Качество жизни онкологических больных

Понятие качества жизни (КЖ) больного появилось в Index medicus в 1977 г. и в настоящее время широко используется в медицине зарубежных стран [35]. В Европе под КЖ понимают интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека [10]. Американские исследователи определяют КЖ как физическое, эмоциональное, социальное, финансовое и духовное благополучие человека [15]. Оценка КЖ представляет собой простой и надежный метод изучения состояния здоровья человека, основанный на субъективном восприятии и дающий интегрально-цифровую характеристику его физического, психологического и социального функционирования.

К настоящему времени имеется более 10 тыс. публикаций по оценке КЖ в различных разделах медицины. Этим методом широко пользуются для оценки состояния здоровья больных в кардиологии, онкологии, гематологии, ревматологии, нефрологии, гастроэнтерологии, хирургии, пульмонологии, эндокринологии, неврологии, а также при трансплантации органов и тканей. Исключительно важную роль играет оценка КЖ больных в онкологии. Примерно половина всех исследований КЖ после 1980 г. связана с лечением онкологических больных. С 1990 по 1995 г. опубликовано 980 статей по КЖ больных онкологическими заболеваниями [18]. За это время проведено 156 многоцентровых рандомизированных исследований, в которых наряду с другими параметрами оценивалось КЖ. Только в 1996 г. опубликовано 672 статьи, связанные с изучением КЖ у онкологических больных [21]. Эти исследования выполнены в 30 странах, главным образом в Северной Америке и Европе, однако есть работы из Азии и Австралии (рис. 1. таблица). В последнее время в России также проводятся исследования, посвященные КЖ онкологических больных, и опубликованы работы, в которых имеются сведения о КЖ больного [1—6. 31].

Динамика количества публикаций по КЖ больных. 1 — общее число публикаций: 2 — публикации о КЖ онкологических больные.

Количество публикаций по КЖ у больных злокачественными опухолями (1996, Medline)

Оценка КЖ в многоцентровых рандомизированных исследованиях

I. Определение КЖ в многоцентровых рандомизированных исследованиях является одним из важных критериев оценки эффективности лечения в онкологии. Наряду с традиционными клиническими критериями (выживаемость, непосредственная эффективность лечения — “опухолевый ответ”, безрецидивная выживаемость) КЖ является одним из надежных критериев оценки результатов лечения. На конференции Национальною Института Рака США (NCI) и Американского Общества Клинической Онкологии (ASCO) в 1990 г. постулировано, что КЖ является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости и является более важным, чем первичный опухолевый ответ. В многоцентровых рандомизированных исследованиях КЖ может быть дополнительным или основным критерием оценки эффективности терапии в зависимости от целей, задач и результатов протокола. КЖ оказывается основным критерием в том случае, если не выявлены достоверные различия в выживаемости между группами больных, включенных в протокол многоцентрового рандомизированного исследования. В этом случае именно на основании данных КЖ может быть сделан выбор правильной программы лечения заболевания.

Одним из классических примеров выбора стратегии лечения на основании данных исследования КЖ является лечение сарком мягких тканей [22. 37|. Естественно предположить, что КЖ у больных, которым проведено хирургическое вмешательство с сохранением конечности, а затем радиотерапия (РТ) лучше, чем у больных после ее ампутации. Однако многоцентровые рандомизированные исследования по лечению сарком мягких тканей нижних конечностей, выполненные в США в 80-е годы, показали, что КЖ в группе больных, которым проведена ампутация, по крайней мере, не хуже, чем у больных, которым удалена опухоль с последующим облучением. Кроме того, выявлены достоверно значимые различия между группами, согласно которым у больных после ампутации наблюдались менее выраженные нарушения в сексуальной и эмоциональной сферах. Полученные результаты дали толчок к ряду исследовании по изучению роли и объема хирургического вмешательства, доз РТ. значению химиотерапии и соматическом терапии и лечении сарком мягких тканей, что в дальнейшем привело к формированию новых подходов лечения [11, 26. 27]. В настоящее время имеется много новых данных по оценке КЖ в онкологических многоцентровых исследованиях, в которых КЖ выступает основным критерием оценки эффективности лечения |20|. Так. и многоцентровом рандомизированном исследовании лечения больных карциномой глотки в запушенной стадии сравнивались две программы лечения: I — комбинированная терапия, включающая хирургическое вмешательство с последующей РТ, II — только РТ. КЖ у больных. которым проводили комбинированную терапию, было достоверно выше, чем у больных, которым проводили только облучение [28].

