Прогнозирование влияния статинов на прямые медицинские затраты при вторичной профилактике у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний

Автор: Белоусов Ю.Б. , Белоусов Д.Ю. , Афанасьева Е.В. , Бекетов А.С.

PDF версия статьи: (загрузить)

Источник: Белоусов Д.Ю., Афанасьева Е.В., Бекетов А.С., Белоусов Ю.Б. Прогнозирование влияния статинов на прямые медицинские затраты при вторичной профилактике у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. // Качественная клиническая практика, №1, 2011 г., стр. 97-115

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) – это одна из самых острых медико-социальных проблем российского общества. ССЗ до сих пор остаются основной причиной смерти, несмотря на то, что за последние три года в России смертность от ССЗ в целом по регионам снизилась на 7,5%. Общественное бремя ССЗ будет расти за счёт увеличения доли пожилых людей в популяции и стоимости лечения.

В РФ, где ССЗ на почве атеросклероза приобрели характер эпидемии, рост числа фатальных осложнений атеросклероза остаётся одной из самых актуальных и нерешённых задач [23, 28-30, 42].

Известно, что уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛНП) является одним из основных факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС), при этом его роль значима как у мужчин, так и у женщин без предшествующей патологии коронарных сосудов [9, 10, 17, 22], а снижение уровня холестерина в крови хорошо коррелирует с уменьшением риска сердечно-сосудистых событий [1, 7, 12].

Поскольку в многочисленных долгосрочных клинических и эпидемиологических исследованиях было показано, что терапия статинами сопровождается значительным (на 20-35%) снижением риска заболеваемости и смертности от ССЗ [3, 4, 11, 13-16], в клинических рекомендациях указана необходимость использовать статины. Цель терапии – достижение целевого уровня ЛНП < 2,5 ммоль/л (в соответствии с рекомендациями ВНОК от 2009 г.) у всех пациентов высокого риска, к которым относятся больные с любыми клиническими проявлениями ИБС, атеросклерозом периферических артерий и артерий головного мозга, сахарным диабетом, а также с комбинацией других факторов риска, при которых вероятность развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) в течение ближайших 10 лет по шкале SCORE составляет не менее 5% [25].

Сегодня в России при проведении фармакотерапии врачу приходится решать проблему выбора препарата, однако очень часто учитывается только фактор цены, поэтому необходимы фармакоэкономические исследования статинов, результаты которых позволят оптимизировать как эффективность проводимой терапии, так и её стоимость.

Заполнить этот пробел пытается проведённое нами исследование.

В настоящей статье мы обобщаем результаты модельного фармакоэкономического анализа, оценивающего влияние статинов на прямые медицинские затраты, ассоциированные с ССЗ у лиц высокого риска при вторичной профилактики. Показаны результаты анализа за 1 и 5-летний период, что может представлять для лиц, принимающих решение, больший финансовый или политический интерес, чем прогноз на период дожития.

Целевой аудиторией данного анализа являются кардиологи, терапевты, лица принимающие решения о лекарственном обеспечении, специалисты по фармакоэкономике, экономике здравоохранения, страховые компании.

Цель настоящей работы

Оценить влияние использования различных статинов на прямые медицинские затраты у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний в России.

Задачи исследования

Методология исследования

При проведении фармакоэкономического анализа был использован применяемый в РФ Отраслевой стандарт «Клинико-экономического исследования» [31].

Были рассчитаны прямые медицинские затраты на использование медицинских ресурсов при оказании скорой, амбулаторной и стационарной помощи больным с ССЗ.

Для прогнозирования вероятности развития сердечно-сосудистых событий и ассоциированных с ними прямых медицинских затрат за определённый период времени при использовании различных терапевтических стратегий была разработана Марковская модель, которая была выбрана из-за длительного течения ССЗ. Её структура позволяет следующее:

Разработанная модель (рис. 1) включала четыре состояния здоровья:

Рис. 1. Марковская модель ССЗ

Примечание. ТИА – транзиторные ишемические атаки; ИМ – инфаркт миокарда; СС – стабильная стенокардия; НС – нестабильная стенокардия; нМИ – нефатальный инсульт головного мозга; нИМ – нефатальный инфаркт миокарда; фИМ – фатальный инфаркт миокарда; фМИ – фатальный инсульт головного мозга; МИ – инсульт головного мозга.

