Концептуальные подходы построения модели совершенствования обеспечения граждан РФ необходимыми лекарственными средствами при амбулаторном лечении до 2020 г.

Подготовлено AIPM (Ассоциацией международных фармацевтических производителей), 2 октября 2009 г.

ВВЕДЕНИЕ
Стандарты российской системы здравоохранения ниже, чем в странах, более развитых, например, с точки зрения диагностики и лечения заболеваний. В результате средняя продолжительность жизни в России приблизительно на 13 лет меньше, чем в Европе. Одновременно бремя болезней зачастую во много раз выше, чем в развитых или других развивающихся странах¹.  Например, бремя ишемической болезни сердца в 4-5 раз выше, чем в США и Бразилии, и в 9-10 раз выше, чем во Франции и Китае.

Для решения проблем в области здравоохранения в России необходим комплексный подход, охватывающий различные направления, включая программы повышения осведомленности в вопросах здоровья среди населения,  рекламу здорового образа жизни, улучшение инфраструктуры больничного и поликлинического обслуживания, обучение медицинского персонала, усовершенствование методов диагностики и лечения, применение более современных и эффективных схем лечения. 

Проделанная нами работа касалась в основном вопросов, связанных с повышением уровня диагностики и лечения заболеваний, а также изменений в применяемых схемах лечения. Несмотря на то, что мы не рассматривали вопросы, связанные, например, с продвижением культуры более здорового образа жизни среди населения, это ни в коей мере не означает, что мы считаем эти задачи менее значимыми. Наоборот, мы убеждены, что эти мероприятия являются необходимым условием для успешного внедрения рекомендаций, представленных в ходе проекта. 

Для оценки потребности в медикаментах и расчета соответствующего бюджета на ближайшие годы АМФП разработала подробную, основанную на фактических данных модель потребления лекарственных средств по отдельным заболеваниям.   По расчетам, сделанным на основе этой модели, для оказания адекватной медицинской помощи российскому населению государству необходимо будет увеличить общий бюджет на лекарственные средства в среднем в четыре раза за период с настоящего времени до 2020 г. (среднегодовой рост (CAGR) должен составлять 10-11%)². Для заболеваний с самым высоким бременем болезни бюджет на лекарственные средства необходимо будет увеличить еще больше, а именно в десять раз (CAGR на уровне 18–21%), что, в основном, будет связано с более тщательной диагностикой, более жестким соблюдением предписаний врача и применением более эффективной и правильной схемы лечения. 

Увеличение бюджета на медикаменты, вместе с рядом мер по совершенствованию системы здравоохранения в области профилактики, диагностики заболеваний и оказании медицинской помощи, может привести к сокращению потерь ВВП на 217-240 млн долл. США. Принимая во внимание эти результаты, а также желание правительства внедрить широкомасштабную программу компенсации в следующие 2-3 года, АМФП разработала несколько сценариев для оценки эффекта снижения цен и модели частичной доплаты пациентом на бюджет минздрава и населения.

В первом разделе настоящего документы изложены исходные предпосылки для нашего анализа.  Второй раздел посвящен описанию целей нашего проекта и использованной методологии. В третьем разделе обобщены результаты нашего анализа. В заключительной части мы обсуждаем возможности государственного финансирования по необходимому бюджету на лекарственные средства.

ИСХОДНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
В 2008 г. Правительство Российской Федерации определило в качестве одной из задач государственной политики "улучшение качества доступности медицинской помощи и медикаментов и поддержание стандартов здравоохранения и гигиены". Общепризнанным является тот факт, что российская система здравоохранения остро нуждается в реформировании.

«Мы не можем примириться с мыслью, что средняя продолжительность жизни женщин в России почти на 10 лет короче, а мужчин - почти на 16 лет короче, чем в Западной Европе» (из Послания В.В. Путина Федеральному собранию от 25 апреля 2005 г.). Средняя продолжительность жизни мужчин в России составляет 60 лет, что существенно ниже, чем в других развитых и развивающихся странах. Можно выделить три основных причины, объясняющих такие низкие показатели:

• Низкий показатель продолжительности жизни объясняется сложным бременем заболеваемости: в России встречаются болезни, характерные как для развитых, так и развивающихся стран.  Например, болезни сердца и сердечнососудистой системы являются причиной более 50% всех случаев смертности, в тоже время туберкулез служит причиной более 30 тысяч смертей в год.
• Высокий уровень бремени болезни и смертности частично объясняется поведенческими особенностями и стереотипами российского общества, но в тоже время – это прямой результат неэффективной государственной системы здравоохранения Как показывает сравнительный анализ отдельных заболеваний, бремя болезней в России выше, чем в сопоставимых по уровню западных странах и даже в некоторых развивающихся странах (илл. 1)
• Расходы на медикаменты на душу населения в России существенно ниже, чем в развивающихся странах, в которых размер ВВП на душу населения примерно на таком же уровне, как и в России³

