.png)
Анализ затрат на фармакотерапию пациентов с артериальной гипертензией на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи
- Библиотека /
-
8014
В статье представлены результаты расчета затрат на фармакотерапию пациентов с артериальной гипертензией (АГ) на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи на основании стандартов медицинской помощи и экспертного опроса. Утвержденные в настоящее время стандарты медицинской помощи по ведению пациентов с АГ не могут быть использованы в качестве основного инструмента для расчета затрат на лекарственную терапию в амбулаторных условиях. Наличие в стандартах большого числа препаратов (около 50%), не имеющих зарегистрированной цены, ведет к значительному удорожанию стоимости фармакотерапии (более 60 тыс. руб. на 1 пациента в год), при этом исключение подобных препаратов из стандарта позволяет сократить расходы в 3,6--12,6 раз. Результаты экспертного опроса позволили спрогнозировать затраты на обеспечение эффективной фармакотерапии больных в зависимости от стадии заболевания, при этом на III стадии АГ по средним значениям цен средневзвешенные затраты составили чуть более 8 тыс. руб. на 1 пациента в год. Выявленный в ходе настоящего исследования несопоставимый разрыв в стоимости лекарственных препаратов для лечения АГ как в отношении препаратов с единым активным веществом (до 15 раз), так и в рамках одних и тех же АТХ-групп (более чем в 600 раз) является важным аргументом в пользу введения более жесткого контроля цен со стороны государства. Одним из действенных механизмов сдерживания затрат в случае внедрения программ амбулаторного лекарственного обеспечения пациентов с АГ в РФ могла бы стать система референтных цен.
Введение
Согласно эпидемиологическим данным, АГ является самым распространенным сердечно-сосудистым заболеванием в России, от которого страдают около 40% взрослого населения [1]. Несмотря на то что АГ зачастую не вызывает существенного ухудшения качества жизни и работоспособности, она является основным фактором риска развития ряда серьезных сердечно-сосудистых осложнений -- прежде всего инфаркта миокарда и инсульта, лечение которых требует больших финансовых затрат и не всегда эффективно.
В настоящее время АГ не относится к заболеваниям, амбулаторная лекарственная помощь которых обеспечивается за счет средств государственного бюджета [2]. Таким образом, пациенты с АГ, если они не принадлежат к какой-либо льготной категории граждан, к примеру, не имеют инвалидности, в лучшем случае покупают лекарственные препараты за свой счет, а в худшем не получают никакой лекарственной помощи. То есть самая перспективная группа больных с точки зрения клинико-экономической эффективности государственных вложений остается без лечения. Подобная практика препятствует снижению заболеваемости и смертности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, обозначенной в качестве цели здравоохранения рядом нормативных документов [3, 4]. Между тем ранняя диагностика и эффективная лекарственная терапия АГ на амбулаторном этапе позволяют снизить риск развития осложнений, частоту госпитализаций, ранней инвалидизации и преждевременной смертности, изменяя (модифицируя), таким образом, течение заболевания и снижая государственные расходы [5--7].
В последние годы в России неоднократно поднимался и достаточно широко обсуждался вопрос о целесообразности расширения охвата населения системой амбулаторного лекарственного обеспечения за счет государственных средств. В конечном итоге внедрение подобных подходов в практику отечественной системы здравоохранения было отложено на неопределенный срок. Нет сомнений, что объем дополнительных вложений при введении подобной системы амбулаторного лекарственного обеспечения должен быть значительным, и это трудно реализовать в ближайшей перспективе. На сегодняшний день очевидным является и то, что любой программе, направленной на расширение охвата населения лекарственным обеспечением для лечения в амбулаторных условиях за счет государственных средств, должны предшествовать серьезные научные исследования, оценивающие все возможные экономические риски, моделирующие различные пути внедрения и реализации программных мероприятий, эффективность вложений и необходимый объем финансирования.
В настоящее время в рамках отечественной системы здравоохранения расчет затрат на лекарственную терапию любого заболевания представляет собой достаточно сложную задачу. Это связано с отсутствием необходимых статистических данных, актуальных регистров пациентов, широкомасштабных качественных эпидемиологических исследований, надежных источников информации об объемах необходимой лекарственной помощи и др. Что касается АГ, сложность расчета затрат на амбулаторное лекарственное лечение этого заболевания связана еще и с наличием большого числа различных антигипертензивных препаратов и схем терапии при практически полном отсутствии сведений о реальной частоте их назначения. Существующие клинические рекомендации по лечению АГ недостаточно конкретны и не могут быть в полной мере использованы в качестве источника информации об объемах необходимой лекарственной помощи. Отсутствие современного стандарта лечения АГ в амбулаторных условиях, устанавливающего, среди прочего, объемы необходимой лекарственной помощи, частоту назначения препаратов, становится существенным препятствием для расчета стоимости фармакотерапии пациентов с АГ.
В 2013 г. в рамках выполнения научно-исследовательской работы по теме «Разработка экономической модели лекарственного обеспечения населения» Центром оценки технологий в здравоохранении РАНХиГС при Президенте РФ на основании разработанной клинико-экономической модели был рассчитан объем дополнительных финансовых вложений на лекарственную терапию трудоспособных больных с АГ в РФ в амбулаторных условиях в случае введения механизмов государственного возмещения, а также определены группы пациентов, где подобные государственные вложения могли бы принести дополнительную выгоду. Научно-исследовательская работа выполнялась в 2 этапа: на первом были рассчитаны средневзвешенные затраты на амбулаторную фармакотерапию пациентов с АГ, на втором -- построена клинико-экономическая модель влияния антигипертензивной фармакотерапии на амбулаторном этапе на частоту госпитализаций больных трудоспособного возраста с АГ с учетом приверженности к лечению. Настоящая статья -- первая в серии публикаций, посвященных анализу затрат на фармакотерапию пациентов с АГ и прогнозированию результатов внедрения программ амбулаторного лекарственного обеспечения населения.
Цель исследования
Оценить затраты на фармакотерапию пациентов с артериальной гипертензией на амбулаторном этапе на основании утвержденных стандартов медицинской помощи и экспертного опроса.
Задачи исследования
1. Провести поиск и анализ утвержденных стандартов медицинской помощи по лечению пациентов с АГ на амбулаторном этапе.
2. Рассчитать средневзвешенные затраты на фармакотерапию пациентов с АГ на амбулаторном этапе на основании стандартов медицинской помощи.
3. Провести анализ затрат на монотерапию и комбинированную фармакотерапию пациентов с АГ на амбулаторном этапе.
4. Разработать анкету и провести экспертный опрос по изучению потребности в финансировании фармакотерапии больных с АГ в РФ.
5. Рассчитать средневзвешенные затраты на фармакотерапию пациентов с АГ на амбулаторном этапе на основании экспертного опроса.
Методика исследования
Для решения задачи 1 проводился поиск стандартов лечения АГ по базам данных сайта Минздрава России (www.rosminzdrav.ru в разделе «Банк документов») и сайта Межрегиональной общественной организации «Общество фармакоэкономических исследований» (www.rspor.ru в разделе «Стандарты медицинской помощи»). Ключевые слова поиска: стандарт медицинской помощи, артериальная гипертензия, гипертоническая болезнь.
