Организационно-экономическое обеспечение стандартизации российского здравоохранения

Важно! Медицинская стандартизация является приоритетным направлением современного развития здравоохранения в большинстве экономически развитых стран мира

…Дискуссии о необходимости и возможности стандартизации в медицине сводятся к обсуждению степени жесткости стандартов и обязательности их выполнения. Стандарт медицинской помощи – это образец, модель, эталон.

Стандарт устанавливает комплекс норм, требований и правил к лечебно-диагностическому процессу.

В ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) определено, что стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

• медицинских услуг;

• зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с Инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;

• медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;

• компонентов крови;

• видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;

• иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Законодательная трактовка содержания стандарта медицинской помощи позволяет оценить объем, сроки и качество медицинской помощи.

Важно! Стандарты описывают медицинскую технологию, которая применима к «среднему» пациенту и не всегда учитывает особенности течения заболевания у конкретного пациента, поэтому стандарт необходимо использовать в комплексе с другими критериями оценок

Оценивая реальный случай оказания медицинской помощи, следует ориентироваться на стандарты, однако в соответствии с принципом «лечи больного, а не болезнь» при оценке качества медицинской помощи конкретному пациенту должны учитываться его индивидуальные особенности, наличие сопутствующих заболеваний и возможных осложнений. В ряде случаев это может служить основанием для отступления от стандартов качества медицинской помощи при данной нозологической форме. Более того, по решению врачебной комиссии допускается изменение и расширение стандартов, если это требуется по медицинским показаниям.

С организационно-экономической позиции предложенная формулировка стандарта медицинской помощи позволяет использовать методологию формирования лечебной сети, структуры медицинских организаций и необходимый ресурсный потенциал здравоохранения с учетом применения конечного набора медицинских технологий, обеспечивающих адекватное воздействие на индивидуальное и общественное здоровье граждан России.

Ключевые задачи научных дисциплин «Организация здравоохранения и общественное здоровье» и «Экономика здравоохранения» – определение баланса между состоянием здоровья населения и совокупностью медицинских услуг и технологий, определение структуры и нормативов ресурсного обеспечения медицинской помощи и эффективное использование ограниченных финансовых средств...

В соответствии с Законом № 323-ФЗ основа стандартизации и формирования стандартов медицинской помощи – медицинские услуги, общероссийская номенклатура которых утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации. Данная номенклатура (в текущей редакции вышеназванного приказа) содержит 6512 медицинских услуг, в том числе 5936 класса «А» («простых») и 576 класса «В» («сложных»).

Медицинскую услугу класса «А» выполняют по схеме:

«Пациент» + «специалист» = «один элемент профилактики, диагностики или лечения».

Номенклатура простых медицинских услуг представляет собой построенный по иерархической системе свод кодов и наименований простых медицинских услуг, применяемых при оказании медицинской помощи.

Номенклатура включает в себя класс, раздел и подраздел услуг и представляет собой открытую систему, элементы которой поддаются корректировке и дополнению, что особенно важно в условиях быстроразвивающихся медицинских технологий.

Медицинская услуга класса «В» определена как набор простых услуг, требующих для реализации определенного персонала, технического обеспечения, помещения и т. п., отвечающая схеме:

«Пациент» + «комплекс простых услуг» = «этап профилактики, диагностики или лечения».

Любая медицинская услуга – простая или сложная – является базовым элементом системы стандартизации. Технология ее выполнения унифицирована и мало зависит от специфики заболевания у конкретного пациента.

В свою очередь, любая медицинская услуга при реализации в условиях медицинской организации или за ее пределами содержит такие элементы медицинской технологии, как трудозатраты врачебного и среднего медицинского персонала, расходные материалы, перечень необходимого оборудования и инструментов, а также время работы с оборудованием и инструментами.

Использование различного медицинского оборудования, предметов медицинского назначения и инструментов необходимо отражать в номенклатуре медицинских услуг как различные технологические вариации одной и той же услуги (по функциональному назначению), если это приводит к изменению технологии.

Требование соблюдать технологический процесс при выполнении конкретной медицинской услуги в любой медицинской организации является неотъемлемым элементом соблюдения порядков оказания медицинской помощи и выполнения стандартов медицинской помощи, условием достижения конечного результата лечебного процесса и обеспечения качества оказания медицинской помощи.

Простые и сложные услуги имеют класс, раздел, подраздел и порядковый номер группы, а также возможность «технологического расширения» в пределах одной группы услуг (т. н. код подгруппы).

Для простых медицинских услуг раздел – это методы и способы лечения (исследования, операции и т. п.), подраздел – это органы и системы организма (мышечная система, суставы и т. п.); для сложных медицинских услуг раздел – это тип медицинской услуги (врачебные, сестринского ухода и т. п.), а подраздел – это врачебные специальности (терапевт, хирург и т. п.)