Иллюстрация 1

Правительство Российской Федерации признает необходимость действий в данной сфере и планирует увеличить расходы на здравоохранение в ближайшем будущем. Министерство финансов предложило увеличить общий объем расходов на здравоохранение с 4,7% ВВП в 2007 г. до 6,7-7% в 2020 г. Однако в связи текущим финансовым кризисом Премьер-министр России порекомендовал Министерству финансов скорректировать федеральный бюджет на 2009 г. из расчета цены на нефть в 41 долл. США за баррель вместо изначально запланированных 95 долл. США за баррель. Это может негативно отразиться на российском бюджете на здравоохранение на 2009 г.⁴   Выделение каких-либо дополнительных средств на здравоохранение очевидно потребуют наличия эффективного метода целевого распределения этих средств, направленных на снижение общего бремени болезней.

Адекватное медикаментозное лечение пациентов и обеспечение доступности лекарств для как можно большего числа пациентов будет одним из элементов улучшения российской системы здравоохранения. В последние годы были внедрены программы компенсации стоимости медикаментов, такие как ДЛО в 2005 г. и «Семь нозологий» (7Н) в 2008 г. Однако эти программы покрывают лишь очень небольшую часть населения (по предварительным расчетам, этими программами пользуются лишь 5 млн человек, в то время как право на них имеют 15 млн человек, при общем населении в 142 млн).   Несмотря на некоторые успехи в этом направлении, власти признают существующие недостатки системы здравоохранения. Для решения этих проблем в России была разработана новая стратегия в области здравоохранения – «Концепция развития системы здравоохранения до 2020 года». Новая стратегия предполагает создание системы обязательного медицинского страхования, которая позволит распространить программу компенсации  стоимости медикаментов на все 100% населения России.  Еще одна актуальная задача – работа в области профилактики, ранней диагностики и образовательная работа с населением для снижения общего бремени болезней в России.

ЦЕЛИ ПРОЕКТА И МЕТОДОЛОГИЯ ПРОЕКТА
АМФП планирует внести свой вклад в дискуссию, которая ведется в настоящее время о российской системе здравоохранения, через создание аналитической модели, которая может быть использована в качестве базы фактических данных для обеспечения эффективного распределения будущего бюджета компенсаций на лекарства от различных болезней.  Ключевые элементы этой модели:

• Предварительный расчет спроса на лекарства в разбивке по болезням с точки зрения объемов и стоимости, с текущего момента в перспективе до 2020 г. (на основании изменяемых предположений)  
• Средство, позволяющее осуществить разработку нескольких сценариев для формирования более четкого представления о влиянии снижения цен и модели частичной доплаты пациентом на бюджет минздрава и населения

Иллюстация 2

Для того чтобы смоделировать развитие системы потребления лекарственных средств в России до 2020 г., направленной на снижение бремени болезней, и разработать возможные сценарии распределения бюджета компенсаций на лекарства, АМПФ использовала подход, включающий пять этапов:
1. Для расчета бремени болезней в России и количественной оценки его воздействия на ВВП мы использовали показатель DALY (годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности). Этот показатель сочетает в себе данные об уровне смертности и заболеваемости, используемые для оценки, в том числе количественной, состояния здравоохранения в стране. Он был разработан ВОЗ совместно с Гарвардской школой общественного здоровья и является международно признанным показателем. Формирование четкого представления о бремени болезней позволит нам сделать выводы об экономическом воздействии отдельных болезней.
2. Мы выявили болезни с самым высоким уровнем бремени. 70% от общего времени болезней в России приходится на 26 заболеваний, большинство из которых хорошо поддаются лечению медикаментами. (Принимая во внимание ограничения в доступе к некоторым данным, мы смогли включить в наш анализ только 24 из 26 заболеваний с наивысшим бременем болезней).
3. Мы разработали подробную, основанную на фактических данных модель потребления лекарств (илл. 3), которая позволит нам:
   a. Разработать и спрогнозировать текущую ситуацию (сценарий, при котором ничего не изменится). Для каждого из 24 заболеваний с высоким бременем, относительно которого у нас имеется достаточно данных, наша модель позволяет предсказать объем потребления лекарств (на уровне 3 АТС), бюджет на их закупку, бремя заболевания (в DALY) и воздействие на ВВП с сегодняшнего дня до 2020 г. Наша модель основана на глубоком понимании и прогнозировании изменений числа пациентов (заболеваемость, число диагностированных и вылеченных пациентов)
   b. Определить желаемые конечные сценарии. Мы выбрали Францию и Германию в качестве «контрольных» стран для прогноза того, к каким показателям России следует стремиться. Мы использовали входные переменные из этих стран для оценки потребления медикаментов в России в 2020 году, а также соответствующих изменений в числе пациентов, объемах, соотношении типов терапии, бюджетов⁵, бремени заболеваний и, соответственно, воздействия на ВВП

