Цефтобипрола медокарил (Зефтера): фармкоэкономическое обоснование

Цефтобипрол (Зефтера, Янссен-Сила) показан к применению для лечения осложненных инфекций кожи и ее придатков, включая инфицированную диабетическую стопу без сопутствующего остеомиелита.

Цефтобипрол является первым среди цефалоспориновых антибиотиков, проявляющим активность в отношении MRSA. Цефтобипрол обладает бактерицидной активностью в отношении широкого спектра грамположительных бактерий, включая резистентные к метициллину виды Staphylococcus, резистентные к пенициллину Streptococcus pneumoniae, а также чувствительные к ампициллину Enterococcus faecalis. Цефтобипрол активен также в отношении многих грамотрицательных бактерий, включая многие штаммы семейства Enterobacteriacea и Pseudomonas aeruginosa [1].

Цефтобипрол прочно связывается со многими важными пенициллинсвязывающими белками (ПСБ) как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий. Цефтобипрол обладает ярко выраженной бактерицидной активностью в отношении Staphylococcus, резистентных к метициллину, благодаря прочному связыванию с PSB2a стафилококков, включая метициллин-резистентные Staphylococcus aureus (MRSA) – [1].

К настоящему времени выполнено несколько крупномасштабных исследований, в которых продемонстрирована, по меньшей мере, эквивалентная клиническая и микробиологическая эффективность монотерапии цефтобипролом по сравнению с другими часто используемыми режимами лечения тяжелых инфекций у взрослых, ванкомицином с или без цефтазидима [3]:
• в целом показатель эффективности лечения составил 81,9% в группе цефтобипрола и 80,8% в группе комбинации ванкомицина и цефтазидима;
• эффективность цефтобипрола при лечении глубоких раневых инфекций превысила эффективность ванкомицина/цефтазидима и составила 78,6% и 64,6%, соответственно;
• эффективность цефтобипрола при лечении диабетической стопы составила 86,2% против 81,4% в группе ванкомицина/цефтазидима;
• эффективность цефтобипрола в отношении MRSA превышала эффективность комбинации ванкомицина и цефтазидима и составила 89,7% и 86,1%, соответственно;
• микробиологический показатель эффективности в группе цефтобипрола составил 88%, что сопоставимо с показателем в группе ванкомицина и цефтазидима (89%);
• показатель клинической эффективности при лечении раневых инфекций или абсцессов превысили 90% в группе цефтобипрола и ванкомицина/цефтазидима.

К цефтобипролу чувствительны [1]:
Грамположительные аэробы Enterococcus faecalis (штаммы, чувствительные к ванкомицину), Staphylococcus aureus (штаммы, чувствительные и резистентные к метициллину), Staphylococcus epidermidis, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes, Enterococcus faecalis (штаммы, резистентные к ванкомицину), Staphylococcus коагулазо-негативные (изоляты, чувствительные и резистентные к метициллину, включая Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus hominis, Staphylococcus lugdenensis, Staphylococcus saprophyticus). Streptococcus pneumoniae (изоляты, чувствительные к пенициллину, умеренно резистентные к пенициллину и резистентные к пенициллину), Streptococcus группы viridians.

Грамотрицательные аэробы Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, виды рода Citrobacter (включая Citrobacter freundii и Citrobacter koseri), Enterobacter aerogenes, Klebsiella oxytoca, Moraxella catarrhalis, Morganella morganii, виды рода Neisseria, виды рода Providencia, Serratia marcescens.

Цефтобипрол является оригинальным лекарственным средством.

По данным клинических исследований цефтобипрол, в целом, характеризуется профилем безопасности, сопоставимым с профилем безопасности и переносимостью ванкомицина/цефтазидима [3]. Применение цефтобипрола потенциально может позволить избежать развития нежелательных эффектов, характерных для ванкомицина, таких как нефротоксичность или аллергия. Побочные эффекты, связанные с гиперчувствительностью, возникали в 2 раза реже в группе цефтобипрола (5%), чем в группе ванкомицина/цефтазидима (10%). Нежелательными эффектами, вызвавшими отмену цефтобипрола, были кожная сыпь (0,6%), тошнота (0,5%), рвота (0,4%), реакции гиперчувствительности (0,3%) и гипонатриемия (0,3%).

Противопоказаниями к применению цефтобипрола являются гиперчувствительность к цефтобипролу, любому вспомогательному веществу, входящему в состав препарата и другим цефалоспоринам, наличие в анамнезе аллергических реакций на бета-лактамные антибиотики, а также детский возраст до 18 лет [1].

