Кто платит за «бесплатную медицину»?

Если человек заболел, ему, без всякого сомнения, нужно оказать медицинскую помощь. Однако существующая путаница в понятиях не позволяет однозначно ответить на очень важный вопрос, который в последнее время беспокоит многих: должна ли быть медицинская помощь бесплатна для больного? Подчеркну, именно для больного, поскольку часто путают бесплатную помощь для больного с «бесплатной медициной».

Очевидно, что «бесплатной медицины» не бывает. Любое лечебное учреждение нуждается в финансировании, ведь это огромное затратное хозяйство, в котором занято большое количество людей. Для того чтобы лечить человека, недостаточно только профессионализма врача; необходимы также здание, электричество, тепло, вода, медицинское оборудование, инструменты, лекарства, расходные материалы, заработная плата и пр. Поэтому лечебное учреждение в состоянии оказать больному бесплатную помощь только в том случае, если кто-то за нее предварительно заплатит.

При недостаточном финансировании медицинское учреждение разваливается: происходит амортизация основных фондов, деградация технологий, распад коллектива и другие необратимые разрушительные последствия. В свою очередь, объемы лечения уменьшаются, а его качество – неизбежно падает. «Бесплатность», добытая такой ценой, не только разрушает медицинское учреждение, но и ограничивает больного в возможности получить современное лечение, непоправимо бьет по авторитету отечественной медицины, провоцирует рост социального напряжения в обществе.

Хорошая медицина требует больших денег, плохая обходится значительно дешевле. Кто-нибудь хочет лечиться плохо? Разумеется, нет. Может быть, врач хочет лечить плохо? Уверяю вас – нет!

Рассмотрим некоторые особенности соотношения бюджетного и внебюджетного финансирования на примере нашей организации. В настоящее время Федеральное государственное учреждение МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н.Федорова Росмедтехнологий представляет собой 12 мощных центров, работающих во всех федеральных округах России: Хабаровске, Иркутске, Новосибирске, Екатеринбурге, Оренбурге, Краснодаре, Волгограде, Чебоксарах, Тамбове, Калуге, С.-Петербурге и Москве. Сегодня мы одни обеспечиваем почти 350 000 высокотехнологичных операций и обследуем более миллиона пациентов в год, хотя изначально мощность была рассчитана на 120 000 операций. По статистике Минздравсоцразвития России в офтальмологии доля МНТК «Микрохирургия глаза» в обеспечении выполнения национального проекта «Здоровье» в области высоких технологий составляет 63,4%.

Комплекс создан 24 апреля 1986 г. специальным Постановлением Правительства СССР №491 и работал на принципах хозрасчета: а) впервые в медицине был введен госзаказ и определена стоимость услуги, равная 214 руб., б) разрешено до 32% от дохода брать на зарплату, в) самостоятельно формировать штатное расписание, г) заниматься внешней деятельностью, приобретать оборудование, лечить иностранных пациентов. Основную часть всего объема работы (примерно 90%) составлял госзаказ в лице Минздрава и 10% – договорная работа с предприятиями и обслуживание иностранных пациентов. В 1992 г. госзаказа не стало.

Поэтому когда перед нашим лечебным учреждением возникла дилемма: либо сидеть и смотреть, как ветшают клиники и уходят кадры, либо искать иные источники к существованию, выбор, естественно, пал на договорную работу и платные медицинские услуги. С одной стороны, это было вызвано недофинансированием содержания государственной больницы, с другой стороны – необходимостью выполнения своих обязательств перед обществом, перед людьми, – клятва Гиппократа должна быть выполнена, а для этого нужно в рамках действующего законодательства найти средства.

Оказание платных медицинских услуг в государственных медицинских учреждениях и частных клиниках имеют разные конечные цели. Для частных клиник - это извлечение прибыли и распределение ее между собственниками. Для госучреждений – это осуществление дофинансирования в целях сохранения созданной производственной базы и обеспечение максимального использования ресурсного потенциала учреждения для лечения больного.

