Клинико-экономическая оценка эффективности лечения больных с эпилепсией

Ю.Б. Белоусов, А.Б. Гехт, Л.Е. Мильчакова, Белоусов Д.Ю., А.В. Быков

Российскиай государственный медицинский университет, Центр фармакоэкономических исследований, г. Москва

Опубликовано в журнале: Качественная клиническая практика »» 3 / 2002

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы. Во всем мире заболеваемость эпилепсией составляет 0,5-0,7/1000 чел., распространенность 5-10/1000 чел., не менее одного припадка в течение жизни переносят 5% населения, у 20 - 30% больных заболевание является пожизненным. По данным ВОЗ, отсутствие должной информации об эпидемиологических характеристиках эпилепсии во многих странах обусловливает существенные недостатки организации медицинской помощи. Более 75% из 40 млн. больных эпилепсией в мире не получают адекватного лечения. Альтернатив фармакотерапии немного и они включают такие виды лечения, кик хирургия, стимуляция блуждающего нерва и кетогенная диета. В настоящее время профилактических мер по предотвращению развития эпилепсии не существует. Противоэпилептические препараты первого и второго поколений, скорее всего, успешны только в подавлении остро возникающих припадков, а также симптомов, связанных с хронически протекающей, основной болезнью. По оценке компании IMS объем продаж противоэпилептических препаратов в России за 12 месяцев составил 72 238 миллионов долларов (на июль 2002 года в ценах компаний производителей). Надо отметить, что рынок растет довольно быстро благодаря увеличению доли больных, которые начинают лечиться более современными и эффективными средствами. В российской медицинской практике преимущественно назначают, препараты первой линии терапии - вальпроаты и карбамазепин - и, несмотря на доступность нескольких генериков (копий), в основном оригинальные препараты (брэндовые названия): ДЕПАКИН, ДЕПАКИН-ХРОНО, ТЕГРЕТОЛ. Такое предпочтение абрэндов совпадает с интересом врачей к биодоступности лекарственных форм, т.к. существует лишь тонкая грань между эффективностью и неэффективностью, между терпимыми побочными действиями и токсичностью, что делает существенным назначение пациенту оригинального (брэндового) препарата.

Цель исследования - оценить клинико-экономическую эффективность различных схем терапии эпилепсии.  

Материалы и методы.

В ходе исследования предполагалось проанализировать структуру затрат, связанных с лечением эпилепсии в РФ: затраты на препараты, амбулаторное и госпитальное лечение; сравнить имеющиеся данные об эффективности терапии, полученные на российской популяции с результатами международных исследований. За основные критерии эффективности были взяты: процент ремиссий, тяжесть и частота припадков и улучшение качества жизни.  В ходе исследования был проведен расширенный информационный поиск в биомедицинских базах данных Medline, Embase, RxList, Cochrane Collaboration, «Российская медицина», списках литературы оригинальных обзоров и статей; проводился анализ реферативных данных; отбирались публикации, содержащие информацию о клинических исследованиях, обзоры о применении противоэпилептических средств; анализировались данные, предоставленные производителями лекарственных средств, официальные документы Министерства здравоохранения РФ. При подборе ценовых параметров использовались следующие источники: «Тарифы на медицинские услуги, предоставляемые взрослому населению в соответствии с Московской городской программой обязательного медицинского страхования, 2001 г.» и информационный бюллетень «Медицина (медицинские препараты, оборудование. услуги)» агентства «Мобиле», «Фармацевтический бюллетень».  Расчет эпидемиологических показателей основывался на данных Госкомстата РФ, при этом проводилась стратификация популяции по трем возрастным группам: взрослые, подростки (15-17 лет) и дети (0-14 лет). Проводился опрос специалистов об их приверженности к диагностике и различным схемам терапии эпилепсии. В приведенных расчетах учитывались прямые медицинские затраты на терапию эпилепсии. В связи с отсутствием точных эпидемиологических данных нс учитывались различные осложнения во время лечения противоэпилептическими препаратами. Потери валового внутреннего продукта (ВВП), связанные с нетрудоспособностью, оценивались на основе данных о заболеваемости эпилепсии в группах трудоспособного населения и данных о среднем ВВП на душу населения [12, 13]. Не учитывались различия по полу и региону. Расчет потерь ВВП проводился только для лиц трудоспособного возраста в течение одного года и учитывал потери ВВП по данным эпидемиологических исследований.  Оценка затрат на терапию противоэпилептическими препаратами (ПЭП) проводилась из расчета среднесуточной дозы лекарственных средств. Выбор субпопуляций больных для дальнейшей оценки осуществлялся по результатам анализа пациентов, обратившихся в лечебно-профилактические учреждения по болезням нервной системы (эпилепсия, эпилептический статус) по данным Минздрава и Госкомстата РФ за 2000 г. В расчетах учитывалась разнородность больных по типу припадков. По данным исследования качества жизни больных с эпилепсией [14, 16] было проведен анализ затрат и эффективности (СЕА) и анализ затрат и полезности (CUA). При этом учитывалась среднесуточная доза препаратов как в моно-, так и в политерапии до и после оптимизации лечения. В расчетах использован обменный курс 1 долл. США = 30 руб.  

