Есть ли польза от применения местных антимикробных препаратов для профилактики инфекций у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии?

Результаты исследования, опубликованные в октябре 2014 г. в журнале JAMA, показали, что проведение селективной орофарингеальной деконтаминации (СОД) и селективной деконтамицинации кишечника (СДК) с целью профилактики инфекций не оказывает влияния на показатели выживаемости и время пребывания пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В то же время применение местных антимикробных препаратов для обработки полости рта и невсасывающихся антибиотиков для СДК не вызывало значительного распространения антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов в ОРИТ.

Исследование было проведено группой учёных из Университетского Медицинского центра Утрехта (Нидерланды) с целью определения оптимального режима профилактики инфекций у пациентов ОРИТ, в частности, эффективности СОД и СДК и их влияния на селекцию антибиотикорезистентности у бактерий. Несмотря на то, что по данной тематике было выполнено множество исследований, клиницисты до сих пор не имеют чётких рекомендаций, касающихся оптимального проведения СОД и СДК у различных категорий пациентов. Было показано, что СОД и СДК снижают частоту возникновения нозокомиальных инфекций дыхательных путей у пациентов ОРИТ, однако данные об их влиянии на показатели выживаемости пациентов и развитие антибиотикорезистентности у бактерий противоречивы.

Исследователи провели кластерное рандомизированное перекрестное исследование СОД и СДК в 16 ОРИТ. В исследование было включено почти 12 тысяч пациентов, которые предположительно должны были находиться в ОРИТ более 48 часов.

Всем пациентам проводили обработку ротовой полости пастой, содержащей колистин, тобрамицин и амфотерицин В (каждый в 2% концентрации), каждые 6 часов в течение всего времени пребывания в ОРИТ. Режим СДК также включал введение через назогастральный зонд 10 мл суспензии, содержащей 100 мг колистина, 80 мг тобрамицина и 500 мг амфотерицина В, каждые 6 часов в течение первых 4-х дней пребывания в ОРИТ, а также внутривенное введение цефалоспорина III поколения (цефотаксима или цефтриаксона) в течение в течение первых 4-х дней пребывания в ОРИТ.

Ежемесячно проводилось микробиологическое исследование материала из дыхательных путей и перианальных мазков для выявления антибиотикорезистентных микроорганизмов. Результаты микробиологических исследований показали, что частота обнаружения антибиотикорезистентных грамотрицательных бактерий в перианальных мазках была значительно ниже при проведении СДК, чем при использовании СОД. В частности, частота выделения штаммов, резистентных к аминогликозидам, составила 5,6% при проведении СДК и 11,8% при СОД. Со временем, однако, была отмечена значительно более высокая частота носительства резистентных к аминогликозидам штаммов грамотрицательных бактерий в перианальной области у пациентов, которым проводилась СДК (7% в месяц), чем в группе СОД (4% в месяц).

СДК и рутинное внутривенное введение цефалоспоринов III поколения привели к снижению частоты возникновения бактериемии в ОРИТ, которое было наиболее значимым в отношении бактериемии, вызванной энтеробактериями (отношение шансов — ОШ=0,42); а также в отношении резистентных к аминогликозидам изолятов грамотрицательных бактерий (ОШ=0,54). По результатам исследования не было отмечено различий между группами пациентов, получавших СДК и СОД по клиническим исходам, в частности, по показателям выживаемости пациентов и длительности пребывания в ОРИТ.

В редакционной статье, подготовленной экспертами в области реанимации и интенсивной терапии М.H. Kollef и S.T. Micek, отмечается, что с учётом низкой частоты развития бактериемии в ОРИТ, а также небольших различий между группами СОД и СДК, число пациентов, которым необходимо провести СДК (в дополнение к СОД) для предотвращения одного эпизода бактериемии (number needed to treat — NNT) составляет 77 и 355 для предотвращения одного эпизода бактериемии, вызванной резистентными к аминогликозидам штаммами грамотрицательных бактерий. В связи с этим неудивительно, что в данном исследовании не удалось выявить уменьшения летальности пациентов ОРИТ, несмотря на сокращение частоты бактериемии при назначении СДК. В связи с тем, что в данном исследовании не было показано преимуществ СДК перед СОД в отношении наиболее важных клинических исходов (выживаемости пациентов и длительности пребывания в ОРИТ), и СДК является более дорогостоящей процедурой, следовательно, проведение СОК оказывается более предпочтительным по соотношению «стоимости-эффективности».

Среди ограничений и недостатков данного исследования авторы отметили следующие:

Исследование было проведено в Нидерландах — стране с низкой частотой резистентности к антибиотикам. Возможно, что в регионах с более высокой распространённостью антибиотикорезистентных микроорганизмов рутинное проведение СДК или СОД в ОРИТ привело бы к более значительному распространению резистентных штаммов.

Отсутствие контрольной группы пациентов ОРИТ, которым бы не проводилась ни СОК, ни СДК.

С точки зрения экспертов проведение СОК является более рациональным подходом для предотвращения избыточной колонизации патогенными бактериями у пациентов ОРИТ. Прежде чем рекомендовать рутинное проведение СДК у пациентов ОРИТ, необходимы дополнительные многоцентровые исследования в регионах и стационарах с высокой распространённостью антибиотикорезистентных штаммов.

Oostdijk E.A.N., Kesecioglu J., Schultz M.J., et al.

Effects of Decontamination of the Oropharynx and Intestinal Tract on Antibiotic Resistance in ICUs. A Randomized Clinical Trial.

JAMA. 2014; 312 (14): 1429-1437. 

Kollef M.H., Micek S.T.

Rational Use of Antibiotics in the ICU. Balancing Stewardship and Clinical Outcomes.

JAMA. 2014; 312 (14): 1403-1404. 

Источник: antibiotic.ru