Системный подход к управлению качеством лекарственной помощи в лечебно-профилактической организации

Основной движущей силой и гарантом эффективной работы системы управления качеством лекарственной помощи в многопрофильной крупной лечебно-профилактической организации (далее – ЛПО) может быть только хорошо организованная служба лекарственной помощи во главе с отделением клинической фармакологии. Врачи – клинические фармакологи должны быть компетентны не только в вопросах фармакокинетики, фармакодинамики и фармакогенетики, но и организации процесса оказания и контроля качества лекарственной помощи в ЛПО. Для этого необходимо знание нормативных и регламентирующих документов о надлежащей практикеприменения лекарственных препаратов.

Новый приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н “Об утверждении Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации” (далее – Приказ № 502н) регламентирует порядок создания и функционирования врачебных комиссий в ЛПО.

Согласно данному приказу (пп. 4.1, 4.6, 4.8–4.11, 4.16, 4.18–4.22) врачебная комиссия наряду с такими функциями, как выдача справок, медицинских заключений, освидетельствование, определение нетрудоспособности пациента, регламентированного права на получение изделий медицинского назначения на льготных условиях и т. д. выполняет функции управляющего субъекта системы качества медицинской помощи (далее – КМП).

Пункт 6 Приказа № 502н, в соответствии с принципами системного подхода, регламентирует в общей системе врачебных комиссий ЛПО создавать подсистемы (подкомиссии), обеспечивающие управление (т. е. организацию, контроль и развитие) КМП.

Данные подкомиссии могут быть представлены:
• профильными комиссиями по управлению КМП в клинических отделениях;
• комиссиями по организации и обеспечению условий оказания качественной медицинской помощи;
• комиссиями по управлению качеством лекарственной помощи.

Согласно системному принципу иерархии, профильные комиссии являются управляющими субъектами КМП на своем уровне. Они организуют, контролируют и несут ответственность за соблюдение требований к качеству выполнения медицинских технологий, процедур, манипуляций, проводят внутренний клинический аудит, занимаются диагностикой проблем и вносят предложения по совершенствованию КМП в комитет по качеству медицинской помощи ЛПО.

Комиссия по управлению качеством лекарственной помощи в ЛПО выполняет функции управляющего субъекта подсистемы системы лекарственной помощи и координирует работу:
• формулярной комиссии;
• профильных (специализированных) врачебных комиссий по назначению наркотических, психотропных, сильнодействующих препаратов и препаратов, назначаемых в порядке off label use; антибиотиков резерва; препаратов, назначаемых по регламенту приказа Минздравсоцразвития России от 12.02.2007 № 110 “О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания”, а также по льготным и бесплатным рецептам;
• комиссии по контролю рационального использования наркотических средств, обоснованности и правильности применения психотропных и сильнодействующих препаратов;
• совета по антимикробной политике в ЛПО, который представляет собой группу специалистов по антимикробной химиотерапии, осуществляющую антимикробный стюардшип (мониторинг назначений и общей нагрузки антибиотиками в клинических отделениях, структуры и свойств госпитальной флоры в ЛПО);
• рабочих групп по разработке протоколов назначений лекарственных препаратов при конкретных клинических ситуациях – команды специалистов-аналитиков по разработке правил поддержки принятия решений при выборе лекарственных препаратов;
• группы внутреннего фармакологического аудита качества организации и оказания лекарственной помощи в ЛПО, контроля соблюдения технологий применения лекарственных препаратов (режима и правил введения и др.), сбора и обработки данных о нежелательных реакциях на лекарственные препараты в ЛПО, анализа причинно-следственных связей;
• группы внутрибольничного фармацевтического аудита, осуществляющие контроль и анализ соблюдения регламентированных нормативными документами правил закупки аптекой лекарственных препаратов в рамках согласованного формуляра и графика поставок; проведение фармакоэкономического анализа (АВС-, VEN-, XYZ-анализ); оценки работы аптеки по вопросам безопасности, своевременности, доступности лекарственной помощи пациентам в ЛПО; контроля соблюдения правил хранения лекарственных препаратов и порядка распределения по клиническим отделениям (согласно утвержденным формулярной комиссией формулярам отделений и по решению профильной врачебной комиссии).

Параметры и критерии оценки качества лекарственной помощи
Обязательным условием эффективной работы любой системы является выделение параметров и выбор целевых критериев. Это те характеристики, которые позволяют оценить степень достижения поставленной цели.

Параметры определяются в соответствии с уровнем, выбранным для оценки КМП (организационным, ресурсным, популяционным или персонифицированным).

Параметрами для оценки качества лекарственной помощи в ЛПО на организационном уровне служат:
• показатели доли затрат на лекарственные препараты в общих затратах ЛПО на оказание медицинской помощи;
• наличие в ЛПО системы формуляров;
• наличие системы протоколов поддержки принятия решений при назначении лекарственных препаратов;
• наличие согласованной формулярной комиссией и советом по антимикробной терапии структуры закупки лекарственных препаратов;
• наличие системы внутрибольничного фармакологического контроля;
• наличие системы внутрибольничного фармацевтического контроля;
• наличие системы внутрибольничного антимикробного стюардшипа;
• коэффициент социальной удовлетворенности пациентов качеством оказанной лекарственной помощи (доступность, своевременность) и др.

Характеристиками качества лекарственной помощи популяции пациентов с конкретным заболеванием являются коэффициент результативности – отношение числа случаев с достигнутым результатом (например, выздоровление) к общему числу оцениваемых случаев оказания лекарственной помощи, и индекс соответствия нозологическому формуляру – отношение количества препаратов, назначенных пациентам согласно утвержденному формуляру для лечения данного заболевания в рамках территориальной программы ОМС, к общему количеству назначенных пациенту препаратов.

Для оценки качества лекарственной помощи на уровне пациента с конкретной клинической ситуацией может быть применен индекс соответствия протоколу – отношение количества назначений, сделанных в соответствии с согласованными правилами, к общему количеству принятых решений при назначении лекарственных препаратов в рамках отдельной клинической ситуации.

Критерии качества лекарственной помощи на организационном уровне (конкретный показатель объема финансирования лекарственной составляющей, целевой показатель социальной удовлетворенности пациентов в процентах и т. д.) должны быть адекватны реальным ресурсам ЛПО, согласованы с органами управления здравоохранением, страховыми медицинскими организациями, профессиональными медицинскими ассоциациями, ассоциациями пациентов и доведены до сведения контролирующих инстанций и потребителей.

Критерии качества лекарственной помощи на уровне популяции пациентов определяются как целевые показатели по конкретным нозологиям на основе данных статистики.

Примером критериев на уровне оценки персонализированной лекарственной помощи могут служить согласованные и утвержденные в ЛПО правила принятия решений при назначении конкретных лекарственных препаратов.

Выводы
Эффективное управление качеством лекарственной помощи на персонализированном уровне является приоритетной задачей системы здравоохранения и осуществимо только при широком внедрении в клиническую практику информационных технологий. Сегодня в мире активно развиваются пациент-ориентированные информационные технологии с использованием не только сканеров, чиповых систем контроля введения лекарственных препаратов, но и программ для Wi-Fi мониторинга функций жизненно важных органов пациента (ритма и числа сердечных сокращений, артериального давления, числа дыханий и т. д.) и коррекции фармакотерапии в режиме онлайн.

Организация системной деятельности врачебных комиссий в отечественных ЛПО – первый шаг на пути координации процессов, обеспечивающих КМП. Представленная в статье организационная модель проблемно-ориентированной интеграции в виде системы врачебных комиссий была апробирована в ряде ЛПО г. Екатеринбурга по отдельным направлениям (врачебные комиссии по антимикробному стюардшипу, контролю обоснованности назначений некоторых групп препаратов, мониторингу безопасности в ЛПО и т. д.) и показала свою эффективность. Такие модели проблемно-ориентированной интеграции в формате врачебной комиссии могут выполнять как стратегические, так и оперативные функции. Например, формулярная комиссия определяет стратегическую структуру закупок всех групп лекарственных препаратов, а совет по антимикробной политике контролирует нагрузку антибиотиками в стационаре, изменения уровня резистентности госпитальной флоры и координирует распределение антибиотиков по клиническим отделениям.

Важным аспектом работы в рамках модели интеграции функций врачебной комиссии является персональная ответственность ее членов за своевременность диагностики назревающих проблем процессов обеспечения качества и оказания медицинской помощи, сигнализации об отклонениях и принятия решений по оптимизации ситуации. Оценка эффективности работы в условиях такой модели должна производиться в показателях предотвращенного ущерба и морального вреда, прежде всего по отношению к пациенту и только потом – к ЛПО».
 
Источник: журнал "Заместитель главного врача" №10 2012
 
Авторы: Т.К. Луговкина, д-р мед. наук, специалист по системному анализу и обработке информации в медицине, врач – клинический фармаколог научно-практического центра “Бонум”, главный клинический фармаколог Управления здравоохранения администрации г. Екатеринбурга, Н.А. Тютикова, канд. мед. наук, зам. директора научно-практического центра “Бонум” по клинико-эксперной работе, г. Екатеринбург