В результате проведенного поиска было найдено 2 стандарта медицинской помощи: стандарт амбулаторно-поликлинической медицинской помощи больным артериальной гипертонией, утвержденный Минздравсоцразвития РФ в 2004 г. [8], и стандарт первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни, ГБ), утвержденный Минздравом РФ в 2012 г. [9]. При этом в документе 2004 г. в разделе «Условия оказания» было указано -- «амбулаторно-поликлиническая помощь», а в документе 2012 г. -- «амбулаторно, в дневном стационаре». Анализ утвержденных стандартов был направлен на оценку возможности использования данных нормативных документов для расчета затрат на фармакотерапию пациентов с АГ в амбулаторных условиях в РФ. При этом со специалистами-кардиологами была согласована возможность использования стандарта 2012 г. для этой цели с некоторыми изменениями.
Для решения задачи 2 на основании стандартов медицинской помощи рассчитывались средневзвешенные затраты на фармакотерапию пациента с АГ в год. Расчет по стандарту 2004 г. проводился по следующей формуле:
Средневзвешенные затраты на лечение одного больного с АГ препаратом в течение года = частота назначения фарм. группы х частота назначения АТХ-группы х частота назначения препарата х СКД х стоимость 1 мг препарата х 2
Примечание. Частота назначения -- вероятность назначения лекарственного препарата (группы препаратов), включенного (ых) в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данный препарат (группа) назначается 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 -- указанному в стандарте проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.
СКД -- средняя курсовая доза.
Коэффициент 2 был введен для перерасчета затрат на ведение больных с АГ в течение года, т. к. данные настоящего стандарта были представлены исходя из 6 мес. терапии.
Расчет средневзвешенных затрат на фармакотерапию больного с АГ в год по стандарту 2012 г. проводился по следующей формуле:
Средневзвешенные затраты на лечение одного больного с АГ препаратом в течение года = частота назначения препарата х СКД х стоимость 1 мг препарата х 36,5
Примечание. Частота назначения препарата рассчитывалась исходя из частоты назначения АТХ-группы. При этом частоты назначения лекарственных препаратов в рамках одной АТХ-группы рассчитывались в равных долях исходя из частоты назначения АТХ-группы. К примеру, если частота назначения АТХ-группы составляла 1 и в нее было включено 5 препаратов, частота назначения каждого препарата составила 0,2.
Коэффициент 36,5 был введен для перерасчета затрат на ведение больных с АГ в течение года (т. к. данные настоящего стандарта были представлены исходя из 10 дней терапии).
В связи с тем, что по ряду препаратов в стандарте отсутствовали сведения об СКД, их расчет был проведен исходя из данных литературы об ориентировочных дневных дозах (ОДД). В этом случае был использован коэффициент 365 (количество дней в году).
В связи с тем, что на многие препараты (20 лекарственных препаратов из 41), включенные в стандарт медицинской помощи 2012 г., на момент проведения настоящего исследования не были зарегистрированы цены, отдельным этапом расчета стандарта был анализ затрат на фармакотерапию больных с АГ только препаратами с зарегистрированной ценой [10]. Частоты назначения препаратов были пересчитаны согласно частоте назначения АТХ-группы в равных долях.
В итоге для каждого стандарта и для группы препаратов с зарегистрированной ценой были рассчитаны средневзвешенные затраты на фармакотерапию одного больного с АГ в течение года:
Средневзвешенные затраты на фармакотерапию одного больного с АГ в течение года = сумма средневзвешенных затрат на ведение одного больного с АГ препаратами, включенными в стандарт медицинской помощи (или препаратами с зарегистрированной ценой).
В связи с тем, что использованные для расчетов стандарты могли в определенной мере искажать реальную картину затрат на фармакотерапию пациентов с АГ в амбулаторных условиях (устаревшие данные, занижение или завышение объемов необходимой лекарственной помощи, ошибки), а современные схемы фармакотерапии АГ значительно различаются как по количеству препаратов, так и по включенным в них группам антигипертензивных средств, для более детального изучения возможных колебаний затрат нами были проанализированы различные схемы терапии пациентов с АГ. Для решения этой задачи проводился анализ затрат на монотерапию и комбинированную фармакотерапию на основании данных об АТХ-группах, лекарственных препаратах, курсовых дозах препаратов, указанных в стандарте 2012 г. Частоты назначения АТХ-групп, указанные в стандарте, не учитывались.
Расчет проводился по следующей формуле:
Затраты на лечение одного больного с АГ препаратом в течение года = СКД х 36,5 х стоимость 1 мг препарата
Затраты на комбинированную терапию одного больного с АГ в течение года рассчитывались как сумма затрат на препараты, включенные в изучаемую комбинацию.
Для определения реальных затрат на фармакотерапию пациентов с АГ в амбулаторных условиях в зависимости от стадии заболевания (I, II и III стадии) как фактора, оказывающего существенное влияние на стоимость фармакотерапии пациентов с АГ, была разработана анкета опроса экспертов, которая включала 4 вопроса. Вопросы касались оценки частотного распределения пациентов трудоспособного возраста с АГ в РФ по стадиям заболевания. Кроме этого, в зависимости от стадии АГ эксперт должен был оценить: частоту назначения моно- или комбинированной антигипертензивной терапии; частоту назначения различных групп антигипертензивных препаратов, а также частоту назначения конкретных антигипертензивных препаратов, позволяющих обеспечивать адекватный контроль артериального давления в амбулаторных условиях.
При составлении анкеты перечень групп антигипертензивных препаратов и перечень препаратов был сформирован согласно стандарту медицинской помощи 2012 г. При необходимости эксперт мог добавить в анкету недостающую, по его мнению, группу (ы) или препарат (ы). В опросе приняли участие специалисты-кардиологи.
Для решения задачи 5 расчет средневзвешенных затрат по результатам экспертного опроса проводился по следующей формуле:
Средневзвешенные затраты на лечение одного больного с АГ препаратом в течение года = частота назначения АТХ-группы х частота назначения препарата х СКД х стоимость 1 мг препарата х 36,5
Примечание. Частота назначения АТХ-группы и частота назначения препарата были получены в ходе экспертного опроса.
Коэффициент 36,5 был введен для перерасчета затрат на ведение больных с АГ в течение года (т. к. данные стандарта 2012 г. о СКД, положенные в основу настоящего расчета, были представлены исходя из 10 дней терапии).
СКД была взята из стандарта медицинской помощи 2012 г.
В связи с тем, что по ряду препаратов в стандарте 2012 г. отсутствовали сведения об СКД, их расчет был проведен исходя из данных литературы об ориентировочных дневных дозах (ОДД). В этом случае был использован коэффициент 365 (количество дней в году).
В итоге были рассчитаны средневзвешенные затраты на фармакотерапию одного больного с АГ в течение года, согласно данным опроса экспертов:
Средневзвешенные затраты на фармакотерапию одного больного с АГ в течение года = сумма средневзвешенных затрат на ведение одного больного с АГ препаратами, указанными в анкете.
Источниками информации о ценах на лекарственные препараты на 1--3-м этапах исследования были:
1) Государственный реестр предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (по состоянию на 05.06.2013) -- для препаратов, на которые на момент проведения исследования были зарегистрированы цены [10];
2) розничные цены на лекарственные препараты, согласно данным сайта http://aptechka.ru на период июня 2013 г. -- для препаратов, на которые на момент проведения исследования не были зарегистрированы цены [11].