Результаты исследования

Эпидемиология. Несмотря на методологические проблемы эпидемиологических исследований, большинство опубликованных оценок уровней распространенности и заболеваемости эпилепсии укладываются в пределах довольно узкого ряда. По данным эпидемиологического исследования, проведенного в г. Москве с 1997 по 2000 г., распространенность эпилепсии составила 2, 34 на 1000 населения, заболеваемость в среднем — 0, 12 человек в год на 1000 населения [II]. Врачи платных медицинских учреждений оценивают заболеваемость как более высокую, что связано со стремлением больных обращаться в платные заведения и к частнопрактикующим врачам. Несмотря на то, что заболевание традиционно ассоциируется с группами населения детского и подросткового возраста, специалисты предвидят рост распространенности эпилепсии среди лиц старшего возраста [10].  В России эпидемиологических исследований по данной проблеме проведено мало. При расчете уровней распространенности и заболеваемости мы использовали опубликованные данные Госкомстата РФ за 2000 г. [12]. На коэффициенты заболеваемости и распространенности, скорее всего, влияют изменения популяции, а также сравнительный рост, ожидаемый в старших возрастных группах популяции в целом.

Таблица 1

Распространенность населения по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения по болезням нервной системы (эпилепсия, эпилептический статус) (Госкомстат РФ, 2000) [12]

 Стоимость заболевания. Врачи отмечают, что цена лекарства играет большую роль в изменении схем лечения эпилепсии. Многие опрошенные специалисты упоминают российскую тенденцию сокращения медицинских расходов и низкий уровень жизни населения. Эти невропатологи, практикующие большей частью в специализированных академических медицинских центрах, персонально сталкиваются с давлением общественного мнения против выбранной ими медикаментозной терапии. Все специалисты высказывают мнение о том, что цена лекарства является действительно важным фактором в подборе лечения для определенных групп населения. Стоимость лекарств и расходы на лечение становятся все более важными факторами для врачей первичной медико-санитарной помощи при лечении эпилепсии. Независимое исследование, выполненное в нескольких европейских странах, определило, что прямые и непрямые расходы на лечение индивидуальных больных эпилепсией возрастают прямо пропорционально к частоте припадков у них [1]. В России исследования стоимости заболевания (Cost-of-Illness/COI) эпилепсией пока не проводились.  В то время как большинство больных эпилепсией довольно быстро и сравнительно низкой ценой достигают ремиссии, 20-30% больных эпилепсией, трудно поддающейся лечению, берут на себя большую часть прямых медицинских расходов. Больные, не восприимчивые к лечению, требующие постоянной терапии, частых посещений врача и непрерывного медицинского ухода, составляют примерно 75% всех прямых расходов, относящихся к эпилепсии. В популяции больных, резистентных к лечению, прямые расходы еще выше у пациентов, страдающих эпилепсией и имеющих сопутствующие болезни, такие как олигофрения, церебральный инсульт, депрессия.  В клинической практике цена становится менее существенным вопросом для рефрактерных больных; это меньший процент популяции, который имеет мало подходящих терапевтических альтернатив. Так, ламотриджин и другие дорогостоящие лекарства назначаются тяжелым больным, но относительно редко применяются у пациентов с легко контролируемыми припадками. Хотя специалисты говорят, что хотели бы видеть больше выполненных исследований на тему стоимость/эффективность, эффект цены в медицинской практике, как кажется, имеет большее влияние на первичном уровне лечения. Вообще говоря, поданным опроса, врачи сталкиваются преимущественно с неподдающейся лечению популяцией. Осознавая стоимость терапии, они очень стеснены при выборе лекарств.  