4. Мы использовали два подхода к оценке общего размера фармацевтического рынка
    Мы смоделировали потребление медикаментов с помощью модели «снизу вверх» для 24 заболеваний с самым большим бременем, чтобы разработать сценарии для конкретны стран по каждому заболеванию
   Для моделирования остальной части рынка мы применили подход «сверху вниз». Мы разделили рынок на несколько сегментов и использовали свои темпы роста для каждого сегмента (илл. 4):

• Мы исходили из допущения, что по физическому объему рынок рецептурных препаратов для остальных заболеваний будет расти так же, как раньше, то есть медленнее, чем рост физического объема рынка рецептурных препаратов для заболеваний с высоким бременем
• Мы исходили из допущения, что в стоимостном измерении рынок безрецептурных препаратов будет расти медленнее, чем раньше, и что доля безрецептурного сегмента останется неизменной на уровне 30%.
  Мы сократили бюджет 2020 года на 3 млрд долл. США с учетом предполагаемых сокращений продуктов ДЛО и 7Н, срок действия патента на которые должен истечь до 2020 г.

5. На последнем этапе мы разработали различные сценарии для необходимого бюджета министерства здравоохранения. При определении сценариев использовались показатели сокращения цен, доступа к компенсациям и доли затрат населения.

Иллюстрация 4

РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА
Наш анализ подчеркивает и демонстрирует необходимость сдвига в потреблении медикаментов в сторону заболеваний с высоким бременем и значительное воздействие, которое может таким образом быть оказано на экономику.
 

Необходимость перевода бюджета компенсаций на заболевания с самым высоким бременем.
Жизненно важно сдвинуть фармацевтический рынок в сторону тех лекарств, которые используются для лечения заболеваний с самым высоким бременем. Сегодня всего 19% рынка в стоимостном выражении приходится на заболевания, чья доля в общем бремени составляет 62%. Чтобы достичь контрольных западноевропейских показателей, бюджет, выделяемый на эти медикаменты, должен составлять почти половину общей стомости российского рынка (илл. 5).

Иллюстрация 5

Согласно нашей модели, для достижения «контрольных» показателей Германии и Франции российский фармацевтический рынок должен вырасти с 10 млрд долл. США в 2007 году до 36-41 млрд долл. США к 2020 году. Увеличение в четыре раза соответствует CAGR 10-11%, однако рынок медикаментов, используемых для лечения заболеваний с самым тяжелым бременем, должен расти в среднем на 18-21% в год. Ожидается, что отдельные заболевания покажут еще более бурный рост (например, болезнь Альцгеймера – около 40% в год), в то время как в некоторых сегментах рост, наоборот, будет медленным (хроническое обструктивное заболевание легких – около 5%), см. илл. 6. Такой рост приведет к появлению в России фармацевтического рынка, аналогичного по размерам рынкам развитых стран (1,4–2,5% ВВП)⁶. В настоящий момент объем фармацевтического рынка России составлет около 0,9% ВВП.

Иллюстрация 6

Ключевые области улучшения – повышение эффективности диагносцирования и лечения, более жесткой следование предписаниям врача, использование более эффективных и правильных методов лечения

Помимо значительных инвестиций в улучшение диагностики и профилактики изменения будут связаны со следующими тремя факторами (илл. 7):

• Рост числа излеченных пациентов: более эффективная диагностика позволит большему числу пациентов пройти курс лечения. Для 24 заболеваний с самым высоким бременем, согласно нашей модели, число излеченных пациентов должно вырасти с 32 до 77 млн. 
• Лучшее следование указаниям врача: к примеру, средняя интенсивность лечения в России составляет 470 стандартных единиц (СЕ) на одно успешное излечение, в то время как сравнимое лечение в развитых странах требует 600-750 СЕ на успешное излечение.
• Переход на более эффективную с медицинской точки зрения терапию (например, использование антидепрессантов вместо транквилизаторов для лечения депрессии или рост доли блокаторов рецепторов АТ II за счет АПФ-ингибитиров при лечении гипертензии)

Иллюстрация 7

Значительное положительное воздействие на экономику

Россия может вполовину сократить бремя болезней по сравнению с сегодняшним уровнем, достигнув западноевропейских уровней потребления медикаментов и внедрив другие меры по профилактике заболеваний и обновлению системы здравоохранения. Кроме того, сокращение бремени заболеваний окажет положительное воздействие на экономику в целом, сократив отрицательное влияние заболеваний на ВВП.