Это дало нам возможность выжить и сохранить клинику в непростых условиях «лихих 90-х» и впоследствии вкладывать средства в воспроизводство и развитие медицинского учреждения. Структура затрат на его содержание в 2007 г. по сравнению с 2001 г. выглядит следующим образом. Оплата коммунальных услуг (отопление зданий и проч.) за счет средств бюджета снизилась с 46 до 34%; соответственно, затраты внебюджетных средств на эти цели за тот же период выросли с 54 до 66% (рис. 1). Затраты на содержание имущества (инженерные сети, содержание зданий) за счет бюджетных средств выросли – с 10 до 17%. Расходы на приобретение оборудования в 2001 г. до 89% носили внебюджетный характер, в 2007 г. – 97% (рис. 2). Конечно, во многом это вынужденная мера: если не вкладывать деньги в содержание зданий, все обветшает и дойдет до безвозвратности, а работа на устаревшем оборудовании не может быть современной и качественной. Как не будет качественной операция без использования современных расходных материалов, поэтому до 83% расходных материалов мы вынуждены закупать за счет внебюджетных средств.

Архиважный вопрос современного здравоохранения – это оплата труда медицинских работников. Если мы не будем реагировать на сложившуюся в стране ситуацию, мы лишимся кадрового потенциала. Не для того мы годами готовим специалиста, растим и обучаем его, чтобы в один прекрасный день он ушел в частную клинику или бизнес, не связанный с медициной, где ему заплатят в 3 раза больше. Могу я, как руководитель, позволить себе не реагировать на эту ситуацию? Не могу, если я хочу иметь нормальную клинику для оказания пациентам качественной медицинской помощи. Поэтому до 80% фонда оплаты труда формируется из внебюджетных средств.

Один из источников государственного финансирования – обязательное медицинское страхование (ОМС). Посмотрим реальное финансирование, предоставляемое ОМС в период с 2000 г. до 2007 г. на примере тарифов по наиболее массовой нозологии «катаракта», которая составляет до 40% хирургической деятельности в глазной практике (рис. 3). Нижний график – это рост тарифов по ОМС. В 2005 г. тарифы даже резко опустились вниз в период появления единого социального налога. По ОМС операция катаракты стоит 3 127 руб., эта же «катаракта» по бюджету стоит 9 913 руб., а по высоким технологиям – 17 600 руб., а вообще ее полная стоимость – 20 000-25 000 руб. Таким образом, нетрудно подсчитать разницу между полной стоимостью и реальной оплатой операции – недофинансирование, по существу, по каждому больному, который поступает в клинику.

Сегодня по страховой медицине отмечается рост тарифов. Но рост объемов финансирования превышает рост тарифов почти в 2 раза. Это значит, что имеющееся недофинансирование увеличивается вдвое. Если говорить «экономическим языком», то при таком финансировании лечебное учреждение медленно, но верно движется к развалу. При этом большинство руководителей, которые не вникают в экономику, заглатывают эту наживку в виде «дополнительного» финансирования, не понимая, что это не полная стоимость, и расплачиваться придется амортизацией основных средств учреждения, обрекая себя на выполнение лечебного процесса старыми и дешевыми технологиями.

Ответы на злободневные вопросы неудовлетворенности современной медициной почему-то принято искать только в нынешних недостатках самих лечебных учреждений. На самом деле, все прекрасно понимают, что основная проблема медицинских учреждений – недостаточное финансирование. Именно с решения этой проблемы начинается решение многих недостатков самой медицины. Для представления больному современного лечения – задачу, которую никто не отменял, – необходимо мобилизовать все имеющиеся ресурсы государства, общества, лечебного учреждения и предельно рационально их использовать. При этом не стоит забывать про ресурс самого больного, его возможности и желание участвовать в софинансировании процесса получения современной медицинской помощи, и не ограничивать его право выбора и свободу личности. Это объективная реальность, не считаться с ней мы не имеем права.