В табл. 1 показан матрикс Марковской модели с переходом из одного состояния в другое, который был использован при расчёте.

Таблица 1. Матрикс Марковской модели с переходом из одного состояния в другое

Примечание. ТИА – транзиторные ишемические атаки; ИМ – инфаркт миокарда; СС – стабильная стенокардия; НС – нестабильная стенокардия; нМИ – нефатальный инсульт головного мозга; нИМ – нефатальный инфаркт миокарда; фИМ – фатальный инфаркт миокарда; фМИ – фатальный инсульт головного мозга; МИ – инсульт головного мозга.

Смертность. Модель учитывает показатели смертности от всех причин (включая от ССЗ), рассчитанную по данным Росстата РФ (табл. 2) [24], а также смертность от причин, несвязанных с болезнями системы кровообращения (БСК) (табл. 3) [21].

Таблица 2. Половозрастные показатели смертности в РФ от всех причин [24]

Таблица 3. Процент смертей, не связанные с БСК в РФ [21]

Оценка первичного сердечно-сосудистого риска. В построенной модели была использована оценка относительного риска развития ССЗ без лечения (естественное течение) с использованием Фрамингеймского исследования, но с поправкой на эпидемиологическое исследование ВОЗ MONICA (Monitoring Trends and Determinants on Cardiovascular Diseases), которое проводилось в Европе и России (относительный риск = 0,51) [5, 19].

Фрамингеймское уравнение не только рассчитывает риск сердечно-сосудистых первичных событий, но и оценивает типы будущих событий (например, инфаркт миокарда или инсульт), к которым каждый пациент будет иметь предрасположение. Поскольку расчёт рисков по Фрамингеймскому исследованию не включает в себя стабильную стенокардию или ТИА, то риски для стенокардии считались равными наблюдаемым при всех ССЗ, а риски для ТИА считались равными относительному риску развития инсульта [2].

Было сделано допущение об экспоненциальном распределении событий и рассчитан 10-летний риск ССЗ с учётом российской половозрастной популяции в пяти группах: 45-55, 55-65, 65-75, 75-85 и ≥85 лет (табл. 2, 3) по следующей формуле:

Ежегодная вероятность событий = 1 – (1 – 10-летний риск)1/10

Далее, средний относительный риск развития события для каждой возрастной группы был преобразован в ежегодные вероятности перехода в различные состояния здоровья с инкорпорированием в Марковскую модель.

Для фармакоэкономического анализа популяция больных была взята из исследования STELLAR [8] (табл. 4), в котором участвовали пациенты с первичной гиперхолестеринемией (больные с высоким риском развития фатального ССЗ) [25].

Таблица 4. Популяция больных, включённых в Марковскую модель [8]

Риск развития вторичных событий. Риск, рассчитанный по Фрамингеймскому эпидемиологическому исследованию [5], может показать только вероятность развития первичного ССЗ, поэтому риск предсказывающий развитие вторичных событий, таких как нестабильная стенокардия, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт был взят из публикации ScHARR модели Ward et al., 2007 г. [20]. В модели ScHARR логистические и многомерные регрессионные анализы были использованы для оценки вторичных событий, как в первый год, так и в последующие года после первичного события [20]. Мы сделали допущение, что риск развития вторичных событий не будет отличаться от российской популяции больных (табл. 5).

Таблица 5. Вероятность перехода в различные состояния здоровья (ScHARR модель) [20]

Примечание. СС – стабильная стенокардия; НС – нестабильная стенокардия; ТИА – транзиторная ишемическая атака; ИМ – инфаркт миокарда; МИ – инсульт головного мозга; нИМ – нефатальный инфаркт миокарда; нМИ – нефатальный инсульт головного мозга.

Важно отметить, что Марковская модель предназначена для экономической оценки, а не для точного предсказания сердечно-сосудистых событий. Пациенты могут переходить в более тяжёлые состояния здоровья, но необязательно наоборот, на менее тяжёлые. Кроме того, методы лечения, которые продлевают жизнь, приводят к тому, что в более позднем возрасте больше пациентов останутся живы, следовательно, появится больше пациентов с риском для дальнейших событий.