В анализ затрат были включены цены на все торговые наименования всех пероральных форм, относящиеся к международным непатентованным названиям (МНН), включенным в стандарты медицинской помощи.
Расчет проводился по минимальным и средним значениям цен на препараты. Максимальные значения цен на препараты не учитывались, т. к. мы исходили из положения о том, что при реализации программы лекарственного обеспечения населения в условиях ограниченных ресурсов необходима минимизация затрат на фармакотерапию. Расчет же по максимальным значениям, исходя из существующего значительного разброса цен на препараты, мог существенно повлиять на увеличение стоимости антигипертензивной фармакотерапии.
Результаты
Анализ стандартов медицинской помощи по лечению пациентов с АГ показал, что оба стандарта -- 2004 и 2012 гг. -- не могут в полной мере и без дополнительной научной экспертизы использоваться в качестве основного источника информации для расчета затрат на оказание лекарственной помощи в амбулаторно-поликлинических условиях. Первый -- в силу очевидно устаревших данных, не соответствующих современным требованиям к лекарственной терапии пациентов с АГ. Второй -- в связи с условиями оказания медицинской помощи «амбулаторно, в дневном стационаре» (а не в амбулаторно-поликлинических условиях) и некоторыми ошибками в показателях частоты назначения АТХ-групп. В частности, согласно стандарту 2012 г. антагонисты ангиотензина II должны назначаться с частотой 1, при этом и антагонисты ангиотензина II в комбинации с диуретиками также должны назначаться с частотой 1, т. е. два препарата, имеющие в своем составе одно и то же действующее вещество, должны были назначаться всем (100%) пациентам. Очевидно, что при наличии в стандарте монопрепарата и его комбинаций частоты назначения групп должны быть согласованы между собой и не могут быть равными 1. Следует отметить и значительные различия в объемах лекарственной помощи, указанных в стандартах: количество препаратов, включенных в стандарт 2012 г., превышало количество препаратов стандарта 2004 г. более чем в 3 раза (46 МНН по сравнению с 14 МНН). При этом в стандарте 2012 г. было выявлено дублирование препаратов с отнесением их к неверным АТХ-группам. Кроме этого, практически половина (48,8%) лекарственных препаратов, включенных в стандарт медицинской помощи 2012 г., не была включена в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ПЖНВЛП) и, таким образом, не имели зарегистрированной цены. Оба стандарта были предназначены для регулирования объемов помощи больным АГ со всеми стадиями.
Несмотря на определенные недостатки, стандарты медицинской помощи в настоящее время являются единственными официально утвержденными нормативными документами, на основании которых, среди прочего, может быть проведена экономическая оценка стоимости фармакотерапии и стоимости ведения пациентов с определенной нозологией. В связи с этим на основании указанных выше стандартов медицинской помощи мы провели расчет средневзвешенных затрат на фармакотерапию амбулаторного пациента с АГ в течение года.
Для оценки возможности применения лекарственных препаратов, включенных в стандарт медицинской помощи 2012 г., в амбулаторно-поликлинических условиях была проведена его экспертная оценка. В ходе экспертизы из стандарта рекомендовано было исключить 5 препаратов, которые применяются в стационарных условиях: калия и магния аспаргинат, натрия хлорид, метилдопу, эналаприлат, метилпреднизолон. Таким образом, количество лекарственных препаратов, которые были включены в дальнейшие расчеты, составило 41 наименование по МНН.
Результаты расчета средневзвешенных затрат на основании стандартов медицинской помощи, в т. ч. только с применением препаратов с зарегистрированной ценой, включенных в стандарт 2012 г., представлены на рисунке 1.
Полученные данные о средневзвешенных затратах на фармакотерапию пациентов с АГ позволили выявить существенные различия как между двумя сравниваемыми стандартами, так и между возможными затратами на фармакотерапию в рамках одного стандарта. Так, средневзвешенные затраты, рассчитанные по средним значениям цен, превышали таковые, рассчитанные по минимальным ценам, в 1,5 (стандарт 2012 г.) -- 2,5 (стандарт 2004 г.) раза. Разница в затратах между стандартами была несопоставима: средневзвешенные затраты стандарта 2012 г. могли превышать затраты стандарта 2004 г. более чем в 50 раз. При расчете средневзвешенных затрат на фармакотерапию пациентов с АГ, согласно стандарту 2012 г., только препаратами с зарегистрированной ценой оказалось, что затраты на антигипертензивную терапию могут быть сокращены в 3,6--12,6 раз по сравнению с затратами, полученными в результате включения в расчеты всех препаратов стандарта.
Для более детального изучения информации о возможных затратах на фармакотерапию пациентов с АГ в амбулаторных условиях был проведен анализ затрат на моно- и комбинированную терапию различными группами антигипертензивных препаратов (рис. 2 -- 6).
В результате проведенного анализа были выявлены значительные различия в затратах на фармакотерапию в каждой из пяти проанализированных АТХ-групп. В зависимости от препарата затраты на фармакотерапию одного пациента в год могли варьировать в несопоставимых диапазонах, например (разброс от минимальных затрат на самый дешевый препарат до максимальных затрат на самый дорогой):
• ингибиторы АПФ -- от 63,15 руб. (каптоприл) до 4 621,35 руб. (рамиприл);
• антагонисты ангиотензина II -- от 1 246,11 руб. (лозартан) до 15 251,49 руб. (кандесартан);
• бета-адреноблокаторы -- от 202,76 руб. (метопролол) до 11 906,35 руб. (небиволол);
• диуретики -- от 26,43 руб. (фуросемид) до 3 047,43 руб. (торасемид);
• антагонисты кальция -- от 32,63 руб. (нифедипин) до 21 892,92 руб. (лацидипин).
Иными словами, стоимость терапии препаратами из одной и той же АТХ-группы может различаться в десятки и сотни раз. Различия в затратах в рамках одного МНН по многим препаратам были также многократными.
В таблице 1 представлены результаты расчета затрат на комбинированную терапию пациентов с АГ при назначении двух, трех и четырех препаратов, входящих в различные АТХ-группы, осуществленного на основе минимальных и средних значений цен на препараты.
Проведенный анализ позволил выявить самые дешевые и самые дорогие комбинации антигипертензивных препаратов, при этом в наиболее дешевых комбинациях всегда присутствуют ингибиторы АПФ и диуретики, а в наиболее дорогих -- антагонисты ангиотензина II и антагонисты кальция. В целом анализ затрат на моно- и комбинированную антигипертензивную терапию амбулаторных пациентов в течение года продемонстрировал существенные различия в стоимости как отдельных препаратов, так и их комбинаций. Эти различия касались как препаратов, входящих в различные АТХ-группы, так и препаратов с одним и тем же механизмом действия, показаниями к применению и единой АТХ-группой.
Результаты экспертного опроса о частоте назначения основных групп антигипертензивных препаратов у пациентов с АГ, позволяющих обеспечивать адекватный контроль АД в амбулаторных условиях, представлены в таблице 2.
Таким образом, на I стадии, согласно данным экспертного опроса, для обеспечения адекватного контроля АД в амбулаторных условиях с наибольшей частотой должна назначаться группа селективных бета-адреноблокаторов (35%), на II и III стадиях в равных долях группа ингибиторов АПФ и селективных бета-адреноблокаторов (с частотой 50% и 70% соответственно). При этом необходимости в назначении таких групп препаратов, как альфа-адреноблокаторы и антагонисты альдостерона, на I и II стадиях АГ нет.