В идеале можно заменить платные услуги государственным финансированием, если такая возможность появится в стране. Но сегодня не идет речь о полном бюджетном финансировании. Реальность такова, что мы вынуждены иметь смешанную, «бюджетно-платную» медицину. Необходимо регламентировать эту деятельность, сделать ее максимально прозрачной, грамотно управлять процессом оказания медицинских услуг, а не делать вид, что проблемы нет, и тем самым загонять ее в подполье, где она приобретает уродливые формы отношений врача и больного. Множество людей готовы получать современное полноценное лечение, заплатив посильные деньги. Вместо того чтобы это регламентировать и сделать доступным, мы направляем их на бесплатное лечение по ОМС, которое сегодня, к сожалению, не дотягивает до современных стандартов.

Приведу простой пример. К нам в клинику направляют на лечение больных катарактой по бесплатному полису ОМС, выделяя на это 3127 руб. За эти деньги я могу всего лишь сделать экстракцию катаракты старым допотопным методом. Это значит, что пациент восстановит 10 или 20% зрения вместо максимально возможных 100% и будет реабилитироваться 2 месяца вместо 2 дней. Разве как врач я имею право обрекать больного на это? Разве как руководитель я имею право воспитывать врача с избирательным отношением к больному?

В нашей клинике не существует отдельных технологий для различных групп пациентов, все технологии абсолютно едины, бригада одна, инструмент и оборудование одни и те же. Мы не делаем различия между бюджетным и платным пациентом, а экономическую состоятельность обеспечиваем внутренним перераспределением средств таким образом, что за год дополнительно пролечиваем более 125 000 бюджетных больных. Именно поэтому в нашей организации 52% операций делается по ОМС, при этом финансирования по ОМС составляет всего 9,5%. Все остальное мы зарабатываем и сами дофинансируем ОМС, давая возможность больному получить качественное и современное лечение. При этом в бюджет перечисляем абсолютно все налоги с платных услуг.

Не стоит удивляться тому, что государственное финансирование сферы здравоохранения растет, а количество платных услуг не уменьшается. При имеющемся неудовлетворенном спросе на медицинскую помощь (в офтальмологии, по самым оптимистичным прогнозам, до 50%) это вполне закономерно. Ситуация изменится в том случае, когда спрос будет удовлетворен.

Выражая мнение сообщества врачей, скажу: если запретить платные услуги в государственных медицинских учреждениях, то мы неизбежно столкнемся с двумя проблемами. Первая - государственная медицина окажется на грани глубокого кризиса, начнется деградация медицинских учреждений и резкое падение объемов оказания медицинской помощи. Вторая - в связи с резким увеличением спроса цены в частной медицине возрастут в десятки раз, при этом качество лечения неизбежно значительно снизится. Многие пациенты окажутся без помощи, поскольку мощности частной медицины – менее 5%. Выгодно это стране, больным, здравоохранению?

Быть «бюджетным» или «платным» пациентом – это сознательный и самостоятельный выбор самого больного, который определяется его финансовыми доходами. И здесь очень важно отметить, что оказание платных медицинских услуг именно в государственном учреждении для больного всегда обходится дешевле. Значит, у большего числа пациентов появляется возможность получить современное лечение. Вместе с тем полученные дополнительные доходы дают государственному учреждению возможность еще больше увеличивать объемы оказания медицинской помощи. При этом становится четко видно, сколько именно средств и каким учреждениям не хватает для полного финансирования, пациенты с какими заболеваниями и социальным статусом попадают в эти группы и т.д. Другими словами – появляется возможность хозяйственно-экономического совершенствования управления клиниками. Таким образом, детальное изучение проблемы является залогом ее дальнейшего успешного решения.

Поэтому сегодня крайне актуально создать правила взаимоотношений больного и лечебного учреждения. На их основании администрация медицинских учреждений сможет построить систему управления текущими хозяйственными процессами таким образом, чтобы добиться наиболее эффективного использования совместных ресурсов государства и личности. Активная работа в этом направлении даст возможность обеспечить население страны возрастающими объемами качественной медицинской помощи.

Илюстрации к статье смотрите в журнале

Автор:  Х.П.ТАХЧИДИ, гендиректор ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н.Федорова Росмедтехнологий, д.м.н., проф.

Источник: журнал "Вестник Росздравнадзора" №1 2009.