Фармакоэкономический анализ использования клопидогреля (Плавикса) у пациентов с нестабильной стенокардией. Часть II

Сопутствующее лечение

Сопутствующее лечение в исследовании CURE вносилось в ИРК (ДА/НЕТ), но, т.к. информация о дозах или продолжительности лечения отсутствовала, допускалось, что лекарства принимались непрерывно между визитами. Стоимость лекарственной терапии госпитализированных пациентов (включая все лекарства, принимаемые при первичной госпитализации) рассчитывались отдельно, главным образом исходя из средних розничных цен по данным маркетинговой компании "ДСМ групп" [8]; по некоторым препаратам аптечных цен не было, поэтому они брались из прайс-листа компании "Протек" [7]. Среднесуточная доза (ССД) была рассчитана на основании Государственного реестра лекарственных средств РФ 2002 г. (РЛС) [9]. Табл. 7 показывает допущения, принятые в отношении сопутствующего лечения во время первичной госпитализации и среднесуточную стоимость некоторых препаратов.

Таблица 7. Сопутствующая медикаментозная терапия и среднесуточная стоимость некоторых препаратов во время первичной госпитализации [7, 8]

Расчет соотношения "затраты/эффективность" в исследовании CURE

Так как клопидогрель является более дорогим препаратом, но также и более эффективным требуется проведение анализа "затраты/эффективность". При разнице в частоте всех сердечно-сосудистых событий в среднем в 2,01% и инкрементальной стоимости 16 988 руб. на пациента для клопидогреля+аспирин по сравнению с таковым для одного аспирина соотношение ICER за все предотвращенные сердечнососудистые события (инфаркт миокарда, инсульт, сердечно-сосудистая смерть) составило 845 136 руб., или 42 256 руб. за одного пациента (табл. 15).

Таблица 15. Затраты и эффективность

^{Примечание. * - Затраты/все предупрежденные сердечно-сосудистые события.}

Анализ чувствительности полученных результатов

У пациентов, леченных клопидогрелем в сочетании с аспирином, отмечалось умеренное повышение общих эпизодов кровотечений по сравнению с группой аспирина (3,7 против 2,7%), однако не было значительных различий для кровотечений, представляющих серьезную угрозу для жизни. В табл. 16 представлены данные по средней длительности пребывания в ОИТ на одного пациента вследствие развившихся кровотечений; средние затраты на одного пациента на пребывание в ОИТ (эта стоимость для пациентов, леченных клопидогрелем, несущественна: разница составляет всего 59,4 руб.); затраты, связанные с основными эпизодами кровотечений (пациенты, леченные клопидогрелем, имеют в среднем большие затраты в результате лечения кровотечений, однако эти дополнительные затраты не так велики), - 138,51 руб. на одного пациента.

Таблица 16. Средняя продолжительность и стоимость пребывания в ОИТ на пациента в исследовании CURE

Если мы рассчитаем соотношение "затраты/эффективность", прибавляя эти дополнительные стоимости к основным затратам в группе клопидогреля+аспирин (75921 руб. + 435,6 руб. + 1015,74 руб.) и в группе аспирина (58933 руб. + 376,2 руб. + 877,23 руб.), разница в конечных результатах, конечно же, очень небольшая (1,16%) (табл. 17).

Таблица 17. Соотношение "затраты/эффективность" при добавлении дополнительных затрат на лечение кровотечений (анализ чувствительности полученных результатов)

Потенциальная стоимость не предотвращенных событий

 Лечение клопидогрелем ОКС без подъема сегмента ST предотвращает 132 сердечно-сосудистых события. Если лечить только аспирином, то это даст дополнительные затраты на госпитализацию, реабилитацию и смертность.
Нами было произведено марковское моделирование последствий непредотвращения инфаркта миокарда и ишемического инсульта (рис. 4 и 5). При моделировании учитывалось следующее:
                 • Модель строилась с годичной перспективой.
                 • Согласно результатам эпидемиологического исследования в Северных районах Манхеттена (NOMASS), в течение 30 дней с момента развития ишемического инсульта умирает 8%, 1 года – 21%, 3 лет – 31%, 5 лет – 43%. Анализ российско-германского банка данных (Е.И.Гусев и соавт., 2000) свидетельствует об аналогичных тенденциях в популяции госпитализированных больных инсультом России [19].
                 • Общая смертность больных после госпитализации по поводу инфаркта миокарда составляет в течение 1 мес. – 22,2%, 1 года – 31,4%, 5 лет – 51,1%, 10 лет – 64% [18].
                 • Некоторые показатели стоимости реабилитации инфаркта миокарда и ишемического инсульта приведены в табл. 19 и 20.