Результаты экспертного опроса о частоте назначения основных антигипертензивных препаратов у пациентов с АГ, позволяющих обеспечивать адекватный контроль АД в амбулаторных условиях, представлены в таблице 3.
Согласно полученным данным, на I и II стадиях АГ в группе ингибиторов АПФ с наибольшей частотой назначается препарат рамиприл (50%), в группе селективных бета-адреноблокаторов -- бисопролол (80%), в группе диуретиков -- индапамид (80% на I стадии и 70% на II стадии). Среди антагонистов ангиотензина II наибольшая частота назначения была указана у телмисартана (50%), среди производных дигидропиридина -- в равных долях у амлодипина и фелодипина. На III стадии АГ наибольшая частота назначения в рамках определенных АТХ-групп была у рамиприла (50%), бисопролола (70%), индапамида (65%), спиронолактона (80%).
На основании данных о частотах назначения АТХ-групп и антигипертензивных препаратов, средних курсовых дозах, стоимости 1 мг каждого препарата были рассчитаны средневзвешенные затраты на ведение одного больного с АГ в течение года (рис. 7).
Средневзвешенные затраты на фармакотерапию пациентов с АГ увеличиваются от I к III стадии при расчете как по минимальным (от 1 395,92 руб. до 3 429,49 руб.), так и по средним (от 2 813,86 руб. до 8 078,81 руб.) значениям цен, что, очевидно, связано с необходимостью использования у пациентов большего числа препаратов в целом и препаратов с более высокой ценой по мере утяжеления заболевания.
Как и на предыдущих этапах расчета, отмечается существенный разрыв (более чем в 2 раза) затрат, рассчитанных по минимальным и средним значениям цен на лекарственные препараты, по всем стадиям АГ, при этом от I к III стадии этот разрыв имеет тенденцию к увеличению.
Заключение
Внедрение системы всеобщего амбулаторного лекарственного обеспечения населения требует проведения предварительных экономических расчетов, позволяющих с высокой степенью достоверности определять объем необходимых финансовых вложений. Одним из инструментов, позволяющих осуществлять планирование затрат на медицинскую, в т. ч. лекарственную помощь, в нашей стране должны были стать стандарты медицинской помощи [12]. Однако в действительности оказалось, что применение разработанных и утвержденных в период 2012--2013 гг. приказами Минздрава России стандартов медицинской помощи для расчета затрат невозможно, что связано с отсутствием стандартов по многим значимым заболеваниям (в т. ч. современного стандарта ведения больных с АГ в амбулаторно-поликлинических условиях), большим количеством разнообразных ошибок, низким уровнем совпадения ассортимента ЛС, входящих в стандарты и ПЖНВЛП и др. Аналогичные результаты были продемонстрированы и другими авторами [13].
Если экстраполировать с некоторыми правками результаты расчета затрат на основе имеющегося стандарта 2012 г. (помощь в условиях дневного стационара) на амбулаторную помощь, необходимые финансовые вложения оказываются малореалистичными: от 40 тыс. на одного пациента в год. При расчете средневзвешенных затрат по этому же стандарту, но только с учетом препаратов с зарегистрированной ценой (т. е. включенных в ПЖНВЛП), оказалось, что затраты на антигипертензивную терапию могут быть сокращены в 3,6--12,6 раз, при этом объем необходимых финансовых вложений может находиться в пределах 12 тыс. руб. на одного пациента в год, если проводить расчет по средним значениям цен.
Анализ затрат на моно- и комбинированную антигипертензивную терапию амбулаторных пациентов в течение года продемонстрировал существенные различия в стоимости препаратов: в рамках одного МНН различия доходили до 15 раз, в рамках одной АТХ-группы максимальные значения стоимости самого дорогого препарата могли превышать минимальные значения стоимости самого дешевого препарата более чем в 600 раз. Это наглядно демонстрирует, с одной стороны, несовершенство регулирования ценообразования, а с другой -- необходимость использования оценки технологий здравоохранения при формировании стандартов и перечней препаратов и установлении цен на лекарства. Огромный, несопоставимый разрыв в стоимости лекарственных препаратов, существующий в нашей стране как в отношении лекарственных препаратов с единым активным веществом, так и в рамках одних и тех же фармакотерапевтических групп, является существенным аргументом в необходимости осуществления более жесткого контроля цен со стороны государства. Чрезвычайно важным и действенным механизмом сдерживания затрат на лекарственное обеспечение в случае внедрения программ государственных компенсаций на амбулаторном этапе является введение системы референтных цен, предполагающей определение верхнего предела размера государственного возмещения стоимости лекарственных препаратов населению. Препарат, стоимость которого в десятки раз превышает стоимость АТХ-аналога, должен обладать весьма существенными преимуществами, чтобы оправдать такую разницу в цене.
Возможным способом прогнозирования затрат на лекарственную терапию пациентов в условиях существующих ограничений выполнения подобного рода расчетов на основании стандартов медицинской помощи могут стать экспертные оценки, которые позволяют детализировать, дополнять, уточнять, а в некоторых случаях исправлять информацию, указанную в стандартах. Результаты анализа средневзвешенных затрат на фармакотерапию пациентов с АГ, полученные на основании экспертного опроса, позволили спрогнозировать затраты на обеспечение эффективной фармакотерапии больных в зависимости от стадии заболевания: средневзвешенные затраты варьировали от 1 395,92 руб. до 2 813,86 руб. на I стадии, от 1 923,42 руб. до 4 588,68 руб. на II стадии, от 3 429,49 руб. до 8 078,81 руб. на III стадии АГ на 1 пациента в год при расчете по минимальным и средним значениям цен. Эти суммы даже для больных АГ III стадии меньше, чем рассчитанные по стандарту и представляются более реалистичными.
ИСТОЧНИКИ
1. Леонова М.В., Белоусов Ю.Б., Штейнберг Л.Л. Анализ фармакотерапии артериальной гипертензии по результатам исследования ПИФАГОР III. Фарматека, 2010, 13: 67-73.
2. Постановление Правительства РФ от 30.07.1994 №890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения».
3. План деятельности Министерства здравоохранения Российской Федерации на 2013 - 2018 гг.
4. Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения» (проект). http://www.rosminzdrav.ru/news/2014/01/30/
5. Corrao G, Parodi A, Nicotra F, Zambon A, Merlino L, Cesana G, Mancia G. Better compliance to antihypertensive medications reduces cardiovascular risk. J Hypertens., 2011, Mar, 29 (3): 610-8.
6. Dragomir A, Côté R, Roy L, Blais L, Lalonde L, Bérard A, Perreault S. Impact of adherence to antihypertensive agents on clinical outcomes and hospitalization costs. Med Care, 2010, May,48 (5): 418-25.
7. Wu PH, Yang CY, Yao ZL, Lin WZ, Wu LW, Chang CC. Relationship of blood pressure control and hospitalization risk to medication adherence among patients with hypertension in Taiwan. Am J Hypertens., 2010, Feb, 23.
8. Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 №254. Стандарт медицинской помощи больным артериальной гипертонией.
9. Приказ Министерства здравоохранения России от 09.11.2012 №708н. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни).