Для объективной (с позиции выбранной технологии лечения) оценки необходимого ресурсного обеспечения медицинской помощи обязательно наличие нормативных трудозатрат. Это позволяет оценить время, необходимое различным специалистам медицинских организаций, непосредственно оказывающим данные услуги; обосновать число требуемых штатных единиц; определить перечень медицинского оборудования и инструментов и их нормативную загрузку.

Федеральная номенклатура медицинских услуг не содержит данных по трудоемкости для врачебного и среднего медицинского персонала, поэтому нельзя использовать медицинские услуги как объективный элемент нормирования труда в здравоохранении. Кроме того, отсутствует состав сложных услуг, поэтому невозможно однозначно определить факт их выполнения и обеспечить контроль их качества.

Данные недостатки номенклатуры могут быть устранены на региональном уровне, но ввиду того что стандартизация в здравоохранении реализуется исключительно на федеральном уровне, легитимность данных региональных разработок может быть поставлена под сомнение, особенно при использовании совокупности стандартов для обоснования требуемых финансовых ресурсов и инвестиционных затрат здравоохранения.

Важно! Трудоемкость и состав медицинских услуг должны быть едиными для всего национального здравоохранения; они должны являться базой для объективного определения ресурсов регионального здравоохранения, в том числе финансовых

Одна из самых сложных проблем – определение стоимости труда в здравоохранении. Существует традиционный, используемый экономистами и организаторами здравоохранения способ определения структуры медицинских организаций, их штатной численности, а также размера фонда оплаты труда. Этот способ закреплен в нормативных документах, которые были сформированы в 1950– 1980 гг. Они имеют рекомендательный характер и не отражают реалии современного здравоохранения.

Анализ нормативных документов по труду, утвержденных Минздравсоцразвития России за последнее десятилетие, показывает значительное уменьшение их числа и отсутствие достаточно веских обоснований для того или иного норматива. В последние годы в практику здравоохранения широко внедряются стандарты объема медицинской помощи, протоколы обследования и лечения. Однако пожелания специалистов – разработчиков этих документов часто оказываются нереализованными из-за недостаточной ресурсной обеспеченности лечебных учреждений. Экономическое обеспечение этих документов требует соответствующего методического обеспечения, связанного прежде всего с нормированием труда.

Для корректного определения стоимости трудозатрат необходимо дополнить номенклатуру услуг показателем, который оценивал бы качественную характеристику трудозатрат для каждой медицинской услуги, связанную с интенсивностью и сложностью трудового процесса и наличием специальных знаний и навыков для ее успешного выполнения.

Данный групповой показатель может быть определен как «разряд» медицинской услуги – в зависимости от ее технологических особенностей при определении трудозатрат и требований к квалификации исполнителя. Этот показатель можно использовать при расчете стоимости трудозатрат как повышающий коэффициент.

Критериями для определения разряда могут быть профессиональные умения специалиста, наличие сертификата специализации, ученая степень, практические навыки работы с современным диагностическим и лечебным оборудованием.

Дополнительные требования, определяющие разряд услуги, – продолжительность непрерывного оказания услуги, сложные и вредные условия оказания и т. п.

Разрядность услуги формирует коэффициент, влияющий на функцию зависимости трудозатрат и стоимости труда по следующей формуле:

Таким образом, повышающий коэффициент разряда медицинской услуги – это показатель, учитывающий специфику оказываемой услуги и требования к квалификации исполнителя. Он позволяет определить стоимостную характеристику трудовых ресурсов здравоохранения с позиции обоснованной оценки трудозатрат. В структуре затрат отечественного здравоохранения первое место занимает оплата труда, поэтому важно количественно оценить трудозатраты и определить их стоимостную характеристику.

Для решения данной задачи предложена следующая формула:

Используя статистические данные по заболеваемости населения региона и выразив их в объемах необходимых (в соответствии со стандартами медицинской помощи) лечебных и диагностических услуг, можно определить суммарные трудозатраты, структурированные по врачебным и сестринским специальностям. Эти данные позволят рассчитать необходимую численность штатных единиц, а также (с учетом «разряда») – общий фонд оплаты труда по региону и средний уровень заработной платы на врачебную и сестринскую ставки.

Рассмотренный подход определения штатной численности и фонда оплаты труда позволяет изменить принципы построения отраслевой системы оплаты труда в здравоохранении. Объемы деятельности конкретных медицинских работников, «разряд» выполняемых медицинских услуг и качество их оказания станут нормирующей величиной заработной платы. 

Источник: http://www.zdrav.ru