2. Прогностические значение оценки КЖ. В многочисленных многоцентровых рандомизированных исследованиях показано прогностическое значение КЖ для оценки эффективности противоопухолевой терапии. толерантности больного к лечению и выживаемости [17. 19. 23. 24. 33]. Установлено, что онкологические больные, у которых КЖ изначально было выше, имеют лучшие результаты лечения. Эта закономерность оказалась более выраженной у больных с запущенной стадией заболевания. Имеются также данные о том. что показатели КЖ онкологического больного до лечения коррелируют с отдельными побочными эффектами комбинированной терапии и возможностями их коррекции [30]. Исключительно интересный и важный результат был получен в исследованиях. убедительно продемонстрировавших расхождение в оценке КЖ. данной самим больным и сделанной лечащим врачом [24. 34]. При этом оказалось, что именно оценка больного в большей степени коррелирует с выживаемостью |17]. Показательными являются данные, полученные при исследовании больных, имеющих метастазы в печень рака толстой кишки [19] или запущенный немелкоклеточный рак легкого [23, 32]. КЖ у этих больных имело большую прогностическую значимость в отношении выживаемости, чем общеизвестные клинические данные о стадии заболевания и первичном опухолевом ответе.

Было предпринято изучение прогностической ценности КЖ больных немелкоклеточным раком легкою в запушенной стадии при использовании трех режимов противоопухолевой терапии (рис, 2) [16]. Результаты многофакторного анализа показали, что параметры КЖ больных до лечения имели статистически достоверную связь с уровнем выживаемости. Самая длительная выживаемость наблюдалась у больных с изначально хорошим КЖ. которое не ухудшалось или улучшалось в первые 6 нед терапии. У больных с изначально плохим КЖ. которое ухудшалось в первые 6 нед. был самый низкий уровень выживаемости, У больных с промежуточным КЖ были зарегистрированы промежуточные показатели выживаемости.

Выживаемость больных немелкоклеточным раком легкого в запущенной стадии при различных данных по КЖ, определенных спустя 6 нед после начала лечения [16].

1 — изначально хорошее, стабильное/улучшающееся КЖ: 2 — изначально плохое, ухудшающееся КЖ; 3, 4 — промежуточное КЖ.


Оценка КЖ на индивидуальном уровне

Одним из противоречий в лечении онкологического больного является необходимость, с одной стороны, проводить стандартную, строго регламентированную терапию по поводу определенной злокачественной опухоли, с другой, индивидуализировать лечение (известный принцип медицины “Лечить не болезнь, а больного”) [30]. Изучение КЖ больного до начала лечения и в процессе терапии позволяет получить исключительно ценную многомерную информацию об индивидуальной реакции человека на болезнь и проводимую терапию. Анализ КЖ при планировании программы лечения онкологических больных представляется важным не только с позиций необходимости учета индивидуальных черт больного, но в связи с данными о высокой корреляции уровня КЖ с показателями выживаемости при ряде злокачественных опухолей.


Способы оценки КЖ

Среди способов оценки КЖ наиболее общеприняты и распространены опросники, заполняемые больными. В США и Европе созданы специальные центры, занимающиеся разработкой опросников КЖ. Имеются общие опросники, которые могут быть использованы для оценки КЖ при различных заболеваниях и специальные опросники для определенной группы болезней или одного заболевания. В настоящее время используется более 400 общих и специальных опросников. Например, для оценки КЖ при диабете используется 25 опросников. Наиболее распространенные общие опросники перечислены ниже.