10. Государственный реестр предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (по состоянию на 05.06.2013).
11. http://aptechka.ru (Поиск лекарств в аптеках России).
12. Вялков А.И., Воробьев П.А., Бальчевский В.В., Новолодский В.М., Авксентьева М.В., Лукъянцева Д.В., Сура М.В. Практический опыт стандартизации в Российском здравоохранении десять лет. Проблемы стандартизации в здравоохранении, 2007, 11: 3-15.
13. Малаев М.Г. Стандарты медицинской помощи утверждены. Что с ними делать? Качественная клиническая практика, 2013, 3: 42-50.
Введение
Согласно эпидемиологическим данным, АГ является самым распространенным сердечно-сосудистым заболеванием в России, от которого страдают около 40% взрослого населения [1]. Несмотря на то что АГ зачастую не вызывает существенного ухудшения качества жизни и работоспособности, она является основным фактором риска развития ряда серьезных сердечно-сосудистых осложнений -- прежде всего инфаркта миокарда и инсульта, лечение которых требует больших финансовых затрат и не всегда эффективно.
В настоящее время АГ не относится к заболеваниям, амбулаторная лекарственная помощь которых обеспечивается за счет средств государственного бюджета [2]. Таким образом, пациенты с АГ, если они не принадлежат к какой-либо льготной категории граждан, к примеру, не имеют инвалидности, в лучшем случае покупают лекарственные препараты за свой счет, а в худшем не получают никакой лекарственной помощи. То есть самая перспективная группа больных с точки зрения клинико-экономической эффективности государственных вложений остается без лечения. Подобная практика препятствует снижению заболеваемости и смертности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, обозначенной в качестве цели здравоохранения рядом нормативных документов [3, 4]. Между тем ранняя диагностика и эффективная лекарственная терапия АГ на амбулаторном этапе позволяют снизить риск развития осложнений, частоту госпитализаций, ранней инвалидизации и преждевременной смертности, изменяя (модифицируя), таким образом, течение заболевания и снижая государственные расходы [5--7].
В последние годы в России неоднократно поднимался и достаточно широко обсуждался вопрос о целесообразности расширения охвата населения системой амбулаторного лекарственного обеспечения за счет государственных средств. В конечном итоге внедрение подобных подходов в практику отечественной системы здравоохранения было отложено на неопределенный срок. Нет сомнений, что объем дополнительных вложений при введении подобной системы амбулаторного лекарственного обеспечения должен быть значительным, и это трудно реализовать в ближайшей перспективе. На сегодняшний день очевидным является и то, что любой программе, направленной на расширение охвата населения лекарственным обеспечением для лечения в амбулаторных условиях за счет государственных средств, должны предшествовать серьезные научные исследования, оценивающие все возможные экономические риски, моделирующие различные пути внедрения и реализации программных мероприятий, эффективность вложений и необходимый объем финансирования.
В настоящее время в рамках отечественной системы здравоохранения расчет затрат на лекарственную терапию любого заболевания представляет собой достаточно сложную задачу. Это связано с отсутствием необходимых статистических данных, актуальных регистров пациентов, широкомасштабных качественных эпидемиологических исследований, надежных источников информации об объемах необходимой лекарственной помощи и др. Что касается АГ, сложность расчета затрат на амбулаторное лекарственное лечение этого заболевания связана еще и с наличием большого числа различных антигипертензивных препаратов и схем терапии при практически полном отсутствии сведений о реальной частоте их назначения. Существующие клинические рекомендации по лечению АГ недостаточно конкретны и не могут быть в полной мере использованы в качестве источника информации об объемах необходимой лекарственной помощи. Отсутствие современного стандарта лечения АГ в амбулаторных условиях, устанавливающего, среди прочего, объемы необходимой лекарственной помощи, частоту назначения препаратов, становится существенным препятствием для расчета стоимости фармакотерапии пациентов с АГ.
В 2013 г. в рамках выполнения научно-исследовательской работы по теме «Разработка экономической модели лекарственного обеспечения населения» Центром оценки технологий в здравоохранении РАНХиГС при Президенте РФ на основании разработанной клинико-экономической модели был рассчитан объем дополнительных финансовых вложений на лекарственную терапию трудоспособных больных с АГ в РФ в амбулаторных условиях в случае введения механизмов государственного возмещения, а также определены группы пациентов, где подобные государственные вложения могли бы принести дополнительную выгоду. Научно-исследовательская работа выполнялась в 2 этапа: на первом были рассчитаны средневзвешенные затраты на амбулаторную фармакотерапию пациентов с АГ, на втором -- построена клинико-экономическая модель влияния антигипертензивной фармакотерапии на амбулаторном этапе на частоту госпитализаций больных трудоспособного возраста с АГ с учетом приверженности к лечению. Настоящая статья -- первая в серии публикаций, посвященных анализу затрат на фармакотерапию пациентов с АГ и прогнозированию результатов внедрения программ амбулаторного лекарственного обеспечения населения.
Цель исследования
Оценить затраты на фармакотерапию пациентов с артериальной гипертензией на амбулаторном этапе на основании утвержденных стандартов медицинской помощи и экспертного опроса.
Задачи исследования
1. Провести поиск и анализ утвержденных стандартов медицинской помощи по лечению пациентов с АГ на амбулаторном этапе.
2. Рассчитать средневзвешенные затраты на фармакотерапию пациентов с АГ на амбулаторном этапе на основании стандартов медицинской помощи.
3. Провести анализ затрат на монотерапию и комбинированную фармакотерапию пациентов с АГ на амбулаторном этапе.
4. Разработать анкету и провести экспертный опрос по изучению потребности в финансировании фармакотерапии больных с АГ в РФ.
5. Рассчитать средневзвешенные затраты на фармакотерапию пациентов с АГ на амбулаторном этапе на основании экспертного опроса.
Методика исследования
Для решения задачи 1 проводился поиск стандартов лечения АГ по базам данных сайта Минздрава России (www.rosminzdrav.ru в разделе «Банк документов») и сайта Межрегиональной общественной организации «Общество фармакоэкономических исследований» (www.rspor.ru в разделе «Стандарты медицинской помощи»). Ключевые слова поиска: стандарт медицинской помощи, артериальная гипертензия, гипертоническая болезнь.
В результате проведенного поиска было найдено 2 стандарта медицинской помощи: стандарт амбулаторно-поликлинической медицинской помощи больным артериальной гипертонией, утвержденный Минздравсоцразвития РФ в 2004 г. [8], и стандарт первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни, ГБ), утвержденный Минздравом РФ в 2012 г. [9]. При этом в документе 2004 г. в разделе «Условия оказания» было указано -- «амбулаторно-поликлиническая помощь», а в документе 2012 г. -- «амбулаторно, в дневном стационаре». Анализ утвержденных стандартов был направлен на оценку возможности использования данных нормативных документов для расчета затрат на фармакотерапию пациентов с АГ в амбулаторных условиях в РФ. При этом со специалистами-кардиологами была согласована возможность использования стандарта 2012 г. для этой цели с некоторыми изменениями.
