года, было исследование NA-ACCORD, ставшее результатом совместного труда 22 исследовательских групп США, работающих в 60 центрах по оказанию помощи больным с ВИЧ.

1 декабря 2009 г. были опубликованы обновленные  рекомендации по АРТ у подростков и взрослых американского агентства U.S. Department of Health and Human Services (DHHS; т.н. DHHS рекомендации) и рекомендации ВОЗ. Очевидно, это было приурочено к Всемирному дню борьбы со СПИДом.

В новых рекомендациях  ВОЗ пороговым значением  числа СD4 клеток, при котором следует начинать АРТ, указывается значение равное ≤ 350  кл/мкл, в отличие от ≤ 200 кл/мкл, считавшихся показанием к АРТ в рекомендациях 2006 г. Причем уровень CD4 ≤ 350  кл/мкл считается показанием к АРТ независимо от того, есть ли у больного симптомы иммунодефицита. Такая тактика прибавит дополнительные 1–2 года к общей  продолжительности АРТ,  что безусловно повлечет за собой серьезные материальные затраты.

Рекомендации ВОЗ также указывают на большую пользу мониторирования вирусной нагрузки и числа CD4 клеток у ВИЧ инфицированных больных, получающих АРТ. При этом подчеркивается, что отсутствие доступа к лабораторным исследованиям не должно быть причиной отказа в терапии.

Еще одной важной рекомендацией ВОЗ является совет отказаться от назначения ставудина, который вызывает серьезные побочные явления, в пользу зидовудина и тенофовира в качестве АРТ первой линии.

В плане профилактики вертикальной передачи ВИЧ от матери плоду ВОЗ рекомендует  начинать АРТ на 14 неделе беременности и продолжать терапию как минимум до 12 месяца жизни ребенка, либо до окончания грудного вскармливания. Цель такой тактики – не только предотвратить передачу ВИЧ во время беременности и родов, но и сделать безопасным естественное вскармливание, которое считается предпочтительным для детей ВИЧ инфицированных матерей, рожденных в развивающихся странах. Предыдущие рекомендации предполагали начали АРТ на 28 неделе беременности. Новая тактика профилактики вертикальной передачи сводит средний риск заражение ребенка до <5%.  

В целом рекомендации ВОЗ значительно увеличивают  численность  ВИЧ  инфицированных больных, которым показана АРТ.

Новые американские рекомендации отдают предпочтение началу АРТ при уровне CD4 клеток от 350 до 500 кл/мкл. Начало АРТ при числе CD4 > 500 кл/мкл также обсуждалось при выработке данных рекомендаций, но мнения членов комиссии разошлись. Определенным  категориям больных рекомендуется начало АРТ, несмотря на уровень CD4. К таким категориям относятся беременные женщины, больные с ВИЧ-ассоциированной патологией почек и больные с гепатитом В, которым показана терапия по поводу гепатита.

В новых американских рекомендациях также пересмотрены режимы АРТ для первичной терапии ВИЧ инфекции. Предпочтительными режимами первой линии АРТ названы следующие: а) ралтегравир плюс Трувада (эмтрицитабин+тенофовир); б) атазанавир, усиленный ритонавиром, плюс Трувада, и в) дарунавир, усиленный риторавиром, плюс Трувада. Калетра (сочетание лопинавира и небольшой дозы ритонавира) больше не включена в предпочтительные режимы первой линии и рассматривается только как «альтернативный» препарат. Причиной этому стала показанная в нескольких исследованиях связь Калетры с повышенным риском коронарной болезни сердца. При этом Калетра остается предпочтительным препаратом при выборе АРТ для беременных женщин, у которых ее рекомендуется назначать в сочетании с Комбивиром (зидовудин + ламивудин).

В новых американских рекомендациях также установлены более точные показания к генотипическому и фенотипическому тестам на устойчивость ВИЧ. Генотипичекое тестирование должно назначаться при субоптимальном ответе больного на первичный и вторичный режимы АРТ. Дополнение генотипичекого тестирования фенотипическим рекомендуется у больных с подозрением на сложную множественную устойчивость ВИЧ, особенно с подозрением на устойчивость к ингибиторам протеазы.

Источник: medmir.com