Эффективность аспирина в первичной сердечно-сосудистой профилактике у больных сахарным диабетом остается не доказанной

Больные сахарным диабетом (СД) имеют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний. Во многих руководствах у лиц с СД рекомендуется проводить первичную сердечно-сосудистую профилактику аспирином. Эти рекомендации базируются на данных крупных популяционных исследований, хотя недавний мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) и последние исследования не продемонстрировали убедительных доказательств такой эффективности аспирина*. С учетом противоречивости имеющихся данных, д-р Giorgia De Berardis et al. выполнили мета-анализ РКИ, проведенных среди больных СД без установленной сердечно-сосудистой патологии, в которых оценивались польза и риск аспирина.

Методы и ход исследования.
Поиск исследований, результаты которых были опубликованы на английском языке до ноября 2008 г., был проведен в Medline и Кокрановском регистре контролируемых испытаний. Отбирались проспективные РКИ открытого или маскированного дизайна, участники которых имели СД и были разделены в группу аспирина и контроля (плацебо или отсутствия терапии) для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Также включались подгруппы участников с СД из крупных исследований общей популяции, в которых сравнивалась эффективность аспирина против плацебо или отсутствия лечения.

Основными клиническими исходами мета-анализа были общая смертность, сердечно-сосудистая смертность, нефатальный инфаркт миокарда (ИМ) и нефатальный инсульт. Результаты мета-анализа были представлены в виде относительных рисков (ОР) и 95% доверительных интервалов (ДИ).   

Результаты.
Критериям отбора соответствовали 6 РКИ (PHS, 1989; ETDRS, 1992; PPP, 2003; WHS, 2005;  POPADAD, 2008; JPAD 2008), в которых участвовало 10 117 пациентов СД. Доля пациентов в исследованиях варьировала от 2,4% до 100%. В одном исследовании принимали участие только женщины (WHS), в одном – только мужчины (PHS). 4 РКИ были двойными слепыми плацебо-контролируемыми испытаниями. 2 РКИ имели открытый дизайн. Клинические исходы во всех РКИ утверждались «ослепленным» комитетом экспертов. Доза аспирина варьировала от 100 мг через день до 650 мг в сутки. Период наблюдения составлял от 3,6 до 10,1 года. Приверженность участников лечению колебалась от 50% до 92%.

В соответствии с существующими стандартами качество исследований было признано субоптимальным. Маскировка рандомизации адекватно описана в 3 РКИ. Анализ по намеченному лечению был проведен в 5 РКИ. Только в одном РКИ доложен источник финансирования от производителя. Доля пациентов с СД, полностью завершивших испытание, отмечена в 3 РКИ и составила от 92,4% до 99,5%.

Профилактическое использование аспирина не сопровождалось статистически значимым снижением общей смертности у больных СД (4 РКИ; n=8557; 1018 событий; ОР – 0,93; 95% ДИ 0,82–1,05; р=0,22). Гетерогенности между исследованиями не было (Q=1,02; р=0,80; I2=0%). Применение аспирина не привело и к достоверному снижению частоты основных сердечно-сосудистых событий (5 РКИ; n=9584; 1258 событий; ОР – 0,90; 95% ДИ 0,81–1,00; р=0,06) без значимой гетерогенности между исследованиями (Q=0,94; р=0,92; I2=0%). Также не выявлено снижения риска ИМ (6 РКИ; n=10 117; 834 события; ОР – 0,86; 95% ДИ 0,61–1,21; р=0,37), однако при наличии умеренной гетерогенности между исследованиями (Q=13,21; р=0,02; I2=62,2%). Частота инсульта между группами аспирина и контроля не различалась (5 РКИ; n=9584; 382 события; ОР – 0,83; 95% ДИ 0,60–1,14; р=0,25), но также при умеренной гетерогенности между исследованиями (Q=8,43; р=0,08; I2=52,5%). Риск смерти от сердечно-сосудистой причины при использовании аспирина не снизился (4 РКИ; n=8557; 626 событий; ОР – 0,94; 95% ДИ 0,72–1,23; р=0,68). Но между исследованиями была умеренная гетерогенность (Q=6,92; р=0,07; I2=56,6%).

Использование аспирина не сопровождалось риском таких нежелательных побочных явлений как любое кровотечение (ОР – 2,50; 0,76–8,21), желудочно-кишечное кровотечение (ОР – 2,11; 0,64–6,95), желудочно-кишечные симптомы (ОР – 5,09; 0,08–314,39) и рак (ОР – 0,84; 0,62–1,14).

В результате поиска потенциальных источников гетерогенности между исследованиями ученые отметили следующее. Риск инсульта был значительно ниже в РКИ с использованием дозы аспирина 100 мг в сутки и меньше, чем в РКИ с большими дозами аспирина (ОР – 0,71; 0,53–0,94 против ОР – 1,17; 0,87–1,58 соответственно; р=0,02). Риск инсульта также был ниже в исследованиях, продолжавшихся более 5 лет, в сравнении с менее продолжительными испытаниями (ОР – 0,60; 0,42–0,87 против ОР – 1,07; 0,84–1,37 соответственно; р=0,01). Терапия аспирином приводила к достоверному снижению риска ИМ на 43% у мужчин (3 РКИ; n=3126; 265 событий; ОР – 0,57; 95% ДИ 0,34–0,94; р=0,03), но не у женщин (3 РКИ; n=3176; 245 событий; ОР – 1,08; 95% ДИ 0,71–1,65; р=0,71; р взаимодействия по полу = 0,056). Подобных гендерных различий по частоте инсульта не выявлено.

Выводы.
Настоящий мета-анализ не выявил убедительных доказательств эффективности аспирина в первичной сердечно-сосудистой профилактике у больных СД. Ученые рассчитали, что на основании имеющихся данных о частоте основных сердечно-сосудистых событий у пациентов с СД (от 10 до 20 на 1000 пациентов в год) при возможном снижении их ОР при терапии аспирином на 10% потребуется пролечить 1000 пациентов для предотвращения 1–2 таких событий в год. Такая польза может не превышать потенциальный риск массивных кровотечений, частота которых также составляет от 1 до 2 случаев на 1000 пациентов в год. Поэтому общий эффект аспирина кажется мало вероятным особенно у больных СД с низким (<20% за 10 лет) сердечно-сосудистым риском или у пациентов престарелого возраста (>70 лет) с высоким риском кровотечений. Поэтому, полагают авторы публикации, не следует рекомендовать всем больным СД применение аспирина для первичной сердечно-сосудистой профилактики, по крайней мере, до завершения исследований ASCEND и ACCEPT-D, посвященных данной проблеме. 

Источник: medmir.com
De Berardis G., Sacco M., Strippoli G.F.M. et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. November 28, 2009;339:b4531