Для решения задачи 2 на основании стандартов медицинской помощи рассчитывались средневзвешенные затраты на фармакотерапию пациента с АГ в год. Расчет по стандарту 2004 г. проводился по следующей формуле:
Средневзвешенные затраты на лечение одного больного с АГ препаратом в течение года = частота назначения фарм. группы х частота назначения АТХ-группы х частота назначения препарата х СКД х стоимость 1 мг препарата х 2
Примечание. Частота назначения -- вероятность назначения лекарственного препарата (группы препаратов), включенного (ых) в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данный препарат (группа) назначается 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 -- указанному в стандарте проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.
СКД -- средняя курсовая доза.
Коэффициент 2 был введен для перерасчета затрат на ведение больных с АГ в течение года, т. к. данные настоящего стандарта были представлены исходя из 6 мес. терапии.
Расчет средневзвешенных затрат на фармакотерапию больного с АГ в год по стандарту 2012 г. проводился по следующей формуле:
Средневзвешенные затраты на лечение одного больного с АГ препаратом в течение года = частота назначения препарата х СКД х стоимость 1 мг препарата х 36,5
Примечание. Частота назначения препарата рассчитывалась исходя из частоты назначения АТХ-группы. При этом частоты назначения лекарственных препаратов в рамках одной АТХ-группы рассчитывались в равных долях исходя из частоты назначения АТХ-группы. К примеру, если частота назначения АТХ-группы составляла 1 и в нее было включено 5 препаратов, частота назначения каждого препарата составила 0,2.
Коэффициент 36,5 был введен для перерасчета затрат на ведение больных с АГ в течение года (т. к. данные настоящего стандарта были представлены исходя из 10 дней терапии).
В связи с тем, что по ряду препаратов в стандарте отсутствовали сведения об СКД, их расчет был проведен исходя из данных литературы об ориентировочных дневных дозах (ОДД). В этом случае был использован коэффициент 365 (количество дней в году).
В связи с тем, что на многие препараты (20 лекарственных препаратов из 41), включенные в стандарт медицинской помощи 2012 г., на момент проведения настоящего исследования не были зарегистрированы цены, отдельным этапом расчета стандарта был анализ затрат на фармакотерапию больных с АГ только препаратами с зарегистрированной ценой [10]. Частоты назначения препаратов были пересчитаны согласно частоте назначения АТХ-группы в равных долях.
В итоге для каждого стандарта и для группы препаратов с зарегистрированной ценой были рассчитаны средневзвешенные затраты на фармакотерапию одного больного с АГ в течение года:
Средневзвешенные затраты на фармакотерапию одного больного с АГ в течение года = сумма средневзвешенных затрат на ведение одного больного с АГ препаратами, включенными в стандарт медицинской помощи (или препаратами с зарегистрированной ценой).
В связи с тем, что использованные для расчетов стандарты могли в определенной мере искажать реальную картину затрат на фармакотерапию пациентов с АГ в амбулаторных условиях (устаревшие данные, занижение или завышение объемов необходимой лекарственной помощи, ошибки), а современные схемы фармакотерапии АГ значительно различаются как по количеству препаратов, так и по включенным в них группам антигипертензивных средств, для более детального изучения возможных колебаний затрат нами были проанализированы различные схемы терапии пациентов с АГ. Для решения этой задачи проводился анализ затрат на монотерапию и комбинированную фармакотерапию на основании данных об АТХ-группах, лекарственных препаратах, курсовых дозах препаратов, указанных в стандарте 2012 г. Частоты назначения АТХ-групп, указанные в стандарте, не учитывались.
Расчет проводился по следующей формуле:
Затраты на лечение одного больного с АГ препаратом в течение года = СКД х 36,5 х стоимость 1 мг препарата
Затраты на комбинированную терапию одного больного с АГ в течение года рассчитывались как сумма затрат на препараты, включенные в изучаемую комбинацию.
Для определения реальных затрат на фармакотерапию пациентов с АГ в амбулаторных условиях в зависимости от стадии заболевания (I, II и III стадии) как фактора, оказывающего существенное влияние на стоимость фармакотерапии пациентов с АГ, была разработана анкета опроса экспертов, которая включала 4 вопроса. Вопросы касались оценки частотного распределения пациентов трудоспособного возраста с АГ в РФ по стадиям заболевания. Кроме этого, в зависимости от стадии АГ эксперт должен был оценить: частоту назначения моно- или комбинированной антигипертензивной терапии; частоту назначения различных групп антигипертензивных препаратов, а также частоту назначения конкретных антигипертензивных препаратов, позволяющих обеспечивать адекватный контроль артериального давления в амбулаторных условиях.
При составлении анкеты перечень групп антигипертензивных препаратов и перечень препаратов был сформирован согласно стандарту медицинской помощи 2012 г. При необходимости эксперт мог добавить в анкету недостающую, по его мнению, группу (ы) или препарат (ы). В опросе приняли участие специалисты-кардиологи.
Для решения задачи 5 расчет средневзвешенных затрат по результатам экспертного опроса проводился по следующей формуле:
Средневзвешенные затраты на лечение одного больного с АГ препаратом в течение года = частота назначения АТХ-группы х частота назначения препарата х СКД х стоимость 1 мг препарата х 36,5
Примечание. Частота назначения АТХ-группы и частота назначения препарата были получены в ходе экспертного опроса.
Коэффициент 36,5 был введен для перерасчета затрат на ведение больных с АГ в течение года (т. к. данные стандарта 2012 г. о СКД, положенные в основу настоящего расчета, были представлены исходя из 10 дней терапии).
СКД была взята из стандарта медицинской помощи 2012 г.
В связи с тем, что по ряду препаратов в стандарте 2012 г. отсутствовали сведения об СКД, их расчет был проведен исходя из данных литературы об ориентировочных дневных дозах (ОДД). В этом случае был использован коэффициент 365 (количество дней в году).
В итоге были рассчитаны средневзвешенные затраты на фармакотерапию одного больного с АГ в течение года, согласно данным опроса экспертов:
Средневзвешенные затраты на фармакотерапию одного больного с АГ в течение года = сумма средневзвешенных затрат на ведение одного больного с АГ препаратами, указанными в анкете.
Источниками информации о ценах на лекарственные препараты на 1--3-м этапах исследования были:
1) Государственный реестр предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (по состоянию на 05.06.2013) -- для препаратов, на которые на момент проведения исследования были зарегистрированы цены [10];
2) розничные цены на лекарственные препараты, согласно данным сайта http://aptechka.ru на период июня 2013 г. -- для препаратов, на которые на момент проведения исследования не были зарегистрированы цены [11].
В анализ затрат были включены цены на все торговые наименования всех пероральных форм, относящиеся к международным непатентованным названиям (МНН), включенным в стандарты медицинской помощи.
Расчет проводился по минимальным и средним значениям цен на препараты. Максимальные значения цен на препараты не учитывались, т. к. мы исходили из положения о том, что при реализации программы лекарственного обеспечения населения в условиях ограниченных ресурсов необходима минимизация затрат на фармакотерапию. Расчет же по максимальным значениям, исходя из существующего значительного разброса цен на препараты, мог существенно повлиять на увеличение стоимости антигипертензивной фармакотерапии.
