Анализ минимизации затрат терапии ВИЧ-инфекции этравирином и ралтегравиром
- Публикации /
-
10187
PDF версия статьи: (загрузить)
Введение
СПИД – одна из важнейших социопатий современности. Эпидемия СПИДа, ведущая к стойкой утрате трудоспособности и преждевременной смертности, является приоритетной проблемой мирового сообщества. Несмотря на колоссальные меры по борьбе со СПИДом заболеваемость ВИЧ не снижается. В мире в 2007 и 2008 годах было 33,0 и 33,4 млн. людей с ВИЧ-инфекцией.
На РФ и Украину приходится около 90 % всех ВИЧ-инфицированных пациентов на Евразийском континенте. Сложившаяся эпидемиологическая ситуация в отношении ВИЧ-инфекции на территории РФ характеризуется увеличением числа вновь выявляемых ВИЧ-инфицированных при меняющихся путях передачи возбудителя. Лидирующие позиции в передаче ВИЧ-инфекции сохраняет использование заражённого инъекционного инструментария при употреблении наркотиков [8], хотя рискованное сексуальное поведение наркоманов также повышает вероятность распространения ВИЧ.
В РФ число инфицированных ВИЧ до 1.01.2011 г. составило 589 581 человек, из которых 5 227 – дети, 14 721 – иностранные граждане. Показатель заболеваемости составил 41,3 на 100 тыс. населения (в 2009 г. – 41,2). Число новых случаев ВИЧ-инфекции в 2010 году достигло 58 633. Динамика выявления новых случаев ВИЧ-инфицированных лиц с 2007 по 2010 гг. отражена на рисунке.
Рис. Динамика выявления новых случаев ВИЧ-инфицированных лиц в РФ (2007–2010 гг.)
Высокоактивная антиретровирусная терапии (ВААРТ) – новая эффективная лекарственная технология, применение которой позволило добиться снижения смертности ВИЧ-инфицированных пациентов от причин, связанных с ВИЧ. [7]. Широкомасштабное использование ВААРТ требует значительных материальных ресурсов. Правительство РФ понимает необходимость таких действий: Министерства здравоохранения и социального развития на профилактику и лечение ВИЧ-инфекции в 2009–2011 годах выделило более 30 млрд. руб.
ВААРТ сопровождается двумя сложностями – побочные явления и резистентность ВИЧ.
Резистентность ВИЧ приобретает все большую значимость, прежде всего, в силу широкой распространенности и влияния на эффективность противовирусной терапии. При развитии устойчивости к препаратам сразу нескольких групп возможности выбора режимов ВААРТ значительно сокращаются.
В британском исследовании UK CHIC в анализ был включён 7891 ВИЧ инфицированный больной, из которых 6468 (82 %) начали антиретровирусной терапии (АРТ) с ННИОТ-содержащего режима, а 1423 – с ИП-содержащего режима. Ставилась цель определения частоты развития вирологической несостоятельности АРТ (два последовательных показателя вирусной нагрузки [ВН] > 400 копий/мл через ≥ 6 месяцев терапии) и резистентности ВИЧ. Исследователи определили, что к 8 году АРТ вирологическая несостоятельность в тот или иной момент времени отмечалась у 28 % больных (95 % ДИ 27-31 %), а резистентность ВИЧ – у 17 % больных (95 % ДИ 15-19 %). Абсолютное число больных, у которых была определена какая либо мутация резистентности, составило 798 (10 %)[10].
По данным некоммерческой гуманитарной организации «Врачи без границ» (Medecins Sans Frontieres – MSF), только в южноафриканском городе Каеличе (Khayelitsha) 12,2% пациентов в течение 5 лет (2005–2009 гг.) нуждались в переходе на препараты второй линии из-за увеличения ВН [11].
В Российской Федерации с 2006 г. отмечается рост суммарного уровня первичной устойчивости ВИЧ, который в 2010 г. составил 25 % от числа исследуемых штаммов в различных регионах страны [12].
Таким образом, развитие резистентности приводит к росту необходимости в препаратах второй линии. Так, по прогнозам MSF, к 2012 г. приблизительно 500 тыс. чел. во всем мире будут резистентны к лекарственным средствам первой линии [11].
В 2008 году в РФ были одобрены два новых препарата, применяемые при развитии резистентности к другим антиретровирусным препаратам: этравирин (ЭТР) [ИнтеленсТМ, фирмы Janssen-Cilag] и ралтегравир (РАЛ) [Исентресс®, фирмы Merck Sharp & Dohme B.V.] для лечения инфекции вируса иммунодефицита человека типа-1 (ВИЧ-1).
ЭТР и РАЛ показаны к применению в комбинации с другими антиретровирусными препаратами для лечения ВИЧ-1-инфекции при антиретровирусной терапии взрослых пациентов, имеющих признаки репликации вируса и штаммы ВИЧ-1, резистентные ко многим антиретровирусным препаратам.
За последнее время было проведено 4 плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследования с ЭТР и РАЛ в присутствии оптимизированного фонового режима (ОФР / optimized background regimen) – DUET I [3] и DUET II [4]; BENCHMRK I и II [1, 5, 6]. Прямых сравнительных исследований ЭТР и РАЛ не проводилось.
В исследованиях изучались сходные методы лечения пациентов, инфицированных ВИЧ-1, но они отличались по характеру ОФР, в частности, при использовании дарунавира/ритонавира (ДРВ/р). Все пациенты в исследованиях DUET получали фоновые ДРВ/р, тогда как в исследованиях BENCHMRK ДРВ/р получило менее половины пациентов [1, 5, 6].
Рандомизированные клинические исследования являются важным источником информации для клиницистов при выборе метода лечения. При этом наблюдается недостаток прямых сравнительных исследований клинической эффективности альтернативно назначаемых препаратов. Для таких ситуаций используется мета-анализ.
Для сопоставления эффективности ЭТР и РАЛ Hawkins N., Davies A. провели регрессионный анализ данных исследований DUET I и II, а также BENCHMRK I и II с учётом различий между популяциями исследований. Полученные результаты были включены в мета-анализ при РНК ВИЧ < 50 копий/мл с конечной точкой ответа на терапию на 24 неделе (табл. 1).
Таблица 1. Исследования и результаты в конечной точке
Исследование | Препарат | Доза (2 раза/сут.) | Численность выборки | ВИЧ < 50 копий/мл | |
BENCHMRK I | РАЛ | 400 мг | 232 | 142/232 | 61 % |
Плацебо | 118 | 39/118 | 33 % | ||
BENCHMRK II | РАЛ | 400 мг | 230 | 149/229 | 65 % |
Плацебо | 119 | 41/119 | 34 % | ||
DUET I | ЭТР | 200 мг | 304 | 170/304 | 56 % |
Плацебо | 308 | 119/308 | 39 % | ||
DUET II | ЭТР | 200 мг | 295 | 183/295 | 62 % |
Плацебо | 296 | 129/296 | 44 % |
Мета-анализ показал, что при учёте различий в фоновой терапии два новых препарата, РАЛ и ЭТР, показывают сходный терапевтический эффект [2].
Цель исследования
Проведение фармакоэкономического анализа антиретровирусной терапии этравирином и ралтегравиром у больных ВИЧ-инфекцией.
Материалы и методы
Как было показано выше, ЭТР и РАЛ показали схожую эффективность в достижении неопределяемой вирусной нагрузки. Соответственно, при фармакоэкономическом исследовании ЭТР или РАЛ в ВААРТ для лечения ВИЧ-1-инфицированных пациентов за основу нами был взят анализ «минимизации затрат» (СМА-анализ).
Анализ «минимизации затрат» является частным случаем анализа «эффективности затрат» (CEA – cost effectiveness analysis), при котором проводят сравнительную оценку двух и более вмешательств, характеризующихся идентичной эффективностью и безопасностью, но разной стоимостью. Фармакоэкономический анализ «минимизации затрат» (СМА – cost minimization analysis) был проведён в соответствии с применяемым в РФ Отраслевым стандартом «Клинико-экономические исследования» [9]. СМА-анализ рассчитывали по следующей формуле:
СМА = C1 – C2, где:
СМА — показатель разницы затрат,
C1 — затраты на лекарственные средства при применении 1-го метода,
C2 — затраты на лекарственные средства при применении 2-го метода.
Были рассмотрены только затраты на лекарственные средства при оказании медицинской помощи больным с ВИЧ-1, поскольку остальные затраты для данной группы пациентов были приняты сопоставимыми. Стоимость препаратов сравнения была взята из цен Федерального тендера 2011 года в рамках приоритетного Национального Проекта «Здоровье».
Расчёты и выводы
Оценка прямых затрат на лекарственную терапию РАЛ и ЭТР показана в таблице.
Таблица 2. Стоимость препаратов сравнения
МНН | Торговое название | Цена за уп., руб. | Стоимость в сут., руб. | СМА-анализ, руб. |
Ралтегравир (РАЛ) | Исентресс® 400 мг №60 | 30 624,60 | 1 020,82 | - |
Этравирин (ЭТР) | ИнтеленсТМ 100 мг №120 | 18 318,00 | 610,60 | доминирует |
Разница ЭТР в сравнении с РАЛ | - 410,22 |
Примечание. МНН – международное непатентованное название.
Стоимость терапии в сутки рассчитывалась исходя из стоимости одного мг препарата и рекомендуемой суточной дозировки. Для ралтегравира она составила 800 мг, для этравирина – 400 мг. Затраты на лекарственную терапию ралтегравиром в год (364 дня) составили 371 578,48 рубля, в то время как на этравирин 222 258,40 рублей.
В результате проведённого исследования метод лечения пациентов этравирином в сравнении с ралтегравиром являлся доминирующим.
Расчётное число больных, которое необходимо пролечить (NNT – number needed to treat) ралтегравиром так, как это обеспечивает этравирин, составляет 1 ÷ 0,67 = 1,49 пациентов, т.е. на 1000 пролеченных ралтегравиром можно обеспечить равноэффективной терапией этравирином 1490 ВИЧ-инфицированных.
Анализ чувствительности показал, что даже при увеличении цены за упаковку этравирина на 65 % его фармакоэкономическая эффективность сохраняется.
Таким образом, по результатам анализа минимизации затрат, при сопоставимой эффективности, годовая стоимость этравирина на 149 320 руб. ниже стоимости ралтегравира, что позволяет выбрать его в качестве третьего агента во второй линии терапии ВИЧ-инфицированных резистентных пациентов.
Литература
- Efficacy of Raltegravir, an HIV Integrase Inhibitor, in Combination with Regimens Containing Enfuvirtide, Darunavir, or Tipranavir in Patients with Triple-class Resistant Virus: Combined Results from BENCHMRK-1 and BENCHMRK-2. 11th European AIDS Conference; 2007.
- Hawkins N., Davies A. 30th Annual Meeting of Society for Medical Decision Making, Philadelphia, USA,18–22 October 2008. Abstract 30BMA.
- Lazzarin A., Campbell T., Clotet B., Johnson M., Katlama C., Moll A. et al. Efficacy and safety of TMC125 (etravirine) in treatment-experienced HIV-1-infected patients in DUET-2: 24-week results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2007; 370(9581):39-48.
- Madruga J.V., Cahn P., Grinsztejn B., Haubrich R., Lalezari J., Mills A. et al. Efficacy and safety of TMC125 (etravirine) in treatment-experienced HIV-1-infected patients in DUET-1: 24-week results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2007; 370(9581):29-38.
- Results of BENCHMRK-1, a Phase III Study Evaluating the Efficacy and Safety of Raltegravir (MK-0518), a Novel HIV-1 Integrase Inhibitor, in Patients with Triple-class Resistant Virus. 14th CROI Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; 2007.
- Steigbigel R., Cooper D., Kumar P., Eron J., Schechter M., Markowitz M. et al. Raltegravir with optimized background therapy for resistant HIV-1 infection. N Engl J Med 2008; 359(4):339-354
- The Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. Causes of death in HIV-1-infected patients treated with antiretroviral therapy, 1996-2006: collaborative analysis of 13 HIV cohort studies. Clinical Infectious Diseases 50: 1387-96, 2010
- UNAIDS/WHO AIDS Epidemic Update: 2009
- Отраслевой стандарт «Клинико-экономические исследования. Общие положения» 91500.14.0001-2002
- The UK Collaborative Group on HIV Drug Resistance and UK CHIC Study Group. Long-Term Probability of Detecting Drug-Resistant HIV in Treatment-Naive Patients Initiating Combination Antiretroviral Therapy. Clinical Infectious Diseases 2010; 50(9):1275–1285.
- Еженедельник АПТЕКА. №36(807) 19 сентября 2011 г. http://www.apteka.ua/article/96397
- Ладная Н.Н. «Организация эпид. надзора за резистентностью ВИЧ в РФ», совещание в Ярославской обл., сентябрь, 2011 г.