Модельный анализ соотношения "стоимость-эффективность" современных пероральных атипичных антипсихотиков у больных шизофренией в России

Введение. Шизофрения – одно из наиболее распространенных психических расстройств, характеризующееся сочетанием продуктивной (галлюцинаторно-бредовой, кататоно-гебефренной, аффективной и другой) и негативной (апатия, абулия, алогия, эмоциональная и социальная отгороженность и другой) симптоматики, поведенческих и когнитивных нарушений (памяти, внимания, мышления и др.) и приводящее к неблагоприятным социальным и экономическим последствиям [41].

Эпидемиология и социально-экономическое бремя шизофрении. Известно, что существуют узкое и широкое определения шизофрении. Первое включает, в основном, симптомы первого ранга в момент начала болезни. Заболеваемость (частота возникновения новых случаев в популяции, англ. incidence) шизофренией в узком смысле практически одинакова во всех странах мира. В то же время при более широком понимании болезни, неоднозначно определенном в рамках различных школ и в разных странах, заболеваемость может значительно варьировать: от 0,3 до 22 случаев на 1000 населения [43]. Заболеваемость шизофренией в РФ в возрастной группе 15-19 лет составляет 0,12 случаев в год на 1000 населения. Максимальные значения заболеваемости зарегистрированы в возрастной группе 20-39 лет – 0,22 случая на 1000 населения в год. В более старших возрастных группах этот показатель уменьшается – до 0,11 случаев на 1000 населения в возрасте 40-59 лет, и минимален в возрастной группе старше 60 лет – 0,01 на 1000 населения [42].

Распространенность (англ. prevalence – относительная частота признака, болезни, состояния, экспозиции в популяции) шизофрении, по различным данным, может значительно варьировать, что может быть связано с различиями периода и методологии наблюдения за больными. Распространенность шизофрении в течение жизни колеблется в диапазоне от 0,5 до 1,6%; т.е. из 100 человек 1 за свою жизнь переносит шизофренический эпизод [43]. По данным немецких авторов, распространенность психотических симптомов в Европе в 2000-2004 гг. составляет 26 случаев на 1000 населения за год и 45 случаев на 1000 населения за всю жизнь. Психотические синдромы в данном исследовании включали шизофрению, шизоаффективные и бредовые расстройства, а также психотическую симптоматику в рамках депрессивных и биполярных расстройств. По другим данным, распространенность шизофрении и шизофреноформных расстройств в Европе составляет 7 на 1000 населения, в Голландии - 4 случая за всю жизнь и 2 случая на 1000 населения в год, в Великобритании – 4 случая на 1000 населения [43].

В то же время, эпидемиологические обзоры показывают, что распространенность галлюцинаций и бредовых расстройств в общей популяции составляет 10-15% [43]. Несмотря на то, что эти признаки еще не имеют клинической релевантности или могут быть связаны со злоупотреблениями психоактивными веществами, они с большой долей вероятности позволяют предсказать клиническое развитие психотических расстройств в дальнейшем [43].

Распространенность шизофрении в РФ составляет 0,08 на 1000 населения в группе до 14 лет, 0,5 на 1000 населения в возрасте 15-19 лет и 4,28 на 1000 населения в возрасте 20-39 лет. Пик распространенности шизофрении приходится на наиболее трудоспособную возрастную группу 40-59 лет – 5,42 больных на 1000 населения. В более старшей возрастной группе (от 60 лет) распространенность снижается до 2,62 на 1000 населения. Данное снижение регистрируемой распространенности шизофрении в старшей возрастной группе может быть связано с прекращением врачебного наблюдения за значительной частью больных шизофренией [42] и самоубийствами [43].

Шизофрения влечет серьезные финансовые издержки для больных, их родственников и экономики в целом. Это заболевание является наиболее дорогостоящим расстройством, регистрируемым в психиатрических службах. Стоимость болезни (COI) сравнима с потерями вследствие онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, которые входят в число приоритетных направлений финансирования в здравоохранении. Затраты на лечение шизофрении складываются из прямых расходов на лекарственные средства, госпитализацию и уход за больными; а также непрямых затрат вследствие снижения производительности труда, инвалидизации, потери трудоспособности и преждевременной смерти пациентов, вынужденного прекращения трудовой деятельности их родственниками, а также социальных проблем, в первую очередь связанных с повышением преступности [41, 43].