Результаты
Анализ стандартов медицинской помощи по лечению пациентов с АГ показал, что оба стандарта -- 2004 и 2012 гг. -- не могут в полной мере и без дополнительной научной экспертизы использоваться в качестве основного источника информации для расчета затрат на оказание лекарственной помощи в амбулаторно-поликлинических условиях. Первый -- в силу очевидно устаревших данных, не соответствующих современным требованиям к лекарственной терапии пациентов с АГ. Второй -- в связи с условиями оказания медицинской помощи «амбулаторно, в дневном стационаре» (а не в амбулаторно-поликлинических условиях) и некоторыми ошибками в показателях частоты назначения АТХ-групп. В частности, согласно стандарту 2012 г. антагонисты ангиотензина II должны назначаться с частотой 1, при этом и антагонисты ангиотензина II в комбинации с диуретиками также должны назначаться с частотой 1, т. е. два препарата, имеющие в своем составе одно и то же действующее вещество, должны были назначаться всем (100%) пациентам. Очевидно, что при наличии в стандарте монопрепарата и его комбинаций частоты назначения групп должны быть согласованы между собой и не могут быть равными 1. Следует отметить и значительные различия в объемах лекарственной помощи, указанных в стандартах: количество препаратов, включенных в стандарт 2012 г., превышало количество препаратов стандарта 2004 г. более чем в 3 раза (46 МНН по сравнению с 14 МНН). При этом в стандарте 2012 г. было выявлено дублирование препаратов с отнесением их к неверным АТХ-группам. Кроме этого, практически половина (48,8%) лекарственных препаратов, включенных в стандарт медицинской помощи 2012 г., не была включена в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ПЖНВЛП) и, таким образом, не имели зарегистрированной цены. Оба стандарта были предназначены для регулирования объемов помощи больным АГ со всеми стадиями.
Несмотря на определенные недостатки, стандарты медицинской помощи в настоящее время являются единственными официально утвержденными нормативными документами, на основании которых, среди прочего, может быть проведена экономическая оценка стоимости фармакотерапии и стоимости ведения пациентов с определенной нозологией. В связи с этим на основании указанных выше стандартов медицинской помощи мы провели расчет средневзвешенных затрат на фармакотерапию амбулаторного пациента с АГ в течение года.
Для оценки возможности применения лекарственных препаратов, включенных в стандарт медицинской помощи 2012 г., в амбулаторно-поликлинических условиях была проведена его экспертная оценка. В ходе экспертизы из стандарта рекомендовано было исключить 5 препаратов, которые применяются в стационарных условиях: калия и магния аспаргинат, натрия хлорид, метилдопу, эналаприлат, метилпреднизолон. Таким образом, количество лекарственных препаратов, которые были включены в дальнейшие расчеты, составило 41 наименование по МНН.
Результаты расчета средневзвешенных затрат на основании стандартов медицинской помощи, в т. ч. только с применением препаратов с зарегистрированной ценой, включенных в стандарт 2012 г., представлены на рисунке 1.
Полученные данные о средневзвешенных затратах на фармакотерапию пациентов с АГ позволили выявить существенные различия как между двумя сравниваемыми стандартами, так и между возможными затратами на фармакотерапию в рамках одного стандарта. Так, средневзвешенные затраты, рассчитанные по средним значениям цен, превышали таковые, рассчитанные по минимальным ценам, в 1,5 (стандарт 2012 г.) -- 2,5 (стандарт 2004 г.) раза. Разница в затратах между стандартами была несопоставима: средневзвешенные затраты стандарта 2012 г. могли превышать затраты стандарта 2004 г. более чем в 50 раз. При расчете средневзвешенных затрат на фармакотерапию пациентов с АГ, согласно стандарту 2012 г., только препаратами с зарегистрированной ценой оказалось, что затраты на антигипертензивную терапию могут быть сокращены в 3,6--12,6 раз по сравнению с затратами, полученными в результате включения в расчеты всех препаратов стандарта.
Для более детального изучения информации о возможных затратах на фармакотерапию пациентов с АГ в амбулаторных условиях был проведен анализ затрат на моно- и комбинированную терапию различными группами антигипертензивных препаратов (рис. 2 -- 6).
В результате проведенного анализа были выявлены значительные различия в затратах на фармакотерапию в каждой из пяти проанализированных АТХ-групп. В зависимости от препарата затраты на фармакотерапию одного пациента в год могли варьировать в несопоставимых диапазонах, например (разброс от минимальных затрат на самый дешевый препарат до максимальных затрат на самый дорогой):
• ингибиторы АПФ -- от 63,15 руб. (каптоприл) до 4 621,35 руб. (рамиприл);
• антагонисты ангиотензина II -- от 1 246,11 руб. (лозартан) до 15 251,49 руб. (кандесартан);
• бета-адреноблокаторы -- от 202,76 руб. (метопролол) до 11 906,35 руб. (небиволол);
• диуретики -- от 26,43 руб. (фуросемид) до 3 047,43 руб. (торасемид);
• антагонисты кальция -- от 32,63 руб. (нифедипин) до 21 892,92 руб. (лацидипин).
Иными словами, стоимость терапии препаратами из одной и той же АТХ-группы может различаться в десятки и сотни раз. Различия в затратах в рамках одного МНН по многим препаратам были также многократными.
В таблице 1 представлены результаты расчета затрат на комбинированную терапию пациентов с АГ при назначении двух, трех и четырех препаратов, входящих в различные АТХ-группы, осуществленного на основе минимальных и средних значений цен на препараты.
Проведенный анализ позволил выявить самые дешевые и самые дорогие комбинации антигипертензивных препаратов, при этом в наиболее дешевых комбинациях всегда присутствуют ингибиторы АПФ и диуретики, а в наиболее дорогих -- антагонисты ангиотензина II и антагонисты кальция. В целом анализ затрат на моно- и комбинированную антигипертензивную терапию амбулаторных пациентов в течение года продемонстрировал существенные различия в стоимости как отдельных препаратов, так и их комбинаций. Эти различия касались как препаратов, входящих в различные АТХ-группы, так и препаратов с одним и тем же механизмом действия, показаниями к применению и единой АТХ-группой.
Результаты экспертного опроса о частоте назначения основных групп антигипертензивных препаратов у пациентов с АГ, позволяющих обеспечивать адекватный контроль АД в амбулаторных условиях, представлены в таблице 2.
Таким образом, на I стадии, согласно данным экспертного опроса, для обеспечения адекватного контроля АД в амбулаторных условиях с наибольшей частотой должна назначаться группа селективных бета-адреноблокаторов (35%), на II и III стадиях в равных долях группа ингибиторов АПФ и селективных бета-адреноблокаторов (с частотой 50% и 70% соответственно). При этом необходимости в назначении таких групп препаратов, как альфа-адреноблокаторы и антагонисты альдостерона, на I и II стадиях АГ нет.
Результаты экспертного опроса о частоте назначения основных антигипертензивных препаратов у пациентов с АГ, позволяющих обеспечивать адекватный контроль АД в амбулаторных условиях, представлены в таблице 3.
Согласно полученным данным, на I и II стадиях АГ в группе ингибиторов АПФ с наибольшей частотой назначается препарат рамиприл (50%), в группе селективных бета-адреноблокаторов -- бисопролол (80%), в группе диуретиков -- индапамид (80% на I стадии и 70% на II стадии). Среди антагонистов ангиотензина II наибольшая частота назначения была указана у телмисартана (50%), среди производных дигидропиридина -- в равных долях у амлодипина и фелодипина. На III стадии АГ наибольшая частота назначения в рамках определенных АТХ-групп была у рамиприла (50%), бисопролола (70%), индапамида (65%), спиронолактона (80%).
