Клинико-экономические аспекты профилактики нарушения мозгового кровообращения

Белоусов Ю.Б. 1, Карпов О.И.2 

1 - Кафедра клинической фармакологии и фармакокинетики, РГМУ

2 – Лаборатория фармакоэпидемиологии, СПГМУ им. акад. И.П. Павлова 

По результатам эпидемиологических исследований в России болезни сердечно-сосудистой системы занимают до 70% от числа всей регистрируемой патологии, причем более 35% в этой группе приходится на цереброваскулярные заболевания [1]. Доказанными факторами риска развития инсульта являются атеросклероз сосудов головного мозга и артериальная гипертензия [2, 3]. Как справедливо отмечают многие исследователи, лекарственная терапия артериальной гипертензии должна быть направлена не просто на снижение АД, но и получение значимых результатов по снижению риска внезапной смерти, инфаркта миокарда и первичного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) [4, 5]. В этой связи заслуживает внимания факт уменьшения сердечно-сосудистых осложнений при применении β-адреноблокаторов, диуретиков, блокаторов кальциевых каналов. В последнее время вопросы эффективного лечения тесно увязаны с его стоимостью. Специалисты вынуждены не только рассматривать фармакоэкономические данные, но и реальную психологию больного, в которой отражается противоречие между желанием качественного лечения и вполне понятным нежеланием увеличивать расходы на его осуществление [6]. Поэтому особую актуальность приобретают истинные фармакоэкономические доказательства, касающиеся не просто стоимости упаковки того или иного лекарства, объемов его продаж и всего остального, что непосредственно связано с его рыночной характеристикой. Упор должен делаться на получение доказательств экономической эффективности программы лечения с применением того или иного лекарственного средства. Не следует также забывать, что такие заболевания, как артериальная гипертензия, ИБС или ОНМК не лечатся одним лекарственным препаратом, что создает определенные трудности для клинико-экономическом анализа и интерпретации полученных результатов. В любом случае фармакоэкономический анализ должен отталкиваться от социальной значимости заболевания. 

Социально-экономическая значимость артериальной гипертензии. Нами произведено моделирование экономических ежегодных потерь от АГ на основании данных официальной статистики МЗ РФ по итогам 2000 г. Моделирование предусматривает следующие реперные точки:

-        средняя заработная плата в РФ по данным Госкомстата на июнь 2002 г. составила 4234 руб.;-        средний годовой валовой внутренний продукт (ВВП) в РФ на душу населения 1800-2300 долл. США, или 155,34 – 198,49 млрд. долл. США в год;-        один работающий создает в среднем общественного продукта примерно на 5 долл. США в день (1800 долл. США/365 дней), или 157,5 руб.

Таблица 1Временная нетрудоспособность при болезнях системы кровообращения

Таблица 2. Статистические показатели по Российской Федерации, характеризующие госпитализацию больных с патологией сердечно-сосудистой системы

 Существенную роль в расходах здравоохранения играет и стоимость госпитализации больных с артериальной гипертензией, ее осложнениями и заболеваниями, тесно с ней связанными – ИБС и сосудистыми поражениями мозга. Согласно данным официальной статистики МЗ РФ, в 2000 г. болезни системы кровообращения составляли 14,8%, а цереброваскулярные болезни – 3,1% среди всех основных причин госпитализации (табл. 2). В свою очередь, среди сердечно-сосудистых заболеваний превалировали стенокардия, артериальная гипертензия, острый инфаркт миокарда и различные формы хронической ИБС. Наибольший койко-день приходится на острый инфаркт миокарда (22,6 койко-дней), при этой же форме заболевания отмечена наибольшая летальность.Среди цереброваскулярных заболеваний лидирующее положение занимают цереброваскулярный атеросклероз, закупорка и стеноз церебральных артерий, инфаркт мозга, на которые в целом приходится почти 75% всей патологии мозга, которая привела к госпитализации (табл. 3). В целом можно полагать, что на лечение вышеперечисленных заболеваний и тратятся большие материальные ресурсы в стационаре. Нами проведено моделирование стоимости стационарного лечения больных:-        артериальной гипертензией;-        стенокардией;-        острым инфарктом миокарда;-        хронической ИБС;-        ОНМК;-        закупорка и стеноз церебральных артерий;-        инфаркт мозга;-        цереброваскулярный атеросклероз.При моделировании не учитывалась стоимость лечения больных, умерших в стационаре в результате данного заболевания.

Таблица 3Характеристика структуры госпитализации больных с сердечно-сосудистой патологией и сосудистой патологией головного мозга по данным МЗ РФ в 2000 г.  