Эффективность (действенность) статинов. Эффективность применения статинов при первичной профилактике ССЗ была взята из 6-недельного открытого сравнительного исследования STELLAR [8] (табл. 6), в котором в оценивали безопасность и эффективность розувастатина в сравнении с аторвастатином, правастатином и симвастатином у пациентов с первичной гиперхолестеринемией (n=2431). Стартовая доза розувастатина (10 мг) оказалась более эффективной в снижении ЛНП, чем стартовые, промежуточные и максимальные дозы других статинов (10-20 мг аторвастатина, 10-80 мг симвастатина и 10-40 мг правастатина). Также розувастатин превосходил другие статины в способности повышать уровень ЛВП, при этом профиль безопасности препаратов не отличался.

Таблица 6. Сравнительная эффективность статинов [8]

Целевой уровень терапии. За основу критерия эффективности был взят целевой уровень достижения ЛНП равный 2,5 ммоль/л (100 мг/дл) [25], вероятность его достижения была взята из исследования STELLAR [8]. Исходя из среднего исходного уровня ЛНП в исследовании STELLAR – 189,14 мг/дл мы высчитали процент снижения уровня ЛНП для достижения целевого уровня, который составил 47,1%. Используя эффективность статинов в снижении ЛНП (табл. 6) и применив Гауссово распределение мы получили следующие значения (табл. 7).

Таблица 7. Достижение целевого уровня ЛНП

Побочные эффекты. В модельном исследовании влияние неблагоприятных лекарственных реакций не учитывалось.

Анализ стоимости препаратов сравнения. Для дальнейших расчётов мы проанализировали данные по рынку статинов в 2010 г. в РФ [6].

Розувастатин. Согласно данным аналитической компании IMS Russia в 2010 г. было продано 690 971 упаковка оригинального розувастатина (Крестора) на общую сумму 778 209 989 руб., что позволило пролечить около 50 059 человек. На розничные аптечные продажи приходится 85% (рис. 2).

Рис. 2. Розувастатин: структура продаж по каналам сбыта, РФ (2010 г.) [6]

Основная дозировка – 10 мг (79,6% продаж, около 39 846 пролеченных чел.), средняя цена в аптеке за 10 мг/сут в розничном сегменте 37,33 руб.

Аторвастатин. Согласно данным аналитической компании IMS Russia в 2010 г. было продано 2 866 789 упаковок аторвастатина на общую сумму 1 222 256 651 руб., что позволило пролечить около 252 тыс. человек [6]. На розничные аптечные продажи приходится 83% (рис. 3).

Рис. 3. Аторвастатин: структура продаж по каналам сбыта, РФ (2010 г.) [6]

На дозировку 10 мг приходится 53,7% продаж в упаковках, около 137 286 пролеченных больных), средняя цена в аптеке за 10 мг/сут в розничном сегменте 9,58 руб.

Симвастатин. Согласно данным аналитической компании IMS Russia в 2010 г. было продано 5 083 559 упаковок симвастатина на общую сумму 1 326 301 358 руб., что позволило пролечить около 392 тыс. человек [6]. На розничные аптечные продажи приходится 73% (рис. 4).

Рис. 4. Аторвастатин: структура продаж по каналам сбыта, РФ (2010 г.) [6]

На дозировку 10 мг приходится 45,2% продаж (около 177 797 пролеченных больных), средняя цена в аптеке за 10 мг/сут в розничном сегменте 7,61 руб.

Соответственно, для дальнейших фармакоэкономических расчётов статинов были отобраны усреднённые розничные цены 10 мг/сут розувастатина, симвастатина и аторвастатина (табл. 8) [6].

Таблица 8. Среднесуточная стоимость 10 мг статинов за 2010 г. [6]

Стоимость болезней. Были рассчитаны стоимости болезней (CoI – cost of illness) ряда ССЗ, осложнений и других состояний, которые равны сумме прямых медицинских затрат на лабораторную и инструментальную диагностику, консультацию специалистов, лекарственные препараты и лечение:

CoI = Σ_DC, где

DC – прямые медицинские затраты / Direct Costs.

Для расчёта CoI мы воспользовались государственными Стандартами оказания медицинской помощи больным [33-41], на которые экстраполировали цены московских государственных клиник [32] и цены на лекарства из списка ЖНВЛП по региону Москва [26]. Вначале была рассчитана минимальная стоимость 1 мг препарата по МНН из списка ЖНВЛП, затем частота их назначения умножена на эквивалентную курсовую дозу по Стандартам. При расчёте стоимости Стандартов амбулаторного лечения использовались минимальные предельные розничные цены; при госпитальном лечении и скорой медицинской помощи – минимальные предельные оптовые [26]. Препараты, не включённые в список ЖНВЛП на дату анализа (15 января 2011 г.), но присутствующие в Стандартах, пропускались.