Название Автор

UROQOL EUROQOL Group

MOS-SF20 John Ware. USA

MOS-SF22 John Ware. USA

MOS-SF36 John Ware. USA

Имеется много опросников, применяющихся в онкологии. Однако наиболее распространенными являются два опросника: американский опросник FACT-G (Functional Assessment of Cancer Therapy-General) и европейский — EORTC QLQ-C30 (Quality of Life Questionnary-Core 30 of European Organisation for Research and Treatment Cancer). EORTC QLQ-C30 используется в многоцентровых рандомизированных исследованиях в Европе. Канаде и ряде протоколов в США. Этот опросник разработан Группой Оценки КЖ при Европейской Организации Лечения и Исследования Рака (EORTC Study Group on Quality of Life) во главе с N.K. Aaronson [10]. Теоретическая концепция, которая положена в основу опросника. состоит в том. что КЖ является многомерной интегрированной характеристикой жизни человека. У человека, заболевшего таким тяжелым заболеванием, как рак, некоторые параметры КЖ приобретают определяющее значение, их можно идентифицировать и измерить. На основании субъективной оценки КЖ, проведенной самим больным, можно получить интегрально-цифровую характеристику состояния здоровья больного. Методологическая основа, на которой базируется опросник, включает следующие положения: I) специфичность к раку: 2) многомерность в структуре (т. е. наличие нескольких шкал, характеризующих КЖ): 3) возможность заполнения опросника самим больным: 4) применимость в различных культурах.

Первым опросником, отвечающим данным критериям, явился опросник EORTC QLQ-C36. который разработан в 1987 г. и относится к опросникам первого поколения. Он включает 36 вопросов и оценивает состояние здоровья больного по физическому, психологическому и социальному функционированию, общему КЖ и симптомам, связанным с болезнью и лечением. В результате усовершенствования и дополнения этого опросника разработан опросник второго поколения — EORTC QLQ-C30. Этот опросник апробирован во многих международных клинических исследованиях [8. 9, 36]. Многочисленные исследования показали его применимость для различных культур. Он отвечает критериям, разработанным для опросников. применяемых в онкологии — критериям надежности, обоснованности и реализуемости. Опросник высокочувствителен и применим для оценки КЖ у больных независимо от типа онкологического заболевания. Современная версия-2 EORTC QLQ-C30 включает 30 вопросов и состоит из 5 функциональных шкал (физическое, ролевое, когнитивное, эмоциональное и социальное благополучие). 3 шкал симптоматики (слабость, тошнота/рвота и боль), шкалы общего КЖ и одиночных пунктов.

В основу опросника FACT-G положена концепция и методология, находящаяся в основе EORTC QLQ-C30. D.F.Cella возглавляет американскую Группу КЖ (Center on Outcomes, Research and Education. Evanston Northwestern Healthcare), занимающуюся разработкой, усовершенствованием и адаптацией опросников системы FACIT (Functional Assessment of Chronic Illness Therapy) к различным культурам, и является главным соавтором FACT-G [12—15]. Современная версия-4 FACT-G включает 27 вопросов и оценивает КЖ по 4 шкалам — физического социального (включая семейное), эмоционального и функционального благополучия. Оба опросника являются модульными, т. е. в основу каждого положен модульный подход, согласно которому имеется базовый опросник (FACT-G или EORTC QLQ-C30) [7]. К базовому опроснику может быть добавлен модуль — несколько дополнительных вопросов. специфичных к тому или иному типу рака или программе лечения. Как для FACT-G. так и для EORTC QLQ-C30 разработано значительное число модулей. Как базовые опросники. так и многие модули переведены на различные языки, в том числе и на русский. Опросник заполняется больным в точках обследования — до начала лечения, во время лечения и после лечения.

Включение оценки КЖ в онкологические исследования является важным элементом, позволяющим улучшать качество исследования [29]. Данный метод прост, надежен и высокоинформативен. Однако полученные данные по КЖ могут быть использованы только в том случае, если соблюдены следующие условия: правильная постановка задачи исследования: выбор адекватного опросника: корректный выбор точек обследования. Основные трудности метода заключаются в сборе данных, их анализе и интерпретации.

В 1994 г. создано Международное общество изучения КЖ, в которое сегодня входят эксперты из различных стран Европы, Америки, Азии. Одним из главных направлений работы общества является изучение КЖ онкологического больного, разработка и усовершенствование способов его оценки.


