Фармакоэкономическая оценка применения агониста дофаминовых рецепторов (мирапекса) у пациентов с болезнью Паркинсона

Авторы: Белоусов Ю.Б. , Белоусов Д.Ю. , Гехт А.Б , Чикина Е.С.

PDF версия статьи: (загрузить)

Источник: Белоусов Ю.Б., Чикина Е.С., Гехт А.Б., Белоусов Д.Ю. Результаты проведения фармакоэкономических анализов при лечении болезни Паркинсона агонистом дофаминовых рецепторов Мирапексом. // Качественная клиническая практика, 2006 г., №2, стр. 38-46

Болезнь Паркинсона (БП) — одно из нейродегенеративных заболеваний, имеющих возрастающую социальную значимость. В настоящее время считают при этом заболевании следует как можно более поздно применять в лечении препараты леводопы, отдавая предпочтение агонистам дофаминовых рецепторов. Поскольку лечение БП с помощью агонистов дофаминовых рецепторов достаточно дорого, то с целью его оптимизации проводятся фармакоэкономические исследования. Изучена эффективность применения мирапекса в течение 1 года у 44 пациентов с БП. Пациенты были разделены на две группы: 1-я группа — пациенты, получавшие препараты леводопы (26 человек), 2-я группа — пациенты, не получавшие препараты леводопы (18 человек). Критериями эффективности наравне с динамикой выраженности симптоматики по UPDRS являлась оценка качества жизни с помощью специализированного опросника для пациентов с БП PDQ-39. Проводился расчет стоимости получаемой терапии раздельно для двух групп пациентов. Затем для двух групп пациентов проводился фармакоэкономический анализ затраты—эффективность с расчетом приращения эффективности затрат. Было выявлено, что более экономически обоснованным являлось применение мирапекса в группе пациентов, не получавших ранее препаратов леводопы.

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2004;104: 10: 26—33Болезнь Паркинсона (БП) — одно из наиболее распространенных хронических прогрессирующих нейродегенеративных заболеваний, приводящих как к выраженным двигательным нарушениям, так и к значительному снижению социально-бытовой адаптации и качества жизни пациентов. Ее распространенность в популяции составляет от 66 до 250 на 100 000 населения, увеличиваясь в старших возрастных группах — от 1% среди взрослого населения до 60 лет, до более 20% среди более пожилых [3, 5, 7, 10, 16, 25].По данным European Parkinson’s Disease Association (EPDA), в 2000 г. в Западной Европе насчитывалось свыше 1,5 млн, а во всей Европе, включая Россию, — около 5 млн человек с БП. Согласно материалам National Parkinson Foundation и National Institute of Neurological Disorders and Stroke, в 2001 г. в США проживало около 1—1,5 млн таких больных.Огромная доля выделяемых на здравоохранение бюджетных средств не только в России, но и в других, экономически более развитых странах, расходуется на пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями, к каковым относится и БП. Это наносит значительный урон экономике системы здравоохранения и обществу в целом. По данным National Parkinson Foundation, в США в 1995 г. на пациентов с БП было затрачено 5,6 млрд долларов правительством (на медицинское обеспечение, лечение и домашний уход), 10 млрд долларов обществом (без учета непрямых расходов вследствие потери трудоспособности) и еще 5 тыс. долларов должен был заплатить каждый пациент (за лекарства, визиты к врачу, лечение в стационаре). По данным R. Dodel и соавт. [15], в 1997 г. в США расходы на одного пациента с БП составили 24 041 доллар, а в целом по стране 24 млрд долларов. Прогрессирующее течение БП быстро инвалидизирует пациента, приводя к тяжелой нетрудоспособности, постоянному увеличению объема ухода и тем самым к повышению расходов, особенно на поздних стадиях заболевания [12—14, 27].При наличии в мире большого числа современных фармакологических средств, препаратов, способных окончательно остановить прогрессирование этой болезни, а тем более полностью вылечить ее, нет. Вся существующая в настоящее время противопаркинсоническая терапия является симптоматической, способной лишь уменьшить клинические проявления БП и не способной кардинальным образом решить проблему лечения этого заболевания [3, 11, 22]. Применение некоторых противопаркинсонических средств, обладающих подтвержденным экспериментально нейропротекторным и антиоксидантным действием (агонисты дофаминовых рецепторов, антагонисты NMDA-рецепторов, ингибиторы МАО(В) и некоторые другие), позволяет замедлить прогрессирование заболевания, но не остановить его [4, 6, 22, 26]. По современным представлениям, оптимальным подходом к лечению болезни Паркинсона является как можно более позднее начало лечения препаратами леводопы (особенно у лиц молодого возраста) с предпочтением на всех стадиях заболевания агонистов дофаминовых рецепторов (АДР) как в качестве монотерапии, так и в сочетании с дофасодержащими препаратами (ДСП) [4—6, 8, 9, 11, 26]. Это позволяет не только значительно уменьшить тяжесть двигательных нарушений, но и снизить риск развития дофаминергических побочных эффектов (дискинезии, двигательные флюктуации, психические нарушения, ортостатическая гипотензия), добиться более высокого уровня ежедневного функционирования и социальной адаптации пациентов с БП, значительно улучшить качество их жизни, как можно более отдалить период «обязательного» назначения ДСП, когда без них уже невозможно поддерживать оптимальный уровень социально-бытового функционирования больного. Наиболее целесообразным считается применение селективных неэрголиновых АДР, таких как прамипексол (мирапекс), ропинирол, пирибедил (проноран, тривастал). Не только за рубежом, но и в России накоплен достаточный опыт применения современных агонистов дофаминовых рецепторов у пациентов с БП [4, 6, 8, 9]. Наиболее изученным из АДР является прамипексол (мирапекс), отличающийся от других препаратов высокой эффективностью, сравнимой с эффективностью ДСП, не только в отношении мышечной ригидности, но и тремора покоя, а также положительным воздействием на депрессию, наличие которой значительно ухудшает качество жизни у пациентов с БП.Однако лечение БП очень дорого как для пациента, так и для общества в целом. Поэтому в последнее время во многих странах проводятся фармакоэкономические исследования при применении различных видов медикаментозного и нейрохирургического лечения пациентов с БП с целью снижения расходов [12, 14, 20, 24, 27]. Тяжелая экономическая ситуация в России заставляет с особой тщательностью подходить к выбору терапии, учитывая не только эффективность, но и стоимость препаратов. Это определяет актуальность комплексного подхода к назначению противопаркинсонической терапии с учетом как клинической эффективности и влияния на качество жизни пациентов, так и фармакоэкономического аспекта.Целью работы была оценка клинических, социально-адаптационных показателей у пациентов с БП и качества их жизни при добавлении мирапекса — селективного агониста D2 и D3 дофаминовых рецепторов к базисной терапии.При этом ставились следующие задачи: изучить клиническую эффективность мирапекса при его длительном применении (в течение 1 года), его влияние на качество жизни пациентов с БП и уровень их ежедневного функционирования (activities of daily living); определить стоимость базисной терапии и терапии при добавлении к ней мирапекса; провести фармакоэкономический анализ затраты—эффективность, в котором критериями эффективности были бы выраженность клинической симптоматики и качество жизни пациентов с БП. Материал и методыВ открытое исследование были включены 44 человека с БП, подтвержденной диагностическими критериями, предложенными А. Hughes и соавт. в 1992 г. [21]. Это была популяция больных, которым назначалась противопаркинсоническая терапия в поликлиниках по месту жительства и которые наблюдались амбулаторно. Проводился сравнительный анализ двух схем лечения: схема I — базисная стандартная терапия; схема II — базисная стандартная терапия в сочетании с мирапексом. В состав базисной терапии, помимо холинолитиков и мидантана, у 26 пациентов входили ДСП — наком или мадопар.