Обобщённые результаты расчётов CoI приведены в табл. 9.

Таблица 9. Затраты на лечение заболеваний: обобщённые данные

Примечание. ГЛТ – гиполипидемическая терапия; СМП – скорая медицинская помощь; ОХС – общий холестерин; ЛНП – липопротеины низкой плотности; АЛТ – аланинтрансаминаза; АСТ – аспартатрансаминаза; КФК – креатинфосфокиназа.

Показатель полезности затрат (CUR – cost-utility ratio) рассчитывали по следующей формуле:

CUR = DC ÷ Ut, где

DC – прямые медицинские затраты на лечение;

Ut – полезность затрат, выраженная в LYG и QALY.

Примечание. LYG (life years gained – добавленные годы жизни);

QALY (quality adjusted life years – добавленные годы качественной жизни).

Экономические показатели. Все расчёты выполнены в рублёвых ценах 2011 года (условный кросс-курс руб./$ США = 30/1). Окончательные расчёты выражены в показателях CUR, таких как LYG (life years gained – добавленные годы жизни) и QALY (quality adjusted life years – добавленные годы качественной жизни).

Дисконтирование. Стоимости медицинских услуг, препаратов, исходов заболеваний и результаты были дисконтированы по ставке дисконта 3,5% в год.

Статистическая погрешность. Статистический анализ включал в себя расчёт неопределённости входных параметров (стандартные ошибки) и диапазоны значений. Значения включали в себя 95% доверительные интервалы (ДИ) для показателей эффективности статинов, затрат на лечение, возраст, коэффициентов и множителей, используемых для описания разных состояний здоровья.

Фармакоэкономическая целесообразность. Для сравнения экономической эффективности сравниваемых стратегий (Сценариев) был использован установленный «порог готовности общества платить» (wtR – willingness to pay ratio) [критерий фармакоэкономической целесообразности – cost-effectiveness threshold], рассчитанный как размер трёхкратного ВВП на душу населения РФ, который в 2010 г. составлял 1 062 510 руб. (35 417$ США) [18, 43, 44]. Применительно к данному фармакоэкономическому анализу wtR отражает ту сумму, которую общество готово потратить на достижение терапевтического эффекта от применения статинов при вторичной профилактики у пациентов с высоким уровнем риска развития ССЗ.

Интерпретируется порог следующим образом – наименьший показатель CUR, выраженный в рублях, и не превосходящий wtR, имеет лучший фармакоэкономический результат – экономически эффективен; если не превышает 2-х порогов wtR, то приемлемый; если от 2-х до 3-х wtR, то погранично приемлемый; больше 3-х wtR – неприемлемый [27].

Полученные результаты отражают изменение фармакоэкономической целесообразности сравниваемых лечебных стратегий при различных wtR, который заключался в расчёте «чистой денежной выгоды» (NMB – net monetary benefit) для каждой из сравниваемых схем. Для расчётов использовали следующую формулу:

NMB = Ut x wtR – DC, где

NMB – «чистая денежная выгода»;

Ut – полезность затрат, выраженная в QALY;

wtR – уровень «порога готовности платить»;

DC – прямые медицинские затраты (равно CoI – стоимости болезни).

На следующем этапе полученные численные значения NMB для каждого альтернативного Сценария при определённом пороге wtR сравнивали между собой с целью выявления наибольшего абсолютного значения.

В результате анализа готовности платить, можно сделать вывод о том, является ли та или иная альтернативная стратегия лечения фармакоэкономически целесообразной при используемом нами пороге wtR.

Показатель эффективности затрат. Так как у сравниваемых стратегий разные показатели эффективности (процент достижения цели терапии – снижения ЛНП < 2,5 ммоль/л) и затрат был проведён анализ показателя эффективности затрат (cost-effectiveness ratio – CER). Наиболее фармакоэкономически приемлемым считался наименьший показатель CER, который рассчитывался по следующей формуле:

CER = DC ÷ Ef, где

DC – прямые медицинские затраты (равно CoI – стоимости болезни);

Ef – эффективность (действенность), выраженная в % достижения цели терапии – снижения ЛНП < 2,5 ммоль/л .