Показано, что прямые затраты на лечение шизофрении в Великобритании составляют 1,6%, в Нидерландах и Франции – 2%, в США – 2,5%, в Германии – 1,3% общего бюджета, выделенного на здравоохранение [43]. Затраты на лечение шизофрении в Российской Федерации могут достигать 40% бюджета, выделенного на лечение психических заболеваний при 15% доле таких больных в общем контингенте, охваченном психиатрической помощью [41]. Не менее 90% прямых затрат при этом приходится на наиболее ресурсоемкую больничную службу за счет высокого уровня регоспитализации и длительности больничного лечения. При этом каждая десятая госпитализация связана с социальными причинами в связи с неразвитостью внебольничных служб реабилитации и поддержки, 30% госпитализаций клинически не обоснованы (как и в общей медицине) и могут быть заменены альтернативными формами внебольничной помощи. Часто госпитализируемые пациенты (около 10% от получающих лечение) обходятся психиатрическим службам в 10 раз дороже; на них приходится треть бюджета всех больных шизофренией на участке психоневрологического диспансера. При этом на лекарственное обеспечение при использовании типичных нейролептиков в качестве препаратов первого выбора приходится до 25% медицинских затрат, а доля больных, получающих современные атипичные антипсихотики, не превышает 10%. Проводимая нерациональная лекарственная терапия удорожает лечение без прироста её безопасности и эффективности [41].

Непрямые затраты, связанные с шизофренией, могут превышать прямые расходы в 9 раз, что характерно практически для всех психических расстройств, за исключением геронтологических заболеваний [41]. Шизофрения относится к первой десятке ведущих причин инвалидности в мире. Так, в Отчете ВОЗ о состоянии здоровья населения в мире шизофрения входит в восьмерку заболеваний с самым высоким показателем инвалидизации за год жизни в возрастной группе 15-44 года [43]. Более 60% больных шизофренией трудоспособного возраста являются инвалидами [41], в РФ эта цифра может достигать 265 тыс. чел. Безработица больных превышает таковую в общем населении на порядок. Социальная, трудовая и бытовая несостоятельность больных является следствием проявления не только самого заболевания, но и нежелательных эффектов терапии, снижения комплаентности к лечению и стигматизации болезни. Сопутствующие соматические заболевания (сердечно-сосудистые, диабет II типа и т.д.), а также суицидальные тенденции (риск суицида составляет 9-13%) значительно сокращают продолжительность жизни больных шизофренией, которая в среднем на 10 лет меньше, чем в популяции [41].           

Таким образом, шизофрения относится к заболеваниям с преобладающей ролью непрямых затрат, связанных со снижением трудоспособности, инвалидизацией и преждевременной смертью пациентов трудоспособного возраста. Кроме того, шизофрения крайне неблагоприятно влияет как на показатели здравоохранения, вызывая рост смертности и инвалидизации пациентов, так и на социальные индикаторы, приводя к повышению частоты суицидальных явлений, проявлений насилия и агрессивности, вплоть до совершения преступных действий. Поэтому рациональная и фармакоэкономически эффективная лекарственная терапия шизофрении позволит не только снизить прямые затраты на лечение данного заболевания, но и улучшить значения индикаторных социальных показателей и показателей здравоохранения.

Рациональная психофармакотерапия шизофрении. В настоящее время существуют эффективные фармакологические методы лечения шизофрении. Задача рационального использования ограниченного фармацевтического бюджета предполагает использование препаратов с доказанной не только клинической, но и экономической эффективностью.

Основой терапии шизофрении являются антипсихотические препараты. Препараты первого поколения, или традиционные антипсихотики, обладают антагонистическим действием в отношении дофаминовых D2-рецепторов и являются наиболее эффективными препаратами при лечении психотических симптомов, однако их прием ассоциирован с выраженными неврологическими побочными эффектами, такими как экстрапирамидные расстройства и поздняя дискинезия [25].

Препараты второго поколения, или атипичные антипсихотики, обладают большей эффективностью и безопасностью [15]. В клинических исследованиях показано, что атипичные антипсихотики более эффективны в отношении негативных симптомов шизофрении, что связано с меньшей частотой экстрапирамидных [27] и других вторичных причин негативных симптомов (например, депрессии) [29]. Атипичные антипсихотики вызывают меньше неврологических побочных эффектов по сравнению с препаратами первого поколения [2, 3, 10, 15, 20-23, 25, 30, 31], улучшая качество жизни пациентов.

Одним из важнейших факторов, определяющих эффективность терапии и долгосрочный прогноз лечения у больных шизофренией, является приверженность пациентов к соблюдению режима и схемы лечения [17]. По различным данным, 20-60% больных шизофренией не придерживаются предписанной им схемы лечения нейролептиками [5, 20, 28, 35]. В то же время, показано, что высокая комплаентность к лечению может позволить значительно снизить частоту рецидивов шизофрении [18]. Рекомендации по лечению больных шизофренией, например, «Стандарты оказания помощи больным шизофренией» опубликованные Московским научно-исследовательским институтом психиатрии Росздрава (2006 г.) [41], Американской ассоциацией психиатров [1], Группой изучения исходов у больных шизофренией (PORT) [19] и Техасским проектом изучения алгоритмов назначения лекарственных средств (TMAP) [24] настоятельно рекомендуют практическим врачам рассматривать назначение атипичные нейролептики.

В ходе многочисленных зарубежных исследований фармакоэкономической эффективности атипичных антипсихотиков, основанных на результатах проспективных, рандомизированных и контролируемых клинических исследований, показано, что применение данного класса препаратов является экономически эффективным не только за счет снижения частоты рецидивов и повторных госпитализаций пациентов с шизофренией, но и вследствие улучшения социального функционирования таких больных [41].

В связи с этим целью данного исследования стала сравнительная оценка экономической эффективности применения различных атипичных антипсихотиков, назначаемых больным шизофренией. 

Методология 

Исследуемая популяция пациентов представляла собой больных хронической шизофренией, ранее перенесших рецидив, потребовавший госпитализации.

Сравниваемыми препаратами были современные пероральные атипичные антипсихотики: оланзапин для приема внутрь (Зипрекса®, Эли Лилли), кветиапин для приема внутрь (Сероквель, АстраЗенека), рисперидон для приема внутрь (Рисполепт®, Янссен-Силаг), зипрасидон (Зелдокс®, Пфайзер), палиперидон МВ (ИнвегаÔ, Янссен-Силаг), арипипразол (Абилифай®, Бристоль-Майерс Сквибб).

Для проведения клинико-экономического анализа препаратов сравнения была построена модель принятия решений. Структура модели для амбулаторных больных шизофренией показана на рис. 1. Использованные значения клинических параметров (показатели комплаентности, эффективности, переносимости, частота рецидивов и неблагоприятных событий) были получены из результатов опубликованных рандомизированных клинических исследований [23, 26, 51]. Кроме того, были учтены результаты имеющихся фармакоэкономических и эпидемиологических исследований [6, 8, 37, 40], а также мнения клинических экспертов.

Длительность цикла терапии в модели лечения хронической шизофрении (временной горизонт) составила 12 месяцев.

В экономическую оценку были включены все прямые медицинские затраты на лечение шизофрении.

При расчетах применялись следующие программы: OASIS II (2007, version 2,0; Oral Atypicals in Schizophrenia Interactive Software, Cost Effectiveness Model) и Microsoft Excel, 2003.

Целевой аудиторией данного анализа являются плательщики российской системы здравоохранения (территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые компании), психиатры, клинические фармакологи и организаторы здравоохранения.Ключевым клиническим показателем исходов являлось количество стабильных дней без обострений, включая требующих госпитализации и не требующих госпитализации в стационар.

Стоимостные показатели включали стоимость лекарственных средств и прямых медицинских затрат.

Данные были проанализированы, затем на основании усредненных розничных цен в аптеках г. Москвы по состоянию на 20.09.2007 г. [34], прейскурантов на оказываемые медицинские услуги ряда учреждений здравоохранения г. Москвы [38, 39, 41], рассчитывалась средняя стоимость прямых затрат на терапию шизофрении при лечении 100 больных и инкрементальные показатели «стоимость-эффективность» (ICER) сравниваемых препаратов.

В данном клинико-экономическом анализе максимально объективно учтены все возможные прямые затраты на лечение шизофрении, а дизайн исследования совмещал в себе как доказательные данные, так и модельные расчеты.  

Рис. 1 Древо решений, созданное для экономической оценки антипсихотиков в лечении больных хронической шизофренией 

Значения клинических параметров 

В табл. 1 перечислены основные показатели комплаентности (соблюдение режима и схемы лечения) в течение 6 недель и 12 месяцев лечения пероральными атипичными антипсихотиками [23, 45].

Таблица 1

Показатели соблюдения режима и схемы лечения