Цефтобипрол можно назначать беременным женщинам только в тех случаях, когда ожидаемая польза применения для будущей матери превышает потенциальный риск для плода. При необходимости применения цефтобипрола в период лактации необходимо прекратить грудное вскармливание [1].

Цефтобипрол является оригинальным лекарственным средством, единственным цефалоспорином с анти-MRSA активностью.

Анализ литературных данных и результатов клинических исследований свидетельствует о том, что наряду с доказано высокой клинический эффективностью цефтобипрол обладает следующими преимуществами по сравнению с другими препаратами для терапии оИКМТ:
• является единственным цефалоспорином, проявляющим активность в отношении MRSA [1]
• обладает широким спектром активности против ключевых возбудителей оИКМТ, сравнимой или превосходящей активность цефалоспоринов I-IV поколений [1]
• по механизму действия цефтобипрол является бактерицидным препаратом, что позволяет применять его при лечении пациентов с тяжелыми инфекциями и серьезными сопутствующими заболеваниями [1]
• обладает низким потенциалом развития резистентности [2,3]
• обладает хорошим профилем безопасности и переносимости [2,3]
• может эффективно применяться для эмпирической терапии в качестве монотерапии [1,2,3].

Таким образом, лекарственные препараты, которые бы были полностью эквивалентны цефтобипролу по спектру активности, эффективности и потенциалу развития резистентности в настоящий момент в перечне отсутствуют.

Результаты фармакоэкономических исследований
Цефтобипрол – новый антибактериальный препарат класса цефалоспоринов, назначение которого в терапии инфекций кожи и мягких тканей за счет высокой клинической эффективности и широкого спектра действия, в том числе в отношении MRSA, позволяет:
• оптимизировать госпитальные ресурсы (сократить среднюю длительность пребывания пациентов в стационаре, улучшить оборот койки);
• улучшить качество оказания медицинской помощи на стационарном этапе

В частности, показано, что при лечении глубоких раневых инфекций препаратом цефтобипрол удается сократить длительность госпитализации в среднем на 21% в сравнении с ванкомицином/цефтазидимом.

В настоящее время на базе РГМУ им. Пирогова проводится фармакоэкономический анализ, по предварительным данным которого показано, что цефтобипрол демонстрирует клинико-экономические преимущества перед иными антибактериальными препаратами, применяемые в терапии оИКМТ. 
1) По сравнению с линезолидом цефтобипрол обладает следующими фармакоэкономическими преимуществами в терапии инфекций, вызванных грамположительными бактериями:
• снижает стоимость одного дня терапии на 14%, что позволяет экономить 600 руб. в день в расчете на одного пациента
• минимальная рекомендованная длительность терапии цефтобипролом, согласно инструкции по применению препарата, составляет 7 дней, что на 3 дня ниже, чем минимальная длительность терапии линезолидом. Разница в длительности терапии позволяет оптимизировать использование госпитальных ресурсов и сэкономить от 17 000 руб. в расчете на одного пациента.
2) Цефтобипрол обладает следующими фармакоэкономическими преимуществами по сравнению с комбинированной терапий линезолидом и цефепимом в терапии инфекций, вызванных грамотрицательными или грамотрицательными и грамположительными инфекциями:
• снижает стоимость одного дня терапии на 15%, что позволяет экономить 1004 руб. в день в расчете на одного пациента
3) Цефтобипрол обладает следующими фармакоэкономическими преимуществами по сравнению с ванкомицином/цефтазидимом:
• сокращает длительность антибактериальной терапии у пациентов с инфицированной диабетической стопой на 8,4% (с 9,5 до 8,7 дней), что приводит к сокращению затрат на госпитализацию
• оптимизирует госпитальные ресурсы (сократить среднюю длительность пребывания пациентов в стационаре, улучшить оборот койки). В частности, показано, что при лечении глубоких раневых инфекций цефтобипролом удается сократить длительность госпитализации в среднем на 34,9% в сравнении с ванкомицином/цефтазидимом (с 20,9 до 13,6 дней).

Таким образом, включение цефтобипрола в формуляр с целью терапии пациентов с осложненными инфекциями кожи и мягких тканей способствует улучшению качества медицинской помощи этой группы пациентов, оптимизирует расходы и способствует снижению показателей смертности в стационаре.

После окончания исследования его результаты будут опубликованы.