Анализ чувствительности. Был выполнен анализ чувствительности полученных результатов, который рассчитывался как изменение цены на статины в сторону уменьшения минимальной средней розничной цены за 10 мг препаратов симвастатина и аторвастатина и увеличения на розувастатин (табл. 10).

Таблица 10. Вариации стоимости 10 мг статинов за 2010 г. в розничном сегменте [6]

Альтернативные сценарии. В данном анализе были рассмотрены 2 сценария вторичной профилактики статинами с временным горизонтом анализа 1 год (краткосрочный) и 5 лет (долгосрочный). Сценарии 1 и 2 предусматривают модель пациента с высоким риском ССЗ, соответствующую популяции больных в исследовании STELLAR [8], принимающих статины в течение 1 или 5 лет; без титрации дозы, переключения или отмены препарата.

Программное обеспечение. Все расчёты были произведены в MS Excel.

Результаты фармакоэкономических анализов

Сценарий 1

В данном экономическом анализе была рассмотрена терапия симвастатином, аторвастатином и розувастатином у пациентов группы высокого риска, соответствующей популяции пациентов в исследовании STELLAR [8]. Половозрастная структура смертности от ССЗ и не связанных с ССЗ была взята из российских статистических данных.

В рамках Сценария 1 были рассмотрены следующие варианты лечения: основная дозировка розувастатина, аторвастатина и симвастатина по 10 мг/сут; без титрации дозы, переключения (нет 2-ой линии терапии) или отмены во вторичной профилактике риска развития ССЗ; временной горизонт – 1 год. Было сделано допущение, что популяция больных, по крайней мере, примет одну дозу анализируемого препарата, а затем может продолжить либо прекратить приём, или будет слабо привержено к лечению.

В табл. 11 перечислены основные показатели и условия, используемые при получении результатов для этого анализа.

Таблица 11. Сценарий 1: Условия и показатели анализа

Результаты анализа Сценария 1. Общее число прогнозируемых событий на 1000 пациентов было самым низким среди пациентов, получающих розувастатин, и высоким у симвастатина (табл. 12). Напоминаем, что используемая модель (рис. 1, табл. 1 и 5) предназначена для экономической оценки, а не для точного предсказания сердечно-сосудистых событий. Пациенты могут переходить в более тяжёлые состояния здоровья, но необязательно, наоборот, на менее тяжёлые. Кроме того, методы лечения, которые продлевают жизнь, приводят к тому, что в более позднем возрасте больше пациентов останутся живы, следовательно, появится больше пациентов с риском для дальнейших событий. Общее число прогнозируемых событий на 1000 пациентов было самым низким среди пациентов, получающих розувастатин, и высоким у симвастатина (табл. 12). Напоминаем, что используемая модель (рис. 1, табл. 1 и 5) предназначена для экономической оценки, а не для точного предсказания сердечно-сосудистых событий. Пациенты могут переходить в более тяжёлые состояния здоровья, но необязательно, наоборот, на менее тяжёлые. Кроме того, методы лечения, которые продлевают жизнь, приводят к тому, что в более позднем возрасте больше пациентов останутся живы, следовательно, появится больше пациентов с риском для дальнейших событий.

Таблица 12. Сценарий 1: Количество событий в течение 1 года на 1000 пациентов

Примечание. СС – сердечно-сосудистые; ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания; ИМ – инфаркт миокарда; ТИА – транзиторная ишемическая атака; МИ – мозговой инсульт.

* – Поскольку расчёт рисков по эпидемиологическим исследованиям не включает в себя стабильную стенокардию или ТИА, то данные риски для стабильной стенокардии считались равными наблюдаемым при всех ССЗ, а риски для ТИА считались равными относительному риску развития инсульта [48].

Результаты на одного пациента, выраженные в LYG и QALY были большими у оригинального розувастатина (табл. 13).

Таблица 13. Сценарий 1: Результаты исходов в расчёте на 1 пациента при 1 годе терапии

Примечание. LYG – добавленные годы жизни; QALY – добавленные годы качественной жизни.

Стоимость гипотетически назначаемых статинов в Сценарии 1 на одного пациента была самой высокой у розувастатина и самой низкой у симвастатина, затраты на лечение ССЗ наоборот – меньше у розувастатина (рис. 5).

Рис. 5. Прямые затраты на пациента

Прямые медицинские затраты на одного пациента были больше у розувастатина, меньшими у симвастатина (табл. 14).