Заключение

Оценка КЖ является надежным, информативным и экономичным методом оценки здоровья больного как на групповом, так и на индивидуальном уровне. В онкологических исследованиях оценка КЖ является важным критерием оценки эффективности лечения и имеет прогностическое значение. Оценка КЖ может помочь врачу индивидуализировать симптоматическую терапию и получить важную для прогноза заболевания информацию. Данные КЖ могут стать основой, на которой разрабатываются реабилитационные программы для онкологических больных. Следует также отметить, что за рубежом ни один лекарственный препарат не проходит клинические испытания без изучения КЖ больных, и ни один новый метод лечения не может быть использован, если не проведен анализ КЖ. Оценка КЖ в клинических исследованиях улучшает качество самого исследования. Основной принцип медицины “лечить больного, а не болезнь” может быть реализован с помощью КЖ.


Литература

1. Блинов Н.Н. Некоторые гуманистические аспекты онкологии (докл.)//Вопр. онкол.—1996.—№3.—С. 108.

2. Блинов Н.Н., Комяков И.П., Лазо В.В. и др. Пути повышения качества жизни онкологических больных.—Пособие для врачей онкологов и научных работников.—СПб, 1996.—18с.

3. Блинов Н.Н., Чулкова В.А. Роль психоонкологии в лечении онкологических больных // Вопр. онкол.— 1996.-№ 5.-С, 70-73.

4. Блинов Н.Н., Комяков И.П., Чулкова В.А. и др. Комплексное лечение — путь к улучшению качества жизни онкологических больных // Там же.—1997.— № 1.—С. 67—71.

5. Евтюхин А.И., Шульга Н.И., Дунаевский И.В. Гипербарическая оксигенация — метод, улучшающий качество жизни онкологических больных в процессе хирургического и комбинированного лечения // Там же.-1996.-№ 5.-С, 90-92

6. Семиглазов В.Ф. Разработка новых подходов к лечению рака молочной железы //Там же.—1997.—№ 1.-С, 22-26.

7. Aaronson N.K., Bullinger M., Ahmedzia S.A. A modular approach to quality-of-life assessment in cancer clinical trials // Recent Results Cancer Res.—1988.— Vol. 11.-P. 231-241.

8. Aaronson N.K., Meyerowitz B.E., Bard M. et al. Quality of life research in oncology // Cancer (Philad.).— 1991.-Vol.67.-P, 839-843.

9. Aaronson N.K., Ahmedzai S., Bergman B. et al. The European Organisation for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: A quality of life instrument for use in international clinical trilas in oncology // J. Nat. Cancer lnst.-1993.-Vol. 85.-P. 365—375.

10. Aaronson N.K., Cull A., Kaasa S., Sprangers M. The European Organisation (or Research and Treatment of Cancer (EORTC) modular approach to quality of life assessment in oncology // Int. J. Ment. Health.— 1994.—Vol. 23.-P. 75-96.

11. Budd G.T. Palliative chemotherapy of adult soft tissue sarcomas //Semin. Oncol.—1995.—Vol. 22(Suppl. 3).— P. 30-34.

12. Cells D.F. Manual: Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT) Scales.-N.Y.-1992.

13. Cella D.F. Quality of Life: The concept // J. Palliative Care.-1992.-Vol. 8.-P. 8.

14. Cella D.F., Tusky D., Gray G. et al. The functional assessment of cancer therapy scale. Development and validation of the general measure // J. Clin. Oncol.— 1993.-Vol. 11.-P. 570-579.

15. Cella D.F. Quality of life outcomes: measurement and validation//Oncology.-1996.-Vol. 11.-P. 233—246.

16. Cella D.F., Fail-dough D., Bonomi P. et al. Quality of life in advanced non-small cell lung cancer: results from Eastern Cooperative Oncology Group study 5592 // Proc. ASCO, 1997.-Vol. 31.-P. 23-24.

17. Coates A., Gebski V., Signorini D. et al. Prognostic value of quality-of-life scoress during chemotherapy for advanced breast cancer// J. Clin. Oncol.—1992.— Vol. 10.-P. 1833-1838.

18. Curbow В., Bowie J.V., Martin A.C. et al. Quality of life in cancer chemotherapy randomised trials // Quality Life Res.-1997.-Vol. 6.-P. 684.