Расчет произведен следующим образом: среднее количество койко-дней х стоимость койко-дня. К этому суммируются расходы, определенные медико-экономическим стандартом системы ОМС и тариф на дополнительные методы исследования и тарифицированные методы лечения. Полученный результат умножается на общее число выписанных из стационара по поводу данного заболевания.

Таким образом, артериальная гипертензия и тесно связанные с ней поражения сердца и сосудов головного мозга имеют отчетливые социально-экономические последствия. В связи с этим выбор адекватной антигипертензивной терапии, базирующийся на применении средств, отвечающих современным критериям выбора препарата такого ряда, а именно, эффективности в снижении артериального давления, уменьшении риска развития сосудистых катастроф, малым количеством нежелательных лекарственных реакций, а также удовлетворяющий требованиям комплаенса и экономичности, является первоочередной задачей. С этой точки зрения перспективным является рассмотрение клинико-экономических аспектов применения двух наиболее эффективных антигипертензивных средств из групп блокаторов кальциевых каналов и β-адреноблокаторов, лацидипина и атенолола соответственно.Клинико-экономическое сравнение лацидипина и атенолола.Почему для анализа выбраны именно эти препараты? Лацидипин является производным дигидропиридина III поколения, которое отличается особыми физико-химическими свойствами и в частности очень высокой липофильностью. Он по особенному действует на медленные кальциевые каналы мембраны мышечной стенки сосудов и кардиомиоцитов. Благодаря высокой липофильности лацидипин проникает в глубокие, богатые липидами слои клеточной мембраны, а затем медленно высвобождается из этих своеобразных «депо» и длительно взаимодействует с дигидропиридиновыми рецепторами. Поэтому лацидипин тормозит функцию медленных кальциевых каналов в течение более 24 ч, несмотря на то, что период его полужизни в плазме крови составляет всего около 8 ч. Таким образом, для этого препарата определяющим является не уровень концентрации его в крови и даже не время ее поддержания внутри терапевтического диапазона, а степень накопления его во внутриклеточных липидных слоях. Подобная особенность его фармакокинетики позволяет не только обеспечить длительность антигипертензивного действия, но и другие эффекты, связанные с уменьшением поступления кальция внутрь клетки, в частности, снижение атеросклеротического поражения сосудов [7].

Лацидипин отличается высокой вазоселективностью. Он в 70-80 раз более избирателен в отношении гладкой мускулатуры артериол, чем гладкой мускулатуры толстой кишки и мочевого пузыря. Кардиодепрессивное действие лацидипина менее выражено, чем у амлодипина, верапамила, дилтиазема и нитрендипина.

Лацидипин обладает выраженным и длительным антигипертензивным действием. В дозе 26 мг/сут лацидипин при однократном приеме вызывает снижение АД в среднем на 17-21/12-14 мм рт. ст. При монотерапии хороший клинический эффект наблюдается у 59-85% больных с мягкой и умеренной формами ГБ независимо от их возраста, пола или расы. Антигипертензивный эффект лацидипина проявляется постепенно в течение 3-4 недель, что связано с накоплением его во внутриклеточных депо. По данным суточного мониторирования АД, лацидипин равномерно снижает АД в течение 24 ч и эффективно предотвращает подъем АД в ранние утренние часы при приеме его 1 раз в сутки.

Терапия лацидипином благоприятно сказывается на состоянии органов-мишеней у больных артериальной гипертензией. Лацидипин вызывает обратное развитие гипертрофии левого желудочка, оказывает рено- и ангиопротективное действие. Несмотря на снижение системного АД, почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации увеличиваются при лечении лацидипином. При длительной терапии лацидипин ослабляет и тормозит развитие атеросклероза и ослабляет эндотелиальную дисфункцию. Лацидипин повышает скорость мозгового кровотока и, в отличие от многих других блокаторов кальциевых каналов восстанавливает нарушенные механизмы его ауторегуляции. Он смещает нижний предел ауторегуляции мозгового кровотока влево, к более низким значениям среднего системного АД.

Благоприятное влияние лацидипина на барорецепторный рефлекс имеет важное клиническое значение при лечении артериальной гипертензии у пожилых больных, у которых нередко встречается гипоперфузия головного мозга в связи с развитием ортостатической гипотонии.

Атенолол считается эталонным селективным β-адреноблокатором, с которым сравнивается эффективность антигипертензивных препаратов различных классов [8, 9]. Он обладает отчетливым антигипертензивным эффектом, сопровождающимся снижением гипертрофии левого желудочка, уменьшением количества осложнений артериальной гипертензии и, как было показано в последние годы - уменьшает количество инсультов [10].

Как уже подчеркивалось выше, необходимо, чтобы антигипертензивные средства уменьшали прогрессирование атеросклероза и вероятность наступления таких связанных с гипертензией и атеросклерозом событий, как острое нарушение мозгового кровообращения, ишемия миокарда. Если повышение АД сопровождается клиническими признаками, то процессы, приводящие к развитию атеросклероза начинающиеся во второй декаде жизни, длительное время остаются бессимптомными. Как правило, терапевтическое вмешательство начинается на тех этапах, когда пациент уже имеет такие клинические проявления атеросклероза. Классическими факторами риска можно объяснить не более половины случаев развития сердечно сосудистых осложнений [11], поэтому особое внимание привлекается к оценке степени атеросклероза на ранних стадиях заболевания.

В качестве скринингового метода для выявления ранних изменений используется метод ультразвукового исследования (УЗИ) сонных артерий, поскольку появление атеросклеротических изменений в этой зоне сосудистого русла позволяет определить прогноз развития этого заболевания. Поэтому именно этот метод используется сейчас практически во всех исследованиях, посвященных оценке эффективности первичной профилактики, а также взаимосвязи артериальной гипертензии и системного атеросклероза [12, 13].

После периода плацебо продолжительностью 1 мес пациенты рандомизировались для получения лацидипина 4-6 мг однократно в сутки или атенолола 50-100 мг однократно в сутки. Длительность исследования составила 4 года. Через 1, 2, 3 и 4 года лечения проводились УЗИ сонных артерий и суточное мониторирование АД (схема исследования приведена на рис. 2). Период титрования дозы составил 3 мес, после чего к терапии мог быть добавлен гидрохлоротиазид 12,5 мг однократно в сутки, доза которого при необходимости увеличивалась до 25 мг однократно в сутки через 3 мес. Критерием увеличения дозы и/или дополнительного назначения гидрохлоротиазида служило недостижение целевого диастолического АД <90 мм рт.ст.

УЗИ сонных артерий проводилось в В-режиме по единому специально разработанному протоколу 46 сертифицированными специалистами. На каждом визите производилась дублированная запись исследования для контроля качества и воспроизводимости измерений. Все записи УЗИ сонных артерий анализировались централизованно группой экспертов для исключения субъективизма в оценке данных, в конце исследования повторный анализ записей производился с помощью двойного слепого контроля [19].

В дальнейшем при фармакоэкономическом анализе нами были использованы данные, полученные по популяции завершивших исследование. К тому же расчеты производились с учетом монотерапии изученными препаратами, поскольку большая часть пациентов (по 65%) в обеих группах получала лацидипин или атенолол.

Лечение лацидипином сопровождалось достоверно более выраженным по сравнению с атенололом уменьшением ТИМ (рис. 4). Эффект лацидипина был на 0,01 мм более выражен в области бифуркации, чем на уровне общей сонной артерии.

Количество инсультов, произошедших на фоне приема лацидипина в течение 4 лет, как уже упоминалось выше, составило 9, а при использовании атенолола - 14. Таким образом, разница в количестве инсультов составляет 5, на которые смоделированные затраты (превышение стоимости по отношению к лацидипину) составят: 90,86 тыс. руб. (цена инсульта) х 5 = 454,3 тыс. руб. Поскольку группы больных, принявших участие в исследовании, были неодинаковыми по количеству, мы должны рассчитать стоимость лечения 1 больного. Для лацидипина мы должны сделать также одно допущение, поскольку неизвестно, какое количество больных получало этот препарат в дозе 4 мг/сут, а какое - 6 мг/сут. Поэтому в среднем будем полагать, что стоимость одного 4-х годичного курса лечения обходится в 31,2 тыс./руб. (24, тыс. руб. за лечение 4 мг/сут и 38,4 тыс. руб. за лечение в дозе 6 мг/сут). Это и примем за стоимость лечения 1 больного лацидипином. В исследовании приняли участие 764 больных, получавших атенолол, средняя стоимость которого на 1 пациента составила 4,08 тыс. руб., а общая стоимость - 4,08 тыс. руб. х 764 чел. = 3,117 млн. руб. К этому нам следует добавить исчисленные на 5 больных инсультом 454,3 тыс. руб., добавить их к стоимости лечения всех больных атенололом и разделить на общее количество больных. Таким образом, средняя стоимость лечения 1 больного атенололом составляет 4652 руб. Налицо превышение стоимости лацидипина в 6,8 раз.

1. Латфуллин И.А. Антагонисты кальция в кардиологической практике // Качественная клиническая практика. - 2001. - №2. - С.87-96
2. Zarnke K.B., McAlister F.A., Campbell N.R. et al. The 2001 Canadian recommendations for the management of hypertension: Part one - Assessment for diagnosis, cardiovascular risk, causes and lifestyle modification // Can. J. Cardiol. - 2002. - Vol.18. - No.6. - P.604-624
3. Furberg C.D., Psaty B.M., Pahor M., Alderman M.H. Clinical Implications of Recent Findings from the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment To Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) and Other Studies of Hypertension // Ann. Intern. Med. - 2001. - Vol.135. - No.12. - P.1074-1078
4. Ramakrishna G., Schechter C.B., Phillips R.A. Diagnosis and Treatment of Isolated Systolic Hypertension in the Elderly: Results of a Survey Four Years Post-SHEP // Am. J. Geriatr. Cardiol. - 1997. - Vol.6. - No.4. - P.21-36
5. Cushman W.C. Systolic hypertension and cardiovascular risk reduction: a clinical review // Curr. Hypertens. Rep. - 2001. - Vol.3 (Suppl. 1). - P.S11-S15.
6. Schafheutle E.I., Hassell K., Noyce P.R., Weiss M.C. Access to medicines: cost as an influence on the views and behaviour of patients // Health. Soc. Care. Community. - 2002. - Vol.10. - No.3. - P.187-195
7. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Романова Н.Е., Шатунова И.М. Клиническая фармакология основных классов антигипертензивных препаратов // Consilium Medicum. – 2000. – Т.2. - №3. – С.
8. Dahlof B., Zanchetti A., Diez J. et al. Effects of losartan and atenolol on left ventricular mass and neurohormonal profile in patients with essential hypertension and left ventricular hypertrophy // J. Hypertens. - 2002.  - Vol.20. - No.9. - P.1855-1864
9. Schiffrin E.L., Pu Q., Park J.B. et al. Effect of amlodipine compared to atenolol on small arteries of previously untreated essential hypertensive patients // Am. J. Hypertens. - 2002. - Vol.15. - No.2. -Pt.1. - P.105-110
10. Perry H.M. Jr., Davis B.R., Price T.R. et al. Effect of treating isolated systolic hypertension on the risk of developing various types and subtypes of stroke: the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) // JAMA. - 2000. - Vol.284. - No.4. - P.465-471.
11. Kuulasmaa K., Tunstall-Pedoe H., Dobson A., et al. Estimation of contribution of changes in classic risk factors to trends in coronary-event rates across the WHO MONICA Project populations // Lancet. – 2000. – Vol.355. – P.675-687.
12. Mancia G., Parati G., Hennig M. et al. Relation between blood pressure variability and carotid artery damage in hypertension: baseline data from the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA) // J. Hypertens. – 2001. – Vol.19. – No.11. – P.1981-1989
13. Claessens P., Claessens C., Claessens M. et al. The 'CARFEM' vascular index as a predictor of coronary atherosclerosis // Med. Sci. Monit. – 2002. – Vol.8. – No.1. – P.1-9
14. Salonen R., Salonen J.T. Carotid atherosclerosis in relation to systolic and diastolic blood pressure. Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study // Ann. Intern. Med. – 1991. – Vol.23. – P.23-27
15. Bots M.L., Hoes A.W., Koudstaal P.J. et al. Common carotid intima-media thickness and risk of stroke and myocardial infarction. The Rotterdam Study // Circulation. – 1997. – Vol.96. – P.1432-1437
16. Burke G.L., Evans G.W., Riley W.A. et al. The ARIC Study Group: Arterial wall thickness is associated with prevalent cardiovascular diseases in middle-aged adults. The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study // Stroke. – 1995. – Vol.26. – P.386-391
17. Furberg C.D., Adams Jr H.P., Applegate W.B. et al. Effect of lovastatin on early carotid atherosclerosis and cardiovascular events. Asymptomatic Carotid Artery Progression Study (ACAPS) Research Group // Curculation. – 1994. – Vol.90. – P.1679-1687.
18. Hodis H.N, Mack W.J, Dunn M et al. Intermediate-Density Lipoproteins and Progression of Carotid Arterial Wall Intima-Media Thickness // Circulation. – 1997. – Vol.95. – P.2022-2026
19. Mercuri M. Tang R., Phillips R.M., Bond M.G. Ultrasound protocol and quality control procedures in the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA) // Blood Pressure. – 1996. – Vol.5 (Suppl. 4). – P.20-23
20. http://www.pharmindex.ru/