Таблица 19. Стоимость реабилитации инфаркта миокарда

Таблица 20. Стоимость реабилитации ишемического инсульта 

^{Примечание. КТ – компьютерная томография, МРТ – магнитно<резонансная томография.}

При применении только аспирина у пациентов с нестабильной стенокардией затраты составят 7 468 819 рублей, но не будут предотвращены 132 дополнительных сердечно-сосудистых события (табл. 21). А применение клопидогреля, таким образом, даст дополнительную экономию на лечение сердечно-сосудистых событий популяции исследования CURE в размере 7 468 819 руб. – 845 136 руб. = 6 623 683 рублей (рис. 4, 5).

Рис. 4. Модель течения инфаркта миокарда при применении аспирина у пациентов популяции CURE

Обсуждение

При тщательном рассмотрении ведущие затраты в фармакоэкономическом анализе - это стоимость первичной и последующей госпитализаций, а также сопутствующего лечения. Причем для первичной госпитализации полная стоимость возрастает, а чистая стоимость при добавлении клопидогреля становится несколько выше, но при этом соотношение "затраты/эффективность" остается очень благоприятным. Затраты на предотвращенные события – это мера измерения показателя "затраты/эффективности", который довольно трудно интерпретировать. Даже если он является клинически значимым, трудно сделать сравнение с другими исследованиями, так как определение события может отличаться от исследования к исследованию.

При сравнении результатов исследования CURE с другими сердечно-сосудистыми стратегиями для вторичной профилактики клопидогрель продемонстрировал большее количество предотвращенных событий по сравнению с иАПФ и статинами (табл. 18). Конечно же, один показатель ICER не может являться единственным основанием для принятия решения в целой системе здравоохранения, так как следует уделять внимание и другим факторам, таким как федеральный и региональный бюджеты здравоохранения, возможности ФОМС и платежеспособность населения. Так, в 2000 г. на лекарственные препараты в РФ тратилось 5% из федерального бюджета, 15 – из региональных бюджетов, 13 – из средств ФОМС и 67% – из "карманов" населения (рис. 6). Кроме того, бюджет российского здравоохранения не превышает 2-3% федерального бюджета, в экономически же развитых странах, как правило, он составляет 5% и более. Но и этот небольшой бюджет здравоохранения РФ выполняется часто лишь на 40-60% в зависимости от субъекта Федерации. В условиях российской системы здравоохранения, когда основные расходы на приобретение лекарственных средств несет пациент, современные дорогостоящие препараты становятся недоступными для многих больных. С другой стороны, расходы на неотложную терапию и стационарную помощь, оказываемую больным с недостаточным контролем над симптомами заболевания, являются значительным экономическим бременем для системы здравоохранения. В этой ситуации ресурсы здравоохранения распределяются нерационально – государство несет материальный ущерб. Перераспределение ресурсов на льготное лекарственное обеспечение препаратами для адекватной базисной терапии позволяет в целом экономить расходы.

Рис. 6. Соотношение расходов на лекарственные средства в РФ

^{Примечание: данные Госкомстата РФ и The Boston Consulting Croup,
2003.}

Таблица 18. Клинические преимущества по сравнению с другими методами лечения

^{Примечание. ОКС – острый коронарный синдром; ИМ – инфаркт миокарда; НС – нестабильная стенокардия; ОЗПА – окклюзионными заболеваниями периферических артерий; ИИ – ишемический инсульт; ССС – сердечно<сосудистая смерть; иАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента; follow-up – последующие визиты.}     

Необходимо также принять во внимание величину расходов на лекарства в РФ и ее отношение к ВВП (валовой внутренний продукт) на душу населения (рис. 7).