Таблица 14. Сценарий 1: Прямые затраты на пациента в течение 1 года терапии

Примечание. Все затраты округлены.

В табл. 15 показаны дисконтированные показатели CUR на 1 человека, выраженные в LYG и QALY.

Таблица 15. Сценарий 1: Показатели CUR на 1 чел., руб.

Примечание. Все затраты округлены.

При расчёте «чистой денежной выгоды» при применении статинов мы получили следующие результаты (табл. 16).

Таблица 16. Сценарий 1: Расчёт «чистой денежной выгоды» в течение 1 года на пациента

Все три статина не превышают «порог готовности платить» (рис. 6).

Рис. 6. Сценарий 1: Порог готовности платить

Используя расчётное количество больных, которые достигнут цели терапии – 2,5 ммоль/л (табл. 7), были рассчитаны показатели эффективности затрат (CER). В расчёт мы принимали дозу препаратов 10 мг. Розувастатин (Крестор) является наиболее выгодным методом лечения с точки зрения «затраты-эффективность» (табл. 17, рис. 7).

Таблица 17. Сценарий 1: Показатели CER, руб.

Рис. 7. Сценарий 1: Показатели CER и общие затраты

При анализе чувствительности полученных результатов к изменению средних розничных цен на статины (табл. 10) мы получили следующие результаты:

Таблица 18. Сценарий 1: Анализ чувствительности

Основные выводы из Сценария 1. Краткосрочное (1 год) назначение статинов без подбора доз, в начальной дозе 10 мг/сут при вторичной профилактике у больных с высоким риском развития ССЗ приводит к:

Все три статина не превышают «порог готовности платить» и являются фармакоэкономически обоснованным выбором при вторичной профилактики ССЗ у пациентов с высоким риском в краткосрочной перспективе (1 год).

Наиболее затратно-эффективным методом лечения в достижении цели терапии является розувастатин (Крестор).

Сценарий 2

Данный экономический анализ схож со Сценарием 1, при котором была рассмотрена терапия симвастатином, аторвастатином и розувастатином у пациентов группы высокого риска, соответствующей популяции пациентов в исследовании STELLAR [8]. Половозрастная структура смертности от ССЗ и не связанных с ССЗ была взята из российских статистических данных.

В рамках Сценария 2 были рассмотрены следующие варианты лечения: основная дозировка розувастатина, аторвастатина и симвастатина по 10 мг/сут; без титрации дозы, переключения (нет 2-ой линии терапии) или отмены во вторичной профилактике риска развития ССЗ; временной горизонт – 5 лет. Было сделано допущение, что популяция больных, по крайней мере, примет одну дозу анализируемого препарата, а затем может продолжить либо прекратить приём, или будет слабо привержено к лечению.

В табл. 19 перечислены основные показатели и условия, используемые при получении результатов для этого анализа.

Таблица 19. Сценарий 2: Условия и показатели анализа

Результаты анализа Сценария 2. Общее число прогнозируемых событий на 1000 пациентов было самым низким среди пациентов, получающих розувастатин (табл. 20). Напоминаем, что используемая модель (рис. 1, табл. 1 и 5) предназначена для экономической оценки, а не для точного предсказания сердечно-сосудистых событий. Пациенты могут переходить в более тяжёлые состояния здоровья, но необязательно, наоборот, на менее тяжёлые. Кроме того, методы лечения, которые продлевают жизнь, приводят к тому, что в более позднем возрасте больше пациентов останутся живы, следовательно, появится больше пациентов с риском для дальнейших событий.

Таблица 20. Сценарий 2: Количество событий в течение 5 лет на 1000 пациентов

Примечание. СС – сердечно-сосудистые; ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания; ИМ – инфаркт миокарда; ТИА – транзиторная ишемическая атака; МИ – мозговой инсульт.

* – Поскольку расчёт рисков по Фрамингеймскому исследованию не включает в себя стенокардию или ТИА, то риски для стенокардии считались равными наблюдаемым при всех ССЗ, а риски для ТИА считались равными относительному риску развития инсульта [48].

Результаты на одного пациента, выраженные в LYG и QALY были лучшими у оригинального розувастатина (табл. 21). Применение розувастатина в течение 5 лет увеличивает продолжительность жизни на 3,47 лет.