По нашим оценкам, сегодняшнее бремя заболеваний приводит к потере ВВП в 270 млрд долл. США (21% ВВП 2007 г.). Согласно прогнозам, в случае бездействия эта цифра вырастет до 504 млрд долл. США. Переход к европейским стандартам здравоохранения позволит  довести потери ВВП от заболеваний до 264-287 млрд долл. США (11% ВВП 2020 г.). Таким образом, дополнительный бюджет на медикаменты в размере 26-31 млрд долл. США следует сравнивать с ростом ВВП на 217-240 млрд долл. США (илл. 8). Конечно, здесь мы берем в расчет только бюджет на медикаменты, а не все затраты на улучшение здравоохранения в России.

Иллюстрация 8

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ФИНАНСИРОВАНИЯ (СЦЕНАРИИ КОМПЕНСАЦИИ)
Увеличивая расходы на здравоохранение, необходимо одновременно решать вопрос с финансированием. Ввиду этого мы разработали инструмент разработки различных сценариев компенсации затрат на лекарства. Бюджет такой компенсации определяется на основе следующих принципов:
1. Программа компенсации расходов на медикаменты будет доступна 100% населения страны
2. Программа будет покрывать все заболевания
3. Ставки компенсации эквивалентны текущим средним ценам или средним ценам на дженерики (класс 3 АТС)
4. Потенциальные возможности финансирования: частичная оплата со стороны пациента

Иллюстрация 9

Если предположить, что половина затрат на приобретение лекарств ложится на граждан, то бюджет министерства здравоохранения на закупку рецептурных лекарств должен составлять 12-14 млрд долл. США (илл. 9). Это позволит значительно расширить доступность высококачественных медикаментов для россиян: вместо нынешних 5 млн доступ к ним будут иметь 142 млн человек. Для того чтобы достичь бюджета  в 12-14 млрд долл. США к 2007 г., необходимо увеличивать бюджет ДЛО и 7Н на 2007 год (3 млрд долл. США) на 11-13% в год.

Распределение финансовой нагрузки по всему населению путем ввода частичной оплаты (т. е. подход обязательного медицинского страхования) потребует ежегодных взносов в размере 84-101 долл. США на человека. Понижение ценового уровня на 25% позволит сократить бюджет министерства здравоохранения на медикаменты до 9-11 млрд долларов. Это соответствует годовому росту в 9-11% по сравнению с текущим бюджетом до 2020 г. и потребует ежегодных взносов в размере 63-76 долларов в год от застрахованных лиц (илл. 10)

Иллюстрация 10

Без сомнений, обеспечение CAGR в 9-11% текущего бюджета министерства здравоохранения на закупку медикаментов потребует значительных усилий. Однако существуют способы значительно урезать бюджет на медикаменты и сделать обязательное медицинское страхование достаточно дешевым, чтобы оно было по карману всем гражданам (илл. 11). К примеру, при общем объеме рынка рецептурных препаратов к 2020 г. в 24-29 млрд долл. США , ввод базового ценообразования и ежегодный взнос в 50 долл. США, а также перечисления из умеренных налогов на табачную продукцию и алкоголь (а именно, 25 коп. за каждую пачку сигарет, 1 коп. на каждый мл вино-водочной продукции и 2 коп. на каждый мл пива), позволили бы сократить бюджет на медикаменты министерства здравоохранения до 7 млрд долл. США к 2020 г.

Иллюстрация 12

Эти первоначальные размышления о возможностях финансирования показывают, что в России есть значительный потенциал для улучшения стандартов здравоохранения, сокращения бремени заболеваний и перестройки системы компенсации.

России еще нужно сделать очень многое для достижения западноевропейских стандартов здравоохранения и обеспечения медикаментами. Следует начать действовать сейчас, чтобы добиться заявленной цели – улучшения качества и доступности медицинской помощи и медикаментов при сохранении стандартов здоровья и гигиены – к 2020 году.

Авторы: Рабочая Группа AIPM, 2009 г.

Другие материалы:

Увеличение вложений в лекарственное обеспечение позволит России сэкономить до 10% ВВП, 30 сентября 2009 г.

Публикация в газете "Фармацевтический вестник" от 5.10.2009 г.