Дополнительные сведения, обосновывающие необходимость включения лекарственного средства в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств
Осложненные инфекции кожи и мягких тканей (оИКМТ) - тяжело протекающие инфекции, требующие стационарного лечения и часто являющиеся причиной неблагоприятного прогноза для пациента. В различных исследованиях было доказано, что наличие у пациента осложненных инфекций кожи и мягких тканей повышает риск летального исхода в 1,3 раза по сравнению с пациентами без оИКМТ, в среднем увеличивает длительность проведения интенсивной терапии на 12% и длительность госпитализации на 51%.

Одним из наиболее часто встречаемых и опасных возбудителей осложненных инфекций кожи и мягких тканей является S. Aureus: в России около 19,5% инфекций обусловлено этим возбудителем3. При этом около 36% всех штаммов, выделенных у пациентов с нозокомиальными инфекциями кожи и мягких тканей, являются резистентными к метициллину (MRSA), причем наибольшая распространенность MRSA отмечается в ожоговых и ортопедических/травматологических отделениях (77,5% и 42,1%).

Кроме того, у пациентов с сопутствующей патологией (в частности, сахарным диабетом), ранее получавшим антибиотики, и нозокомиальным инфицированием часто отмечается полимикробная этиология осложненных инфекций кожи и мягких тканей, что требует назначения антимикробного препарата, активного в отношении и грамположительных, и грамотрицательных патогенов.

Применение уже существующих антибактериальных препаратов в терапии осложненных инфекций и кожи мягких тканей ограничена рядом факторов:
• увеличение резистентности патогенов к терапии, что приводит к снижению их эффективности уже на первой линии терапии
• отсутствие широкого спектра действия и активности по отношению к MRSA, который является одним их наиболее часто встречаемых и опасных возбудителей инфекций в стационаре и приводит к увеличению затрат ЛПУ на терапию пациентов
• достаточно выраженной токсичностью рядя препаратов, что позволяет отнести их к препаратам резерва.

Таким образом, возрастающая распространенность возбудителей оИКМТ, в том числе резистентных по отношению к существующей терапии, и, следовательно, возрастающие случаи неблагоприятного исхода терапии, обуславливают необходимость в применении современного антибактериального препарата, способного проявлять эффективность в отношении широкого спектра возбудителей и который можно было бы использовать для начальной эмпирической терапии без риска повышения резистентности возбудителей. В особенной степени необходимо наличие активности в отношении MRSA, поскольку именно эти возбудители чаще всего вызывают инфекции, а многие их изоляты резистентны к наиболее часто назначаемому противомикробному лечению.

Цефтобипрол является инновационным препаратом, единственным представителем V поколения цефалоспоринов, обладающим уникальной активностью в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных возбудителей, включая активность в отношении MRSA. Таким образом, цефтобипрол в связи с широким спектром активности является препаратом выбора в терапии осложненных инфекций кожи и мягких тканей, в особенности в случаях наличия резистентности к другим антибактериальным препаратам, что определяет его жизненную необходимость и важность.

Литература
1. Инструкция по медицинскому применению препарата Зефтера
2. Цефтобипрол - новый антибиотик группы цефалоспоринов / В. П. Яковлев // Клиническая фармакология и терапия. - 2008. - Том 17,N 5 . - С. 14-23
3. Gary J. Noel et al. A Randimized, Double-Blind Trial Comparing ceftobiprole with Vancomycin plus Ceftazidime for the Treatment of Patients with Complicated Skin and Skin-Structure Infections.CID 2008:46 (1 March): 647-655.
4. Дехнич А.В., Эйдельштейн И.А., Нарезкина А.Д. с соавт. Эпидемиология антибиотикорезистентности нозокомиальных штаммов Staphylococcus aureus в России: результаты многоцентрового исследования. Клин. Микробиол. Анимикроб. Химиотер. 2002; 4 (4): 325-36.
5. Akhras KS, Gast C, Shah A. SIS-e 2008 Annual Meeting
6. DiNubile M.J. et al. Complicated infections of skin and skin structures: when the infection is more that skin deep. J Antimicrobial Chemotherapy, 2004; 53 (suppl 2): pp.37-50
7. Kozlov et al. Etiolocy of nosocomial bacterial infections in Russia. Proceedings of the 48th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC 2008), 25-28 October 2008, Washingtin, DC, USA. Abstract #K-4108.
8. Pulgar S. et al. The epidemiology of hospitalized cases of ski and soft tissue infection in Europe. Proceedings of the 18th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseasses (ECCMID), Barcelona, Spain, 19-22 April 2008. Poster #P821.
9. Kosinski M.A. et al. Update on the treatment of diabetic foot infections. Clin Podiatr Med Surg. 2007; 24 (3): 338-96.