На основании данных о частотах назначения АТХ-групп и антигипертензивных препаратов, средних курсовых дозах, стоимости 1 мг каждого препарата были рассчитаны средневзвешенные затраты на ведение одного больного с АГ в течение года (рис. 7).
Средневзвешенные затраты на фармакотерапию пациентов с АГ увеличиваются от I к III стадии при расчете как по минимальным (от 1 395,92 руб. до 3 429,49 руб.), так и по средним (от 2 813,86 руб. до 8 078,81 руб.) значениям цен, что, очевидно, связано с необходимостью использования у пациентов большего числа препаратов в целом и препаратов с более высокой ценой по мере утяжеления заболевания.
Как и на предыдущих этапах расчета, отмечается существенный разрыв (более чем в 2 раза) затрат, рассчитанных по минимальным и средним значениям цен на лекарственные препараты, по всем стадиям АГ, при этом от I к III стадии этот разрыв имеет тенденцию к увеличению.
Заключение
Внедрение системы всеобщего амбулаторного лекарственного обеспечения населения требует проведения предварительных экономических расчетов, позволяющих с высокой степенью достоверности определять объем необходимых финансовых вложений. Одним из инструментов, позволяющих осуществлять планирование затрат на медицинскую, в т. ч. лекарственную помощь, в нашей стране должны были стать стандарты медицинской помощи [12]. Однако в действительности оказалось, что применение разработанных и утвержденных в период 2012--2013 гг. приказами Минздрава России стандартов медицинской помощи для расчета затрат невозможно, что связано с отсутствием стандартов по многим значимым заболеваниям (в т. ч. современного стандарта ведения больных с АГ в амбулаторно-поликлинических условиях), большим количеством разнообразных ошибок, низким уровнем совпадения ассортимента ЛС, входящих в стандарты и ПЖНВЛП и др. Аналогичные результаты были продемонстрированы и другими авторами [13].
Если экстраполировать с некоторыми правками результаты расчета затрат на основе имеющегося стандарта 2012 г. (помощь в условиях дневного стационара) на амбулаторную помощь, необходимые финансовые вложения оказываются малореалистичными: от 40 тыс. на одного пациента в год. При расчете средневзвешенных затрат по этому же стандарту, но только с учетом препаратов с зарегистрированной ценой (т. е. включенных в ПЖНВЛП), оказалось, что затраты на антигипертензивную терапию могут быть сокращены в 3,6--12,6 раз, при этом объем необходимых финансовых вложений может находиться в пределах 12 тыс. руб. на одного пациента в год, если проводить расчет по средним значениям цен.
Анализ затрат на моно- и комбинированную антигипертензивную терапию амбулаторных пациентов в течение года продемонстрировал существенные различия в стоимости препаратов: в рамках одного МНН различия доходили до 15 раз, в рамках одной АТХ-группы максимальные значения стоимости самого дорогого препарата могли превышать минимальные значения стоимости самого дешевого препарата более чем в 600 раз. Это наглядно демонстрирует, с одной стороны, несовершенство регулирования ценообразования, а с другой -- необходимость использования оценки технологий здравоохранения при формировании стандартов и перечней препаратов и установлении цен на лекарства. Огромный, несопоставимый разрыв в стоимости лекарственных препаратов, существующий в нашей стране как в отношении лекарственных препаратов с единым активным веществом, так и в рамках одних и тех же фармакотерапевтических групп, является существенным аргументом в необходимости осуществления более жесткого контроля цен со стороны государства. Чрезвычайно важным и действенным механизмом сдерживания затрат на лекарственное обеспечение в случае внедрения программ государственных компенсаций на амбулаторном этапе является введение системы референтных цен, предполагающей определение верхнего предела размера государственного возмещения стоимости лекарственных препаратов населению. Препарат, стоимость которого в десятки раз превышает стоимость АТХ-аналога, должен обладать весьма существенными преимуществами, чтобы оправдать такую разницу в цене.
Возможным способом прогнозирования затрат на лекарственную терапию пациентов в условиях существующих ограничений выполнения подобного рода расчетов на основании стандартов медицинской помощи могут стать экспертные оценки, которые позволяют детализировать, дополнять, уточнять, а в некоторых случаях исправлять информацию, указанную в стандартах. Результаты анализа средневзвешенных затрат на фармакотерапию пациентов с АГ, полученные на основании экспертного опроса, позволили спрогнозировать затраты на обеспечение эффективной фармакотерапии больных в зависимости от стадии заболевания: средневзвешенные затраты варьировали от 1 395,92 руб. до 2 813,86 руб. на I стадии, от 1 923,42 руб. до 4 588,68 руб. на II стадии, от 3 429,49 руб. до 8 078,81 руб. на III стадии АГ на 1 пациента в год при расчете по минимальным и средним значениям цен. Эти суммы даже для больных АГ III стадии меньше, чем рассчитанные по стандарту и представляются более реалистичными.
ИСТОЧНИКИ
1. Леонова М.В., Белоусов Ю.Б., Штейнберг Л.Л. Анализ фармакотерапии артериальной гипертензии по результатам исследования ПИФАГОР III. Фарматека, 2010, 13: 67-73.
2. Постановление Правительства РФ от 30.07.1994 №890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения».
3. План деятельности Министерства здравоохранения Российской Федерации на 2013 - 2018 гг.
4. Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения» (проект). http://www.rosminzdrav.ru/news/2014/01/30/
5. Corrao G, Parodi A, Nicotra F, Zambon A, Merlino L, Cesana G, Mancia G. Better compliance to antihypertensive medications reduces cardiovascular risk. J Hypertens., 2011, Mar, 29 (3): 610-8.
6. Dragomir A, Côté R, Roy L, Blais L, Lalonde L, Bérard A, Perreault S. Impact of adherence to antihypertensive agents on clinical outcomes and hospitalization costs. Med Care, 2010, May,48 (5): 418-25.
7. Wu PH, Yang CY, Yao ZL, Lin WZ, Wu LW, Chang CC. Relationship of blood pressure control and hospitalization risk to medication adherence among patients with hypertension in Taiwan. Am J Hypertens., 2010, Feb, 23.
8. Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 №254. Стандарт медицинской помощи больным артериальной гипертонией.
9. Приказ Министерства здравоохранения России от 09.11.2012 №708н. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни).
10. Государственный реестр предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (по состоянию на 05.06.2013).
11. http://aptechka.ru (Поиск лекарств в аптеках России).
12. Вялков А.И., Воробьев П.А., Бальчевский В.В., Новолодский В.М., Авксентьева М.В., Лукъянцева Д.В., Сура М.В. Практический опыт стандартизации в Российском здравоохранении десять лет. Проблемы стандартизации в здравоохранении, 2007, 11: 3-15.
13. Малаев М.Г. Стандарты медицинской помощи утверждены. Что с ними делать? Качественная клиническая практика, 2013, 3: 42-50.
Рисунки можно скачать тут: http://remedium.ru/upload/iblock/7cd/Cost%20treatment.pdf
Источник: М.В. СУРА, к.м.н., ведущий научный сотрудник Центра оценки технологий в здравоохранении Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, Москва
журнал "Вестник Росздравнадзора" № 3 (2014)