Варианты лекарственного обеспечения для России, уроки стран Европы и всего мира

Отсутствие системы лекарственного обеспечения (СЛО) населения в России есть следствие развития страны, в которой система здравоохранения финансировалась по остаточному принципу и не ориентировалась на достижение долголетия граждан. В текущий момент, после достижения российской социально-экономической системой определенных успехов по сравнению со стартовой позицией Российского государства, становится совершенно необходимым совершение давно назревшего шага – создание СЛО.

Для того, чтобы информировать общество и лиц, принимающих решения о создании концепции лекарственного обеспечения населения России, мы проанализировали опыт систем здравоохранения ряда стран (Великобритания, Германия, Скандинавские страны, Европейский Союз в целом, США, Израиль). Мы выявили и описали общие черты национальных СЛО, важнейшие принципы и решения, основные проблемы построения и пути управления национальной СЛО.

Мы исходили из предположения, что построение национальной СЛО в России будет происходить одновременно с улучшением финансирования здравоохранения, с продолжающимися усилиями по развитию предложения на рынке лекарств, в том числе и от национальных компаний – производителей лекарств, при дальнейшем совершенствовании системы ограничения роста цен на лекарства. Эта система окажется важной для регулирования цен на лекарства, предоставляемые в рамках СЛО.

Для дальнейшего ограничения вздувания цен на лекарства сделано пока не все. Необходимо запретить рекламу рецептурных лекарств, за исключением профессиональных врачебных изданий. Нужно законом определить, что новые воспроизведенные препараты должны быть не дороже 50% от цены  оригинальных. Следует ограничить оптовые наценки и оплачивать услуги аптек только фиксированным сервисным сбором. Напомним, что в программе ДЛО/НЛО аптеки получали оплату в процентах от стоимости проданных препаратов, т.е. были заинтересованы в продаже дорогих препаратов.

Для российской национальной СЛО не имеет значения механизм финансирования. Это может быть финансирование из бюджета или из страховых взносов. Важно, чтобы национальная СЛО создавалась как всеобъемлющая система – для всех граждан, а не как очередная частная (дополнительная) программа вроде ДЛО, или как отдельное «лекарственное страхование».

Главное в финансовой основе СЛО – она должна быть сбалансированной, т.е. бюджет системы должен соответствовать предоставляемым в системе лекарствам. Недостаточное финансирование лекарственных программ составляет самую большую проблему систем здравоохранения во всем мире.

Для того, чтобы уложиться в бюджет, все страны ограничивают перечень лекарств, доступных в СЛО, и используют технологии, которые снижают неоправданное потребление лекарств. Основным средством ограничения неоправданного потребления в современных системах здравоохранения является научно обоснованный выбор лекарств для СЛО. Для выбора применяют технологию оценки затратной эффективности. Использование затратно эффективных лекарств позволяет при доступных затратах получить максимум пользы для здоровья и долголетия людей.

В первую очередь в СЛО должны быть включены основные лекарства, применяемые для лечения социально значимых болезней – сердечно-сосудистых, онкологических, болезней системы дыхания, ревматических болезней. Для объективного научно обоснованного выбора лекарств во всех развитых странах создают организации оценки медицинских технологий, они и выполняют научные оценки лекарств. Подготавливаемые оценки должны быть открыты для критики и обжалования в административном порядке и в суде. Для устранения искажений в оценках организация оценки медицинских технологий должна принимать решения без участия лиц, имеющих потенциальный конфликт интересов, например, специалистов, связанных с производителями лекарств.

Исполнителями СЛО должны быть правительства регионов России. Регионы страны должны выполнять правила СЛО и иметь право создавать региональные программы СЛО, дополнительные к национальной программе, но не изменять содержание и порядок реализации национальной СЛО.

Все граждане России должны быть участниками СЛО таким же порядком, каким все они застрахованы в системе обязательного медицинского страхования. Никто не должен иметь права выхода из СЛО. Лица, имеющие право на получение социальной помощи, т.е. участвующие сегодня в программе необходимого лекарственного обеспечения (НЛО), и имеющие право на выход из программы с деньгами, должны сохранить свое право на бесплатное получение лекарств в СЛО, но потерять право выходить с деньгами.