Рис. 7. Расходы на лекарства на душу населения в зависимости от ВВП в некоторых странах

Заключение

Клопидогрель является первым антитромбоцитарным агентом, продемонстрировавшим эффективность и превосходство над аспирином при терапии пациентов с атеросклерозом и тромботическими осложнениями. Кроме того, клопидогрель хорошо переносится, что было доказано применением его у более чем 17 тыс. пациентов, включенных в клинические исследования, и у более чем 20 млн. пациентов, получавших лечение клопидогрелем во всем мире.

Затраты на одного пациента в группе "клопидогрель+аспирин" (75 921 руб.) в рамках 9-месячного курса лечения были несколько выше, чем в группе пациентов, принимавших аспирин (58 933 руб.). Разница в 16 988 руб. была связана, в первую очередь, с более высокой ценой клопидогреля. Другие затраты в обеих группах (аспирин и клопидогрель+аспирин) были сопоставимы. При этом в структуре всех затрат около 75% приходилось на первичную и вторичную госпитализацию, а также сопутствующее лечение. Учитывая, что, по данным CURE, у пациентов, леченных клопидогрелем, частота всех сердечно-сосудистых событий значительно ниже (аспирин – 0,1315 и клопидогрель+аспирин – 0,1114), величина incremental cost effectiveness ratio (ICER) составит 845 136 руб. Применение клопидогреля позволит предотвратить 20 сердечно-сосудистых событий на 1000 пациентов (включая предотвращение ишемического инсульта, инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смерти, не связанной с ишемическим инсультом и инфарктом миокарда), что соответствует 42 256 руб. за предотвращенное событие. Это значение является благоприятным показателем в рамках данного фармакоэкономического анализа "затраты/эффективность".

Исследование CURE представляет менее агрессивную стратегию, чем те, которые обычно используются в большинстве стран. Фармакоэкономический анализ CURE дает большее количество детальной информации по "затратам/эффективности" для лечения клопидогрелем пациентов в случаях, когда необходимо применять инвазивные процедуры. Однако лечение клопидогрелем приводит к большему количеству клинически значимых кровотечений, чем применение одного аспирина, но в рамках всех затрат расходы на терапию кровотечений являются незначительными (1,16%).

При тщательном анализе первичной госпитализации полная стоимость возрастает, а чистая стоимость при добавлении клопидогреля становится несколько выше, но при этом соотношение "затраты/эффективность" остается очень благоприятным. Конечно же, один этот показатель не может являться 100% основой для принятия решения в целой системе здравоохранения, так как следует уделять внимание и другим факторам, таким как нужды здравоохранения текущего момента, локальные приоритеты и пр. Экономические оценки, основанные на результатах исследования CURE, показали, что клопидогрель является эффективным, при анализе "затраты/эффективность" по сравнению с другими стратегиями лечения сердечно-сосудистых заболеваний при расчете стоимости за все предотвращенные события за 9-месячный период терапии. В течение 9 мес. исследования затраты на клопидогрель в значительной степени компенсируются предотвращенными сердечно-сосудистыми событиями. На протяжении этого периода затраты на клопидогрель составляют небольшую часть общей стоимости ведения больных с нестабильной стенокардией. Сходные модельные расчеты ранее проводились и в других странах, принимавших участие в исследовании CURE, в их числе Франция, Швеция, Великобритания, США и Канада. Результаты этих модельных исследований также продемонстрировали преимущества комбинации "клопидогрель+аспирин" против аспирина у больных с нестабильной стенокардией при расчете ICER. Очевидно, что клопидогрель в комбинации с аспирином является эффективным, с точки зрения показателя "затраты/эффективность" в сравнении с аспирином у пациентов с нестабильной стенокардией, что и наблюдалось в исследовании CURE. Таким образом, можно предположить, что аддитивное действие клопидогреля при его совместном применении с аспирином, будет эффективным методом предупреждения атеротромботических осложнений коронарной болезни сердца. Результаты фармакоэкономического моделирования могут быть одним из оснований для расширения показаний к применению клопидогреля. Полученные данные могут быть важным аргументом при выборе лечения ОКС в рамках системы общественного здравоохранения.

Часть III