Таблица 21. Сценарий 2: Результаты исходов в расчёте на 1 пациента (5 лет терапии)

Примечание. LYG – добавленные годы жизни; QALY – добавленные годы качественной жизни.

Стоимость назначаемых статинов в Сценарии 2 на одного пациента была самой высокой у розувастатина и самой низкой у симвастатина, затраты на лечение ССЗ наоборот – меньше у розувастатина (рис. 8).

Прямые медицинские затраты на лечение на одного пациента были наименьшими у розувастатина, высокими у симвастатина. Общие прямые медицинские затраты были меньше у симвастатина (табл. 21).

В табл. 22 показаны дисконтированные показатели CUR на 1 человека, выраженные в LYG и QALY.

Таблица 22. Сценарий 2: Показатели CUR на 1 чел. (5 лет терапии), руб.

Примечание. LYG – добавленные годы жизни; QALY – добавленные годы качественной жизни.

Все затраты округлены.

При расчёте «чистой денежной выгоды» при применении статинов мы получили следующие результаты (табл. 23).

Таблица 23. Сценарий 2: Расчёт «чистой денежной выгоды» на пациента (пять лет терапии)

Примечание. QALY – добавленные годы качественной жизни.

Все три статина не превышают «порог готовности платить» (рис. 9).

Рис. 9. Сценарий 2: «Порог готовности платить», из расчёта на пять лет

Используя расчётное количество больных, которые достигнут цели терапии – 2,5 ммоль/л (табл. 7), были рассчитаны показатели эффективности затрат (CER) для Сценария 2. В расчёт мы принимали дозу препаратов 10 мг. Розувастатин (Крестор) является наиболее выгодным методом лечения с точки зрения «затраты-эффективность» (табл. 24, рис. 10).

Таблица 24. Сценарий 2: Показатели CER, руб.

Рис. 10. Сценарий 2: Показатели CER и общие затраты (5 лет терапии)

При анализе чувствительности полученных результатов к изменению средних розничных цен на статины (табл. 10) мы получили следующие результаты:

• все статины не выходят за рамки «порога готовности платить»;
• розувастатин является наиболее затратно-эффективным методом лечения (табл. 25).

Таблица 25. Сценарий 2: Анализ чувствительности

Основные выводы из Сценария 2. Долгосрочное (5 лет терапии) назначение статинов без подбора доз, в начальной дозе 10 мг/сут при вторичной профилактике у больных с высоким риском развития ССЗ приводит к:

• увеличению продолжительности жизни – наибольшее у розувастатина – 3,47 лет, за счёт большей эффективности;
• снижению потребления медицинских ресурсов на лечение – наибольшее у розувастатина, за счёт большей эффективности.

Все три статина не превышают «порог готовности платить» и являются фармакоэкономически обоснованным выбором при вторичной профилактики ССЗ у пациентов с высоким риском в долгосрочной перспективе (5 лет).

Наиболее затратно-эффективным в достижении цели терапии является розувастатин (Крестор).

Основные выводы

1. Краткосрочное (1 год) назначение розувастатина (Крестор):

1.1. увеличивает продолжительность жизни на 0,93 лет;

1.2. снижает потребление медицинских ресурсов на лечение (т.е. госпитализации, амбулаторных визитов и т.п.);

2. Долгосрочное применение розувастатина (Крестор) в течение 5 лет:

2.1. увеличивает продолжительность жизни на 3,47 лет;

2.2. уменьшает прямые медицинские затраты на лечение (т.е. госпитализации, амбулаторных визитов и т.п.);

3. Розувастатин (Крестор) экономически эффективен для системы медицинского страхования.

4. Все три изученных статина не превышают «порог готовности платить» и являются фармакоэкономически обоснованным выбором при вторичной профилактики ССЗ у пациентов с высоким риском в краткосрочной и долгосрочной перспективе (1 и 5 лет).

5. Наиболее затратно-эффективным в достижении цели терапии является препарат Крестор.

6. Анализ чувствительности подтвердил полученные результаты.

Ограничения исследования

Данные фармакоэкономические анализы имеют ряд ограничений:

1. не отображают популяцию больных в «реальном мире»;

2. нет титрации препаратов, переключения и отмены терапии.

Конфликт интересов

Фармакоэкономическое исследование профинансировано фармацевтической фирмой AstraZeneca, однако это не оказало влияния на полученные результаты исследования.

Литература