В зависимости от проводившегося лечения выделили две группы больных: 1-я группа — не получавшие ранее ДСП пациенты; 2-я группа — получавшие ранее ДСП пациенты. Сравнительная характеристика групп приведена в табл. 1.В состав базисной терапии в 1-й группе у 3 больных входил циклодол в дозе 6 мг/сут, у 12 — мидантан в дозе 266,7±65,1 мг/сут, остальные 3 пациента не получали антипаркинсонического лечения. Во 2-й группе 6 человек получали мадопар от 375 до 1250 мг/сут (в среднем 687,5±438,4 мг/сут); 20 человек получали наком от 250 до 1250 мг/сут (в среднем 512,5±280,7 мг/сут). Средняя длительность лечения ДСП составила 4,8±4,5 года (от 6 мес до 14 лет). Кроме того, 6 из 26 больных принимали циклодол в дозе 6 мг/сут, а 3 — мидантан в дозе 266,7±57,7 мг/сут.Результаты и обсуждениеСоответствующие данные представлены в 3 разделах, первый из которых касается клинической эффективности, второй — стоимости лечения, а третий — фармакоэкономического анализа затраты—эффективность.Мирапекс назначали внутрь, начиная с дозы 0,125 мг 3 раза в сутки, и в последующем постепенно еженедельно повышали его дозу с учетом эффективности и переносимости препарата максимально до 4,5 мг/сут (при хорошей переносимости препарата этой дозы достигали через 7 нед). Критериями эффективности являлись уменьшение выраженности тремора покоя, мышечной ригидности, брадикинезии, что обеспечивало пациенту более высокий уровень социально-бытовой активности. Наблюдавшиеся дозозависимые побочные эффекты (появление или усиление дискинезий, ортостатическая гипотензия, головокружение, галлюцинации, тошнота, сонливость) были купированы снижением дозы мирапекса и/или ДСП. Более подробно наблюдаемые нами побочные явления приведены в табл. 2. Необходимо отметить, что ни в одном случае не было отмечено серьезных побочных явлений, которые требовали бы госпитализации, дополнительных обследований или назначения дополнительных лекарственных средств. После подбора дозы в дальнейшем в течение всего периода наблюдения (один год) доза мирапекса не менялась.Клинический эффект при добавлении мирапекса к базисной терапии основывался на оценке динамики баллов по следующим шкалам: Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) [17] части II (ежедневная активность) и III (двигательные проявления); Schwab and England Daily Living Scale (Schwab and England DLS) [28], модифицированной шкале Hoehn и Yahr [19], Mini Mental State Examination (MMSE) [18]. Динамика состояния пациентов по показателям перечисленных шкал — в табл. 3 и 4 (для 1-й и 2-й групп соответственно через 6 мес и 1 год терапии).Об эффективности терапии судили по уменьшению суммарного балла (максимально 160 баллов) по UPDRS (табл. 5).Помимо динамики клинического состояния, эффективность терапии оценивалась также с точки зрения влияния ее на качество жизни пациента, которое определялось с помощью специализированного опросника по качеству жизни для пациентов с БП – Parkinson’s Disease Quality of Life Questionnaire (PDQ-39), созданного при поддержке Parkinson’s Disease Society of Great Britain [23]. Перевод этого опросника на русский язык прошел адаптацию на кафедре неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета, подтвердив надежность, объективность, воспроизводимость и чувствительность русской версии. PDQ-39 включает 39 вопросов (рейтинговая оценка каждого от 0 до 4 баллов), сгруппированных в 8 подшкал: подвижность (Mobility), активность в повседневной жизни (Activities of Daily Living), эмоциональные проявления (Emotional well being), признаки болезни (Stigma), социальная поддержка (Social support), когнитивные функции (Cognitive function), общение (Communication), общий дискомфорт (Bodily discomfort). Каждая из этих подшкал имеет суммарную оценку от 0 баллов (нет проблем) до 100 баллов (максимально выраженные проблемы), при этом в сумме за 100% «плохое» состояние принимается 800 баллов, а за 100% «хорошее» — 0 баллов. Характеристика качества жизни пациентов с БП, находившихся на базисной терапии, и через 1 год после добавления к ней мирапекса, представлена в табл. 6 и на рисунке.Определение стоимости леченияЭкономический аспект определенного заболевания может быть оценен при использовании двух основных типов исследований: дескриптивных (описательных) с определением тяжести заболевания (анализ стоимости заболевания), и исследований с определением расходов (например, расходованных ресурсов) и последствий альтернативной терапии (оценка стоимости последствий). При этом применяются такие методы, как cost-minimization (затраты-минимизация), cost-effectiveness (затраты-эффективность), cost-utility (затраты-полезность), cost-benefit (затраты-предпочтение).Как известно, стоимость заболевания складывается из прямой медицинской, косвенной и нематериальной стоимостей. Прямые медицинские расходы непосредственно связаны с болезнью, включая госпитализацию, посещения врачей и затраты на лечение [1, 2]. В нашем сравнительном анализе соотношения стоимости и эффективности двух схем противопаркинсонической терапии учитывались только прямая и нематериальная (изменение качества жизни) стоимости, а косвенная стоимость (расходы родственников на содержание и уход за пациентом, потери в семейном бюджете вследствие раннего выхода на пенсию или вследствие инвалидизации больного) в расчет не бралась ввиду сложности ее оценки.Стоимость препаратов рассчитывали, исходя из оптовых отпускных цен фирм-производителей препаратов для крупных дистрибьюторов российского фармацевтического рынка, осуществляющих поставки лекарств в аптеки, поликлиники по состоянию на 01.05.02. Проводили расчет стоимости лечения в день на одного пациента, получающего базисную терапию (схема I) и при добавлении к ней мирапекса (схема II). Для перевода всех стоимостей в одну валюту использовался курс 31,2 руб. за 1 американский доллар (1 усл. ед.). Подробный расчет стоимости средних суточных доз препаратов приведен в табл. 7.Расчет стоимости лечения проводился следующим образом. Для 1-й группы:Стоимость схемы I = стоимость сопутствующей терапии. Стоимость схемы II = стоимость сопутствующей терапии + стоимость мирапекса, где стоимость сопутствующей терапии = (стоимость средней суточной дозы циклодола × число пациентов, получающих циклодол + стоимость средней суточной дозы мидантана × число пациентов, получающих мидантан)/общее число пациентов.Стоимость мирапекса = стоимость средней суточной дозы мирапекса.Для 2-й группы:Стоимость схемы I = стоимость сопутствующей терапии + стоимость дофасодержащих препаратов базисной терапии.Стоимость схемы II = стоимость сопутствующей терапии + стоимость мирапекса + стоимость дофасодержащих препаратов после назначения мирапекса, где стоимость дофасодержащих препаратов = (стоимость средней суточной дозы накома × число пациентов, получающих наком + стоимость средней суточной дозы мадопара × число пациентов, получающих мадопар)/общее число пациентов.Стоимость сопутствующей терапии = (стоимость средней суточной дозы циклодола × число пациентов, получающих циклодол + стоимость средней суточной дозы мидантана × число пациентов, получающих мидантан)/общее число пациентов.Стоимость мирапекса = стоимость средней суточной дозы мирапекса. Кроме того, рассчитывали стоимость лечения одного пациента в течение года. В этом случае учитывали стоимость подбора новой схемы терапии, и формула расчета выглядела следующим образом:стоимость схемы II = стоимость сопутствующей терапии + стоимость мирапекса + стоимость дофасодержащих препаратов после назначения мирапекса + стоимость подбора терапии (обследования + консультации врача).Прямые затраты на подбор оптимальной дозы мирапекса в нашем исследовании включали стоимость консультаций невропатолога (первичный и повторные осмотры) и стоимость необходимых обследований (исходя из возможных побочных эффектов), рассчитанные согласно «Тарифам на московские городские стандарты амбулаторной помощи для взрослого населения по программе ОМС» на 2002 г. Подробный расчет приведен в табл. 8.В соответствии с приведенными данными были произведены следующие расчеты.Для пациентов 1-й группы (не принимавших ранее ДСП): стоимость сопутствующей терапии = (0,0198 × 3+0,048 × 12)/10=0,035 усл. ед. в день на 1 пациента. Дозы сопутствующей терапии не изменялись в процессе наблюдения. Стоимость мирапекса = 3,96 усл. ед. в день на 1 пациента.Для пациентов 2-й группы (принимавших ранее ДСП): стоимость дофасодержащих препаратов базисной терапии = (0,6437 × 20+1,1571 × 6)/26=0,76 усл. ед. в день на 1 пациента. Стоимость дофасодержащих препаратов после назначения мирапекса = (0,4946 × 20 +1,1221 × 6)/26=0,64 усл. ед. в день на 1 пациента. Стоимость сопутствующей терапии = (0,0198 × 6+0,048 × 3)/26=0,01 усл. ед. в день на 1 пациента. Дозы сопутствующей терапии не изменялись в процессе наблюдения. Стоимость мирапекса = 5,9 усл. ед. в день на 1 пациента.В табл. 9 приведены полученные данные стоимости лечения.Сравнительный фармакоэкономический анализ затраты—эффективность (критерии эффективности — выраженность клинической симптоматики и качество жизни больного). Одним из наиболее часто употребляемых экономических исследований является анализ соотношения затрат и эффективности (СЕА). При проведении данного анализа для каждой альтернативной схемы лечения рассчитывается соотношение затраты—эффективность и более приемлемой с экономической точки зрения является та схема, которая характеризуется меньшими затратами на единицу эффективности [1, 2]. Показатель приращения эффективности затрат в случае, если критерием эффективности является выраженность клинической симптоматики, показывает сколько «стоит» достижение одной дополнительной единицы эффективности (в нашем исследовании это уменьшение симптоматики на 1% по сумме II и III частей UPDRS, что соответствует 1,6 баллов). При проведении анализа затраты—эффективность в случае, если критерием эффективности является качество жизни больного, учитывается не столько достижение положительной клинической динамики, сколько мнение пациента о достигнутых результатах с точки зрения их предпочтения, полезности, т.е. влияния лечения на качество жизни. Показатель приращения эффективности затрат в нашем исследовании отражал сколько «стоит» достижение одной дополнительной единицы эффективности — 1% по шкале качества жизни PDQ-39.Расчеты проводились по формулам [1, 2]:1) анализ затраты—эффективность (для двух схем терапии) CEA=DC/Ef,2) расчет приращения эффективности затратCEA=DC2—DC1/Ef2—Ef1,где DC1 и Еf1 — стоимость и эффективность схемы I, DC2 и Еf2 — стоимость и эффективность схемы II.В качестве эффективности для проведения анализа была использована оценка в динамике баллов по шкале UPDRS (табл. 10) и по шкале PDQ-39 (табл. 11). Фармакоэкономические показатели рассчитывались на 1 год лечения. Таким образом, добавление мирапекса к базисной терапии приводило к существенному повышению эффективности лечения как у не принимавших ранее ДСП пациентов, так и у принимавших ДСП. Увеличение стоимости лечения при добавлении мирапекса к использовавшейся ранее у пациентов стандартной схеме сопровождалось не только достижением стойкого клинического эффекта в виде уменьшения тремора покоя, ригидности, выраженности брадикинезии, уменьшения постуральных нарушений в течение длительного времени (в нашем исследовании — 1 года), но и значительным улучшением качества жизни и социального функционирования пациентов, их бытовой адаптации. При сравнительном фармакоэкономическом анализе с учетом соотношения затраты—эффективность, где критериями эффективности являлись выраженность клинической симптоматики и качество жизни, экономически более обоснованным и предпочтительным являлось применение мирапекса у не леченных ранее ДСП больных. Таким образом, рассматриваемое как наиболее целесообразное с клинических позиций применение агонистов дофаминовых рецепторов до начала терапии леводопой подтверждается данными фармакоэкономических исследований (на примере мирапекса).Литература1. Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Герасимов В.Б. и др. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкоэкономический анализ). М: Ньюдиамед 2000; 80. 2. Белоусов Ю.Б., Белоусов Д.Ю. Учебное пособие «Основы фармакоэкономических исследований». М: РГМУ 2000; 44.3. Голубев В.Л., Левин Я.И., Вейн А.М. Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма. М: МЕДпресс 1999; 416.4. Голубев В.Л. Лечение болезни Паркинсона. Лечение нервных болезней 2001; 2: 3: 5: 3—12.5 Гусев Е.И., Гехт А.Б. Болезнь Паркинсона. Основные направления лечения. Consilium medicum 2000; 2: 2: 67—70.6. Федорова Н.В. Лечение болезни Паркинсона. Рус мед журн (спецвыпуск) 2001; 24—33.7. Шток В.Н., Федорова Н.В. Лечение паркинсонизма. М 1997; 194.8. Яхно Н.Н., Нодель М.Р., Артемьев Д.В. и др. Применение агониста дофамина мирапекса при болезни Паркинсона. Рус мед журн (спецвыпуск) 2001; 34—38.9. Яхно Н.Н., Нодель М.Р. Применение препарата мирапекс при болезни Паркинсона. Метод. рекомендации. М 2000; 28.10. Adams R.D., Victor M., Ropper A.H. Principles of Neurology. 6th ed. New York: McGraw-Hill 1997; 1067—1078.11. Brooks D.J. Dopamine agonists: their role in the treatment of Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiat 2000; 68: 685—689.12. Chrischilles E.A., Rubenstein L.M., Voelker M.D. et al. The health burdens of Parkinson’s disease. Mov Disord 1998; 13: 406—413.13. de Boer A.G., Sprangers M.A., Speelman H.D. et al. Predictors of health care use in patient with Parkinson’s disease: a longitudinal study. Mov Disord 1999; 14: 772—779.14. Dodel R.C., Singer M., Kohne-Volland R. et al. The economic impact of Parkinson’s disease. An estimation based on a 3-month prospective analysis. Pharmacoeconomics 1998; 14: 299—312.15. Dodel R.C., Eggert K., Oertel W.H. Economical research on Parkinson’s disease: a review of the literature. Eur J Neurol 1999; 6: Suppl 2: 3—15.16. Fahn S. Parkinsonism. In: L.P. Rowland, ed Merrit’s Textbook of Neurology. 9th ed. Baltimor, Md. Williams & Wilkins 1995; 713—730.17. Fahn S., Elton R. Unified Parkinson’s Disease rating scale. Recent Developments in Parkinson’s Disease in Macmillan Healthcare Information. 1987; 5: 153—163.18. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. Mini-Mental State: a practical guide for grading the mental status of patients for the clinician. Psych Res 1975; 69: 167—176.19. Hoehn M.M., Yahr M.D. Parkinsonism: onset, progression and mortality. Neurology 1967; 17: 427—442. 20. Hoerger T.J., Bala M.V., Rowland C. et al. Cost effectiveness of pramipexol in Parkinson’s disease in the US. Pharmacoeconomics 1998; 14: 541—557.21. Hughes A.J., Ben-Slomo J., Daniel S.E. et al. What feature improves the accurancy of clinical diagnosis in Parkinson’s Disease: a clinical pathologic study. Neurology 1992; 42: 1142—1146.22. Jancovic J. New and emerging therapies for Parkinson disease. Arch Neurol 1999; 56: 785—790.23. Jenkinson C., Fitzpatrick R., Peto V. et al. The Parkinson’s Disease Questionnaire (PDQ-39): development and validation of a Parkinson’s disease summary index score. Age Ageing 1997; 26: 5: 353—357.24. Le Pen C., Wait S., Moutard-Martin F. et al. Cost of illness and disease severity in a cohort of French patients with Parkinson’s disease. Pharmacoeconomics 1999; 16: 59—69.25. Oertel W.H. Parkinson’s disease: epidemiology, differential diagnosis, therapy, relation to dementia. Arzneimittelforschung 1995; 45: 386—389.26. Olanow C.W., Watts R.L., Koller W.C. An algoritm (decision tree) for the management of Parkinson’s disease (2001): treatment guidelines. Two sets of management guidelines presenting therapeutic options but few answers. Neurology 2001; 56: Suppl 5: 1—88. 27. Rubenstein L.M., Chrischilles E.A., Voelker M.D. The impact of Parkinson’s disease on health status, health expenditures, and productivity. Estimates from the National Medical Expenditure Survey. Pharmacoeconomics 1997; 12: 486—498.28. Schwab R.S., England A.C. Projection technique for evaluating surgery in Parkinson’s disease. In: F.J. Gillingham, I.M.L. Donaldson, eds. Third symposium on Parkinson’s disease. Edinburgh: Livingstone 1969.Поступила 07.04.04