Амбулаторные и госпитальные случаи. Амбулаторным больным для подбора противосудорожной терапии необходимо в среднем три посещения невролога, которые занимают 1, 5 мес. Стоимость амбулаторных визитов к неврологу, рассчитанная по «Тарифам на Московские городские стандарты амбулаторной помощи взрослого населения по программе обязательного медицинского страхования, 2001 г.» в среднем составляет 862, 63 руб. (или 28, 75 долл. США).  Больные эпилепсией находятся в стационаре для подбора противосудорожной терапии в среднем 21-60 дней. Для структуры затрат в системе здравоохранения РФ характерна низкая доля госпитальных расходов. Стоимость койко-дня включает прямые медицинские затраты, связанные с оплатой труда медицинского персонала, коммунальными расходам и, питанием пациентов, амортизацией мебели и мягкого инвентаря. В стоимость койко-дня мы включили стоимость диагностических процедур и терапевтических манипуляций, рассчитанной по «Тарифам на Московские городские стандарты помощи взрослого населения по программе обязательного медицинского страхования, 2001 г.». Стоимость медикаментозной терапии в расчет не бралась. Таким образом, стоимость госпитализации больного с эпилепсией составляет в среднем от 5062 руб. (21 день) до 12 862 руб. (60 дней), или 170 и 428 долл. США соответственно (в среднем 8960 руб., или около 300 долл. США). Эти цифры сопоставимы с годовой стоимостью многих ПЭП.  Более 3% общей распространенной популяции эпилепсии госпитализируется каждый год. Госпитализация часто обусловлена припадком или обследованием по поводу припадка, включая тех, у кого диагноз установлен впервые. Количество госпитализированных больных может достигать 9 тыс. пациентов в год, средняя стоимость госпитализаций которых составляет около 80 млн. руб., или 2, 7 млн. долл. в год. Кроме того, больные эпилепсией подвержены несчастным случаям, возникающим вследствие травм, таким как ожоги или дорожно-транспортный травматизм. Специалисты полагают, что эти несчастные случаи происходят только у небольшого количества пациентов, госпитализированных в данный год. Часть пациентов имеет ту или иную группу инвалидности. Большинство больных эпилепсией не испытывают симптомов между припадками, но во время припадка становятся нетрудоспособными. Однако в связи с тем, что периоды припадков короткие, нетрудоспособность при эпилепсии вызвана, в основном, ограничениями, которые создают больным врачи, опекуны или даже сами больные (из-за страха, что припадок случится в неподходящее время). 

Экономические потери ВВП, связанные с эпилепсией. Оценка потерь валового внутреннего продукта (ВВП) в РФ, связанная с нетрудоспособностью, проводилась на основе данных о заболеваемости эпилепсией в группах трудоспособного населения и данных о среднем ВВП на душу населения Госкомстата РФ. Не учитывались различия по полу и региону. Расчет потерь ВВП проводился только для лиц трудоспособного возраста в течение одного года. При этом проводилась стратификация популяции по трем возрастным группам: взрослые, подростки (15-17 лет) и дети (0-14 лет), причем подростки и дети не включались в расчеты. По опубликованным материалам Минздрава и Госкомстата РФ в 2000 г., заболеваемость населения, по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения, по эпилепсии и эпилептическому статусу в абсолютных числах составила у взрослых 146 736 случаев, а заболеваемость населения с диагнозами «эпилепсия», «эпилептический статус», установленными впервые в жизни в ЛПУ, — 17 102 случая (табл. 1, 2).  Среди взрослых больных эпилепсией, физически способных работать, 20-30% остаются безработными [5], а это около 30-44 тыс. взрослого населения. Средний ВВП в РФ составляет 1500 долл. США в год на человека [13], поэтому только у этих больных эпилепсия приводит к недополученному ВВП в размере 45-66 млн. долл. в год (в среднем 55, 5 млн. долл. США).  Таким образом, эпилепсия является достаточно серьезной социально-экономической проблемой, приводящей к значительным экономическим потерям в обществе.  

Оценка годовой стоимости ПЭП. Выбор специфической медикаментозной терапии при лечении эпилепсии зависит от клинического типа припадка у пациента. Нами произведен расчет годовой цены препарата путем коррекции его стоимости в пересчете на 1 мг на 1 кг, к среднесуточной дозе и средней продолжительности лечения. Стоимость препаратов рассчитывалась исходя из средней оптовой стоимости лекарственных средств, взятых из следующих источников: информационный бюллетень «Медицина (медицинские препараты, оборудование, услуги)» агентства «Мобиле», «Фармацевтический бюллетень».  Нами проведена оценка длительности лечения для каждого препарата в отдельности, пользуясь данными опроса специалистов, в которых показано использование препаратов в зависимости от специфики лечения эпилепсии. Цены на препараты снижены на 25% в расчете на несоблюдение больным режима и схемы лечения.  В табл. 3 мы подсчитали годовую стоимость монотерапии наиболее применяемых препаратов терапии 1-й линии для лечения того или иного припадка.  

Таблица 3

Средняя величина годовой стоимости ПЭП

Примеачания: стоимость оценивали, исходя из усредненных цен на основании стандартного режима дозирования:
^a — годовая стоимость фенитоина основана на средней суточной дозе 500 мг/сут и средней продолжительности лечения 250 дней;^b — годовая стоимость карбамазепина (Финлепсин, Тегретол) основана на средней суточной дозе 1000 мг и средней продолжительности лечения 224, 7 дней;^c — годовая стоимость вальпроевой кислоты (Депакин) основана на средней суточной дозе 2000 мг/сут и средней продолжительности лечения 223 дня;^d — годовая стоимость Депакин-Хроно основаана на средней суточной дозе 2000 мг/сут и средней продолжительности лечения 223 дня;^e — годовая стоимость ламотриджина (Ламиктал) основана на средней суточной дозе 400 мг/сут и средней продолжительности лечения 217 дней;^f — годовая стоимость фенобарбитала основана на средней суточной дозе 200 мг/сут и средней продолжительности лечения 223 дня;^g — годовая стоимость этосуксимида (Суксилеп) основана на средней суточной дозе 1000 мг/сут и средней продолжительности лечения 223 дня. При анализе минимальных затрат (СМА) на терапию (1-я линия) у пациентов с парциальными припадками наименьшей стоимостью терапии обладает фенитоин (Дифенин) и карбамазепин (Финлепсин); у пациентов с генерализованными и с неклассифицируемыми припадками - вальпроевая кислота (Депакин). 

Фармакоэкономический анализ терапии эпилепсии. Клиническая ценность каждого лекарственного препарата определяется его эффективностью, переносимостью и безопасностью. В связи с появлением большого количества препаратов на фармацевтическом рынке у медицинских работников имеется возможность выбора оптимальной терапии с точки зрения фармакоэкономической оценки.  Приемлемое соотношение стоимости и эффективности (СЕА) и/или стоимости и полезности (CUA) в РФ стали необходимым условием для включения в лекарственные формуляры, дотируемые государством.  Фармакоэкономический анализ ПЭП проводился с использованием промежуточных данных исследования по оценке качества жизни больных в группах поли- и монотерапии [14-16].  

Таблица 4

Сравнительная оценка стоимости с эффективностью и полезностью применения различных схем лечения у больных эпилепсией

Примечание: m — монотерапия, р — политерапия, КЖ— качество жизни.  