19. Earlam S., Glover C., Fordy C. et al. Relation between tumor size, quality of life and survival in patients with colorectal liver metastases // J. Clin. Oncol.—1996.— Vol. 14.-P. 171-175.

20. Forth Annual Conference of the International Society for Quality of Life Research: Abstracts // Quality Life Res.-1997.-Vol. 7/8.-P. 613-747.

21. Goodyear A., Fraumeni C. Quality of Life in Clinical Trials//Ibid.-1996.-

22. Hicks I.E., Lambert M.H., Gerber L.H. et al. Functional outcome update in patients with soft tissue sarcoma undergoing wide local excision and radiation (Abstract) // Arch. Phys. Med. Rehabil.—1985.-Vol. 66.—P. 543.

23. Kaasa S., Mastekaasa A., Lund E. Prognostic factors for patients with inoperable non-small lung cancer, limited disease // Radiother. Oncol.—1989.—Vol. 15L— P. 235-242.

24. Loprinzi C.L., Laurie A.J., Wieand B. et al. Prospective evaluation of prognostic variables from patients-completed questionnaires // J. Clin. Oncol.—1994.— Vol. 12.-P. 601-607.

25. Mackworth N.H., Robinson A., Boquang Z, Medical and interview methods in 200 malignant melanoma outpatients // Quality Life Res.-1997.-Vol. 6.—P. 686.

26. Malawer M.M., Buch R.G., Thompson W.E., Sugarbaker P.H. Major amputation done with palliative intent in the treatment of local body complications associated with advanced cancer // J. Surg. Oncol.— 1991.-Vol.47.-P. 121-130.

27. Merinsky 0., Kollender Y., Inbar M. et al. I. Palliative major amputation and quality of life in cancer patients //Acta Oncology,—1997.— Vol. 36.—P. 151—157.

28. Motsch C. and Begall K. Quality of life following therapy of advanced pharyngeal carcinomas — radical surgery versus radiotherapy // Quality Life Res.— 1997,-Vol.6/7.-P.692.

29. Osoba d. The Quality of Life Committee of the Clinical Trials Group of the National Cancer Institute of Canada: organization and functions // Ibid.—1992.— Vol. 1.—P. 211—218.

30. Osoba D., Zee В., Pater J. et al. Determinants of post-chemotherapy nausea and vomiting in patients with cancer//J. Clin. Oncol.-1997.-Vol. 15.-P. 116-123.

31. Novik A.A., lonova T.I. On the origin of St.Petersburg Quality of Life Study Group // Quality Life Newsletter.—Ed. MAPO Research Institute.—1998.—March issue,—P. 15.

32. Ruchdeschel J.C., Pinantadosi S. Quality of life assessment in lung surgery for bronchogenic carcinoma//J. Theor. Surg.—1991.-Vol. 6.-P. 201-205.

33. Sedman A.D., Porteney R., Yao T.J. fit al. Quality of life in Phase II Trials: a study of methodology and predictive value in patients with advanced breast cancer treated with Pac'litaxel plus granulocyte colony stimulating factor // J. Nat. Cancer lnst.-1995.-Vol. 87.— P. 1316—1322.

34. Slevin M.L, Plant H., Lynch D. et al. Who should measure quality of life, the doctor or the patient? // Brit. J. Cancer.-1988.-Vol. 57.—P. 109-112.

35. Spilker B. Quality of Life Pharmacoeconomics in Clinical Trials.—2nd edition.—Lippincott-Raven, 1996.

36. Sprangers M.A.G., Cull A.. Bjordal K. et al. The European Organization for Research and Treatment of Cancer approach to quality of life assessment guidelines for developing questionnaire modules // Quality Life Res.-1993.-Vol. 2.-P. 287-295.

37. Sugarbaker P.H., Barofsky I.. Rosenberg S.A., Gianola F.J. Quality of life assessment of patient in extremity sarcoma clinical trials // Surgery.—1982.— Vol. 91, № 1.—P. 17—23.

38. Tannock I.F. Treating the patient, not just the cancer // New Engl. J. Med.-1987.-Vol. 317.—P. 1534-1535.

Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург