Клинико-экономический анализ применения кандесартана у пожилых пациентов с артериальной гипертонией для предотвращения развития нефатального инсульта мозга

1 – Российский государственный медицинский университет, г. Москва

2 – Российское общество клинических исследователей, г. Москва

3 – ООО «Центр фармакоэкономических исследований», г. Москва

Принимая во внимание процесс постарения населения Российской Федерации, бремя сердечно сосудистых заболеваний в России, неуклонно возрастает. Среди причин смерти, обусловленных заболеваниями, сердечно сосудистая патология занимает первое место [5]. Проблема высокой смертности и инвалидизации пациентов, перенесших инфаркт миокарда, инсульт мозга не ограничивается медицинскими рамками, а несет в себе большую социальную значимость. Пациенты, перенесшие инсульт теряют способность к самообслуживанию, появляется потребность в постоянном постороннем уходе, что в значительной мере увеличивает социальные потери со стороны государства. Учитывая большое социально-экономическое значение, проблема сердечно-сосудистых заболеваний в России включена в приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения. Очевидна необходимость целенаправленных изменений не только в области ранней диагностики и адекватного лечения уже развившегося заболевания, но и более широкое внедрение профилактических мер. Учитывая ведущее значение среди факторов риска развития инсульта неконтролируемой артериальной гипертензии, в первом ряду профилактических мер должен стоять подбор адекватной гипотензивной терапии. К настоящему времени проведено значительное количество клинических исследований направленных на оценку клинической эффективности гипотензивной терапии, однако в большинстве из них оценивалось достижение промежуточных точек эффективности терапии, наиболее распространенной из них является нормализация артериального давления (АД). Имеется ограниченное количество публикаций результатов исследований, в которых были оценены твердые конечные точки, включая развитие инсульта мозга, инфаркта миокарда, летальность.

В многоцентровом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании SCOPE (Study of Conditionand Prognosis in Elderly) продемонстрировано преимущество назначения кандесартана в составе гипотензивной терапии в предотвращении развития инсульта по сравнению со стандартной гипотензивной терапией, у пожилых больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией [2,4]. В исследование SCOPE были включены 4973 пожилых пациента, мужчины и женщины в возрасте 70-89 лет с мягкой или умеренной артериальной гипертонией (САД – 160-179 мм рт. ст. и/или ДАД – 90-99 мм рт. ст.), 2477 пациента получали в составе гипотензивной терапии кандесартан, 2460 были рандомизированы в контрольную группу [3]. Возраст пациентов, включенных в это исследование, соответствует основной группе риска развития инсульта, в том числе с фатальным исходом. В России по данным Росстата средний возраст смерти от инсульта у мужчин составляет 72,13 лет, у женщин 79,27 лет, соответственно [5].

В ходе исследования пациентам в обеих группах, при отсутствии достижения контроля АД на фоне приема 16 мг кандесартнана/плацебо в рамках исследования были назначены дополнительные гипотензивные препараты в соответствии со стандартной практикой терапии артериальной гипертензии. Выбор гипотензивного препарата осуществлялся по усмотрению врача-исследователя. Таким образом, в исследовании фактически проводилось сравнение гипотензивной терапии в рутинной практике с терапией базирующейся на кандесартане. В основной группе пациентов 25% получали терапию кандесартаном, в средней дозе 11,6+/- 4,0 мг, 26% получали терапию кандесартаном в комбинации с гипотиазидом, 49% получали дополнительные гипотензивные препараты (табл.1). В группе контроля у 16% пациентов была достигнута нормализация АД на фоне плацебо, 84% пациентов потребовалось назначение дополнительных гипотензивных препаратов (табл.1) [1,2].

Средняя продолжительность наблюдения пациентов в исследовании составила 3,7 лет. В группе больных, получавших кандесартан, совокупная частота сердечно-сосудистых событий (суммарный показатель всех значимых сердечно сосудистых исходов - инфаркт миокарда, инсульт мозга) была на 11% ниже, по сравнению с группой контроля, однако данные различия не имели статистической значимости. При проведении целенаправленного анализа по каждому отдельному классу событий было доказано, что частота развития инсульта (с фатальным и нефатальным исходом) была ниже в группе кандесартана на 23,6% по сравнению с группой контроля. За время наблюдения в исследовании нефатальный инсульт мозга развился у 68 пациентов в группе пациентов, получавших терапию кандесартаном, и у 93 пациентов, в контрольной группе 7,4 события против 10,3 в на 1000 человеко-лет что меньше на 27,8% (p=0,04) (рис. 1) [1,2,4].

Рис. 1 Основные результаты исследования SCOPE: эффективность применения кандесартана по сравнению со стандартной терапией [15].

* СС события– совокупный показатель значимых сердечнососудистых исходов (инфаркт миокарда, инсульт)

Гораздо более значимое снижение риска развития сердечнососудистых событий (ССС) отмечено в отдельных подгруппах пациентов. Так среди пациентов с изолированной систолической артериальной гипертензией отмечено снижение риска ССС на 42%, р=0,05, у пациентов с фибрилляцией предсердий на 56%, р=0,074, в группе с ранее перенесенным инсультом на 62%, р=0,047 [1,2].

Принимая во внимание, ограниченные финансовые ресурсы перед организаторами здравоохранения возникает закономерный вопрос, насколько обоснованным не только с клинической, но и с экономической точки зрения является назначение кандесартана в этой группе пациентов.

Целью настоящего исследования явилось проведение сравнительного фармакоэкономического анализа назначения кандесартана у пожилых больных с мягкой и умеренной артериальной гипертонией с целью предупреждения развития нефатального инсульта мозга по сравнению со стандартной антигипертензивной терапией.

1. Разработать Марковскую модель развития основных исходов в группе лечения кандесартаном и группе сравнения у пожилых больных с мягкой и умеренной АГ, на основании данных исследования SCOPE.
2. Рассчитать прямые медицинские затраты в обеих группах

1. Затраты на лекарственную терапию (стоимость основной и дополнительной лекарственной терапии в обеих сравниваемых группах)
2. Затраты на медицинскую помощь (стоимость скорой, стационарной и амбулаторно-поликлинической медицинской помощи)

1. Провести оценку эффективности затрат

 Методология и материалы 

В исследовании SCOPE оценена клиническая эффективность назначения кандесартана в составе гипотензивной терапии у пациентов с АГ в предотвращении риска развития нефатального инсульта мозга.

На основе клинических данных исследования SCOPE проведен фармакоэкономический анализ эффективности дополнительных затрат на терапию в группе пациентов, получавших в составе гипотензивной терапии кандесартан.

Для оценки конечных исходов была разработана Марковская модель развития нефатального инсульта мозга у пожилых пациентов с мягкой или умеренной артериальной гипертензией, получающих гипотензивную терапию (рис. 2). В виду того что, по результатам исследования SCOPE статистически значимые различия были получены в отношении развития нефатального инсульта мозга, нами было проведено моделирование одного исхода. Для остальных значимых исходов, включая фатальный инсульт, инфаркт миокарда анализ в рамках данного исследования не проводился, было сделано допущение о том, что смертность от этих причин входит в структуру общей смертности для данной возрастной группы. Временной горизонт, прослеженный в данной модели составил 4 года. Среднее время наблюдения в исследовании SCOPE составило 3,7 лет, однако в модели было сделано допущение, и данные исследования были экстраполированы на период 4 года.

Рис 2.

Марковская модель развития нефатального инсульта у пожилых пациентов с артериальной гипертензией

Вероятность развития не фатального инсульта мозга, в течение 4-х лет терапии были рассчитаны на основе клинических данных полученных в исследовании SCOPE. Коэффициент естественной смертности в анализируемой группе пациентов по данным Росстата на 2008 год составляет 0,0986 [13].

В расчете медицинских затрат на лечение пациентов в случае развития не фатального инсульта использовались Стандарты медицинской помощи больным с инсультом МЗ и СР РФ (скорая помощь – от 5 сентября 2006 г. № 643; амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь – от 22 ноября 2004 г. №№ 230, 236; от 1 августа 2007 г. № 513) [14,15], а также Постановление Правительства РФ №913 от 5 декабря 2008 г. «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год» [11]. Стоимость стандартной гипотензивной терапии была рассчитана исходя из Стандарта медицинской помощи больным с артериальной гипертонией (Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. № 254) с учетом структуры назначения препаратов в рамках исследования [16]. При расчете стоимости лекарственной терапии в качестве референтного источника цен был взят Государственный реестр цен на лекарственные средства, относящиеся к перечню ЖНВЛС №25 от 26.03.2009, при отсутствии препарата в перечне ЖНВЛС были рассчитаны средневзвешенные цены по данным ФАРМ-индекс [17].

Оценка прямых медицинских затрат на лечение пациентов с артериальной гипертензией, включала только затраты на лекарственные препараты, так как частота амбулаторных визитов в реальной практике не зависит от схемы гипотензивной терапии. Для каждой группы были рассчитаны дополнительные медицинские затраты в случае развития не фатального инсульта. При анализе затрат и эффективности в обеих сравниваемых группах,терапия кандесартаном является более дорогостоящей но, в то же время и более эффективной, для оценки дополнительных затрат был проведен «Анализ приращения затрат» (iCEA) [12].Расчет приращения затрат был произведен по формуле:

; где: 

Δcost – приращение прямых затрат (разность стоимости между более дорогостоящей, но и более эффективной, и менее дорогостоящей, но и менее эффективной схемой лечения);

Δeffectiveness – приращение относительной эффективности фармакотерапии (разность в относительной эффективности между более эффективной, но и более дорогостоящей, и менее эффективной, но и менее дорогостоящей).

iCER – показатель, показывающий какую сумму необходимо дополнительно заплатить за достижение дополнительной единицы.В рамках фармакоэкономического исследования были проанализированы несколько критериев относительной эффективности, таких как: сохраненные годы жизни (LYG), сохраненные годы качественной жизни (QALY), предотвращение развития нефатального инсульта.

Вопрос о пределе целесообразности возмещения затрат со стороны государства на медицинские технологии в России остается открытым, наиболее часто цитируемым является соотнесение затрат с уровнем утроенного ВВП на душу населения в стране. Хотя данный подход был рекомендован ВОЗ, в первую очередь, странам с низким уровнем дохода на душу населения, в определенной степени данная величина может являться ориентиром и для стран с более развитой экономикой [3,9]. В России, по данным на 2008 год, величина утроенного ВВП на душу населения составляет около 880 тыс. руб. [18].

Первым этапом оценки прямых затрат проведен анализ затрат на лекарственную терапию для основной и контрольной группы. Расчет затрат на 1 день лечения проведен с учетом дополнительной антигипертензивной терапии у пациентов с недостигнутым целевым уровнем АД на фоне монотерапии кандесартаном/плацебо в дозе 16 мг. По данным исследования SCOPE в группе кандесартана в среднем пациент, которому требовалась дополнительная АГ терапия, получал 1,64 препарата, в группе контроля – 1,74 препарата [2,4].

Учитывая наличие комбинированной лекарственной формы кандесартан + гипохлортиазид, в группе пациентов получавших терапию кандесартаном, при необходимости дополнительного назначения гипохлортиазида производились расчеты исходя из стоимости комбинированной лекарственной формы «Атаканд плюс», поскольку использование комбинированной лекарственной формы способствует повышению приверженности к лечению. Проблема комплаентности в терапии хронических заболеваний имеет большое значение, поскольку сложно длительное время поддерживать мотивацию пациентов [7,8].

            В соответствии с результатом проведенного анализа рассчитанная средневзвешенная стоимость лекарственной терапии в группе пациентов получавших в составе гипотензивной терапии кандесартан составила 46,09 руб/сут, в контрольной группе 17,06 руб/сут (табл. 2), эти данные использовались в дальнейших расчетах.

Примечание.

Расчет медицинских затрат при развитии нефатального инсульта мозга произведен в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи больным с инсультом на всех этапах, включая скорую медицинскую помощь, стационарное и амбулаторное лечение и программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2009 год [11].

Затраты на 1-го вызов скорой, в том числе специализированной медицинской помощи составляют 1710,1 руб.

В соответствии со стандартами стационарной медицинской помощи больным с инсультом – средняя продолжительность пребывания больного в стационаре составляет 21 день. Стоимость 1 койко-дня в больничных учреждениях и других медицинских организациях или соответствующих структурных подразделениях составляет 1380,6 руб., поправочный коэффициент для неврологического равен 1,2223 [10]. Таким образом, затраты на стационарную помощь, в случае развития инсульта составят 35 437, 65 руб. на 1 случай не фатального инсульта.

Так же были рассчитаны затраты на оказание амбулаторно-поликлинической помощи взрослым больным, перенёсшим инсульт вне зависимости от осложнений в течение 6 месяцев. В соответствии со стандартами амбулаторной медицинской помощи больному с инсультом предусмотрено 12 врачебных осмотров в течение 6 месяцев, стоимость одного посещения амбулаторно-поликлинического учреждения или соответствующего структурного подразделения составляет 218,10 руб, таким образом, совокупная стоимость врачебных осмотров в течение 6 месяцев составит 2617,20 руб.

Рассчитанная стоимость лекарственной терапии в соответствии со стандартами амбулаторного лечения больного с инсультом в течение 6 месяцев составит около 1430,43 руб [15].

Совокупные прямые медицинские затраты, в случае развития нефатального инсульта мозга в течение 6 месяцев составляют 41195,38 рубля на 1 случай.

Оценка эффективности терапии при моделировании проведена рамках временного горизонта 4 года, однако с учетом короткой продолжительности предстоящей жизни в данной возрастной группе выбор временного горизонта представляется полностью обоснованным. При оценке предстоящих расходов в рамках модели использовался коэффициент дисконтирования 5% [11].

В исследовании SCOPE, пациенты, получавшие в составе гипотензивной терапии кандесартан, имели дополнительные преимущества в виде сохраненных лет жизни 0,0434, сохраненных лет качественной жизни 0,0289 по сравнению с группой контроля (табл. 3) [1,2]. Для каждого из них были рассчитаны необходимые дополнительные затраты.

Таблица 3 Характеристика затрат и эффективности в сравниваемых группах

 Результаты анализа приращения затрат представлены в таблице 4. Дополнительные затраты на один сохраненный год жизни, и на один сохраненный год качественной жизни составляют 184 322,72 руб. и 275 848,49 руб. соответственно, оба этих показателя значительно меньше утроенного ВВП на душу населения в Российской федерации.Дополнительные ежегодные затраты на предотвращение развития нефатального инсульта мозга более значительны, составляют с учетом коэффициента дисконтирования 571 400,44 руб. Однако необходимо принять во внимание, тот факт что в данном исследовании не были учтены непрямые – социальные затраты, связанные с инвалидизацией, необходимостью постоянного постороннего ухода. Именно эти затраты гораздо более значительны по сравнению с медицинскими, в группе пациентов перенесших инсульт и вносят максимальный вклад в потери государства.

Таблица 4

Результаты анализа приращения затрат.

Заключение

С учетом большой социальной значимости проблемы сердечнососудистых заболеваний, высоким уровнем инвалидизации и смертности в пожилом возрасте в следствии перенесенного инсульта, основываясь на полученных данных можно сделать вывод о том, что назначение кандесартана в составе гипотензивной терапии с целью вторичной профилактики инсульта мозга у пожилых пациентов с артериальной гипертонией обосновано с точки зрения эффективности затрат. Аналогичные данные были получены в ряде зарубежных и отечественных исследований [1,6]. 

1.            Lundkvist J, Ekman M, Kartman B, Carlsson J, Jo¨nsson L and Lithell H. The cost-effectiveness of candesartanbased antihypertensive treatment for the prevention of nonfatal stroke: results from the Study on COgnition and Prognosis in the Elderly. Journal of Human Hypertension (2005) 19, 569–576.

2.            Lithell H, Hansson L, Elmfeldt D et al. The Study of Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): principal results of a randomized double-blind intervention trial. J Hypertens 2003; 21: 875-86.

3.            Suhrcke M., McKee M., Rocco L. Европейская Обсерватория по системам и политике здравоохранения Инвестиции в здоровье: ключевое условие успешного экономического развития Восточной Европы и Центральной Азии. Всемирная организация здравоохранения от имени Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения. 2008. – 274 с.

4.            Zanchetti A., Elmfeldt D, Findings and implications of the Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE) – a review. J. Blood Pressure 2006;15:71-79

5.            Демографический ежегодник России. 2008: Стат. сб. /Росстат. -  M., 2008. – 557 c.

6.            Рудакова А.В. Эффективность затрат на кандесартан у пожилых пациентов с артериальной гипертонией: анализ на основе исследования SCOPE. Клиническая фармакология и фармакотерапия, 2007, 14(4)

7.            Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Батыралиев Т.А. Ингибиторы АПФ и АТ1-блокаторы в клинической практике. Часть первая. М., 2002.

8.            Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов. М., 2001.

9.            Ягудина Р.И., Куликов А.Ю. Сборник материалов Всероссийской конференции «Государственное регулирование в сфере обращения лекарственных средств и медицинских изделий – ФармМедОбращение-2008», г. Москва, 2008.

10.        Информационное письмо №10407-ТГ от 31 декабря 2008 г. О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год. Приложение №3 Относительные коэффициенты стоимости одного койко дня госпитализации по профилям коек и уровням оказания медицинской помощи.

11.        Постановление Правительства Российской Федерации от 5 декабря 2008 г. N 913 г. Москва "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год")

12.        Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации №163 от 27 мая 2002 года ОСТ «Клинико-экономические исследования. Общие положения»

13.        Российский статистический ежегодник. 2008: Стат.сб./Росстат.  М., 2008.  – 847 с.

14.        Стандарты медицинской помощи больным с инсультом МЗ и СР РФ (скорая помощь – от 5 сентября 2006 г. № 643; 15.        Стандарты медицинской помощи больным с инсультом МЗ и СР РФ амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь – от 22 ноября 2004 г. №№ 230, 236; от 1 августа 2007 г. № 513)

16.        Стандарт медицинской помощи больным с артериальной гипертонией (Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. № 254).

17.        http://www.pharmindex.ru/ Сайт Бюллетеня оптовых предложений лекарств от 07 апреля 2009

18.        http://www.gsk.ru/