На основании данных обследования у больных была диагностирована парциальная эпилепсия (преимущественно височной и лобной локализации), установленная в соответствии с Международной классификацией эпилепсий и эписиндромов (1998) [3, 9].  Данное исследование показывает большую эффективность монотерапии по сравнению с нерациональной политерапией, а также иллюстрирует мнение опрошенных врачей в необходимости применения инновационных ПЭП, т. к. такое предпочтение совпадает с интересом к биодоступности генериковых лекарственных форм. При оценке качества жизни больных эпилепсией положительный результат превалирует у вальпроатов, причем наибольший - у Депакин-Хроно из-за его возможности поддерживать необходимую концентрацию в крови в течение 12 ч (даже если пациент и забыл принять таблетку, то при приеме ретардированной формы вальпроатов (Депакин-Хроно) полученная доза перекрывает пик снижения концентрации в крови, чего невозможно добиться от ретардированной формы карбамазепинов.  Среднегодовая стоимость препаратов в группе политерапии (до оптимизации лечения) составляла около 4700 руб. (156, 66 долл. США); но т. к. припадки не контролировались, а их количество достигало 48 в год, то политерапия не была эффективной и эта сумма была потрачена впустую. Если взять количество пациентов, получавших политерапию в течение трех лет, то на неэффективную лекарственную терапию было затрачено около 1,4 млн. руб. (около 47 тыс. долл.). Далее для расчетов использовались средние данные стоимости по препаратам в составе политерапии. Например, для Депакина 300 до оптимизации в составе политерапии средняя суточная стоимость составила 10,074 руб.  Среднегодовая стоимость в группе монотерапии, назначенной после оптимизации обследования, больным, ранее не принимавших ПЭП, составляла для карбамазепинов: Финлепсин - 2409 руб., Тегретол - 4197 руб.; для вальпроатов: Депакин-Хроно — 7205 руб., Депакин — 7520 руб.  

Заключение. Полученные данные показывают, что при включении карбамазепинов или вальпроатов в монотерапию и при подборе доз у всех пациентов снизилась тяжесть и частота припадков, увеличился процент ремиссий и показатели качества жизни. Показатели «стоимости/эффективности» и «стоимости/полезности» были наилучшими в группе карбамазепинов - у Финлепсина, а в группе вальпроатов — у Депакина-Хроно.  Увеличившийся процент ремиссий позволит сэкономить для общества дополнительные средства за счет меньшего количества амбулаторных визитов к неврологу и снижения количества койко-дней. При применении Депакина-Хроно общее количество припадков снижается в среднем с 48 до 1, 5 в год (у Депакина - с 48 до 2). Данный эффект пролонгированной формы вальпроатов (Депакина-Хроно) связан с его фармакокинетическими свойствами. Если больной и забыл принять таблетку, то при приеме Депакина-Хроно его пролонгированное 12-часовое действие позволяет избежать пикового снижения концентрации и соответственно эпилептических припадков, чего невозможно добиться от ретардированной формы карбамазепинов. Это уменьшает необходимость посещения невропатолога для подбора терапии. По оценкам опрошенных специалистов количество визитов уменьшается вдвое, что позволяет дополнительно сэкономить до 1725 руб. в год на одного пациента (около 57, 5 долл. США в год).  Более того, около 3% больных госпитализируются каждый год, а стоимость госпитализации больного с эпилепсией составляет в среднем от 5062 руб. (21 день) до 12 862руб. (60 дней), или 170 и 428 долл. США соответственно (в среднем 8960 руб., или около 300 долл. США). Эти цифры сопоставимы с годовой стоимостью многих ПЭП. При приеме Депакина-Хроно снижается количество припадков до 1, 5 в год, а, следовательно, и госпитализаций минимум в 2 раза (по сравнению с обычными формами вальпроатов; в группе монотерапии - до 2 в год).  Полученные результаты свидетельствуют о том, что переход с вальпроевой кислоты на Депакин-Хроно выгоден как для пациентов, так и для общества в целом.  