При создании национальной СЛО возможно сделать лекарства бесплатными для всех граждан, как это сделано в Великобритании. Можно, однако, создать такую систему, в которой граждане будут уплачивать часть стоимости лекарств. Это называется соплатежами за лекарства. Размер соплатежа необходимо тщательно выбирать. Дело в том, что последствиями большого соплатежа (выше 20-25% цены лекарства) является сокращение гражданами использования лекарств, ухудшение качества лечения больных, увеличение частоты и длительности госпитализаций. Иными словами, большая сооплата может привести к тому, что программа СЛО не достигнет своих основных целей – граждане как отказывались от лечения из-за невозможности  оплатить лекарства, так и будут отказываться от лечения.

Помимо этого, введение сооплаты в долях от стоимости лекарства потребует усложнения системы сооплаты, чтобы защитить хронически больных и нуждающихся в дорогих лекарства людей от катастрофических расходов. Без защиты граждан от катастрофических расходов при пропорциональной сооплате (в %% от цены лекарства) наибольшую пользу получат самые обеспеченные граждане. Бедные же граждане вынуждены будут отказываться от дорогих лекарств, которые и при 50% оплате для них будут все равно дорогими. Иными словами, СЛО не выполнит и своей функции сглаживания социального неравенства. В связи с этим наиболее привлекательной выглядит плата гражданина за рецепт. Таким простым способом гражданин соучаствует в оплате лекарств, но не станет претендовать на бесплатное предоставление самых дешевых лекарств, и не возникает катастрофических расходов у людей, нуждающихся в дорогих лекарствах.

Для сдерживания расходов на лекарственную помощь практически все системы СЛО включают поддержку назначения воспроизведенных лекарственных средств и замены препаратов на их более дешевые аналоги. Однако цена лекарственного средства не должна являться единственным показателем, определяющим его назначение. Решение о замене препаратов на аналоги должно приниматься только на основании данных научных исследований, сравнивающих конкретный воспроизведенный препарат с оригинальным. Понятие биоэквивалентности должно быть закреплено в нормативно-правовых документах. При этом наличие системы СЛО не должно ограничивать прав гражданина на выбор лекарства. Пациент должен быть проинформирован о наличии исследований терапевтической эффективности препарата и стоимости препаратов с наличием доказательств терапевтической эффективности и биоэквивалентных препаратов. Гражданин должен иметь возможность приобретения альтернативного возмещаемому в рамках СЛО препарата с доплатой разницы в цене.

В центре реализации СЛО находятся врачи, которые выписывают рецепты на лекарства, предоставляемые гражданам. От врачей зависит, насколько правильным будет лечение, насколько рационально будут использованы средства на лекарственное лечение и на использование других услуг в системе здравоохранения. Для эффективного функционирования СЛО необходим хороший доступ граждан к врачам первичной медицинской помощи – участковым терапевтам, семейным врачам, врачам общей практики.

Для поддержки принятия решений врачами, в том числе и в отношении лекарственной терапии, необходимо развернуть программу разработки современных доказательных практических рекомендаций, в первую очередь адресованных врачам первичной медицинской помощи. Напомним, что в России с 2007 г. программа стандартизации в здравоохранении прекращена.

Национальная СЛО может быть первоначально небольшой по объему, но она должна быть финансово состоятельной и юридически обеспеченной. Потребуется внесение изменений в ряд федеральных законов, чтобы СЛО могла выполнить поставленные перед нею задачи. СЛО не должна рассматриваться как всего лишь направление расходования бюджетных средств или дополнительная деталь обязательного медицинского страхования и системы госгарантий обеспечения медицинской помощью. СЛО не может быть успешной, если будет строиться как механизм покупки государством товара. Лишь при интеграции всех созданных до сих пор программ лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан и при создании не существующих сейчас механизмов оценки медицинских технологий можно ожидать достижения с помощью СЛО целей улучшения состояния здоровья и долголетия населения, повышения его удовлетворенности медицинской помощью.
 
Авторы: В.В. Власов, С.Л. Плавинский, Общество специалистов доказательной медицины, Москва, 2012
 
Источник: osdm.org