Abstract

Due to the lack of relevant economic data the particular interest is to evaluate burden of epilepsy cost in Russia including both direct (medical) costs, depending on healthcare utilization, and indirect costs associated with work losses, illustrate the value of up-to-date products beyond efficacy and safety, in order to support their market access and their life cycle management. Retrospective Health Economics and Outcomes study in order to estimate the global costs associated with epilepsy per year; estimating the sequence of annual costs of epilepsy for newly diagnosed patients and assess the impact of the therapy on the QoL of patient with partial epilepsy. The cost of outpatient visit to the neurologist is about $28,75. Over 9000 patients are hospitalized for 21-60 days to choose anticonvulsive therapy. The cost of hospital care varies from $170 up to $428. The average total cost of hospitalization is about $2,7 million per year. According to MoH and State Statistics Committee the incidence of epilepsy was 146,736 cases in adult population. Primary set diagnosis of epilepsy and epileptic status accounted 17, 102 cases in 2000. About 30-44 thousand unemployed epileptics receive $45-66 million of GDP per year less. Average annual drugs cost in polytherapy group accounted as $156, 66. The lowest cost of first line therapy in patients with partial seizures was demonstrated for carbamazepine, with generalized and undetermined seizures - for valproic acid. The best indexes of «cost/effectiveness» and «cost/utility» were in the group treated with carbamazepine (Finlepsin) and in valproate group (Depakine chrono). The number of seizures in patients receiving Depakine chrono decreases to 1,5 per year and the number of hospitalization is less in twice, that allows additional economy about $300, 000 per year. Economic benefits of transition from valproic acid to Depakine chrono are $4,61 million a year. So transition from valproic acid to Depakine chrono is advantageous for patients with generalized and undetermined seizures and for the society in the whole.  

ЛИТЕРАТУРА
1. Begley C.E. e! al. "The cost of epilepsy in the United States: an estimate from population-based clinical and survey data». Epilepsia 2000; 41 (3): 342-351.

2. Boyle C.A., Decouflu P., Yeargirt-Allsopp М. Prevalence and health impact of developmental disabilities in US children. Pediatrics 1994, Mar 93: 399-403.

3. Brodi M.J.D. et al. Международные новости эпилепсии // Информационный бюллетень Международного бюро эпилепсии, 1998, март-апрель, с. 131.

4. Carpay H.A. Disability Due to Restrictions in Childhood Epilepsy Dev Med Child Neurol, 39: 521, 1997.

5. Cockerell О.С. Mortality from Epilepsy: Results from a Prospective Population-Based Study Lancet, 344: 918, 1994.

6. Cramer J. Perrine, 0. Devinsky. К. Meador. A brief questionnaire to screen for quality of life in epilepsy / The QOLIE 10 / Epilepsia 1996, Vol. 37. p. 577-582.

7. Cramer J.A. Quality of life and compliance. In: Trimble M. R., Dodson W. E., eds. Epilepsy and Qualify of Life. New York: Raven Press, 1994.

8. Devinsky 0. Quality of life with Epilepsy In: The Treatment of Epilepsy: Principles and Practice, 2nd ed. Elanie Wyllie. Baltimore. 1996.

9. International League Against Epilepsy Commission Report. Commission of European Affairs: Appropriate Standards of Epilepsy Care across Europe // Epilepsia, 1997, V. 38, N 11, р. 1245-1250.

10. Jallon P., Loiseau P. Epileptic seizures and epilepsies in the elderly. Syntelabo-Winthrop, 1995.

11. Гехт А.Б., Гусев Е.И., Куркина И. и др. Эпидемиология эпилепсии в г. Москве // 23 Int. Epilepsy Congress, 1999.

12. Здоровье населения РФ и деятельность учреждений здравоохранения в 2000 г. (статистические материалы). М., 2001.

13. Правительство РФ, 2000 г., www. government.gov.ru

14. Гехт А.Б. Оценка качества жизни больных с эпилепсией. IX конгресс «Человек и Лекарство». М., 2002.

15. Гехт А.Б., Гусев Е.И., Белоусов Ю.Б., Мильчакова Л.Е. Фармакоэкономические аспекты эпилепсии. IIII Всероссийский конгресс «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия». М., 2001.

16. Guekht A., Gusev E., Belousov Y., Bykov A., Dzugaeva F., Milchacova L., Mitrokhina T. Quality of Life (QoL) and pharmacoeconomics aspects in patient with symptomatic localization-related epilepsies (SLE) in Moscow. V ISPOR European Congress, November, 2002, Rotterdam, The Netherlands