Тимофей Нижегородцев о том, как создать в России бесплатное лекарственное обеспечение хорошего уровня

В этом интервью с заместителем руководителя Федеральной антимонопольной службы Тимофеем Нижегородцевым речь пойдет об одной из самых важных вещей современного здравоохранения. Многие уверены: до тех пор, пока в богатой нефтью и газом России не будет достойного лекарственного возмещения, она не может считаться цивилизованной страной. Правда, разговор о способах такого возмещения заводят осторожно и с оговорками — слишком дорого. В ФАС  впервые провели конкретные расчеты и показали: то, что удобно и бесплатно для пациента, может оказаться неразорительным для государства. Тимофей Нижегородцев о том, почему свобода выбора для человека означает больше возможностей для конкуренции, почему 50-процентный соплатеж не позволит государству сэкономить, где и для каких нозологий в России могут пройти пилоты лекарственного возмещения.

— Тимофей Витальевич, о необходимости лекарственного возмещения в России говорят давно. Обычно исходят из того, что стопроцентное возмещение государству не потянуть. Считается, что лучше пусть пациенты оплачивают 50 процентов стоимости лекарств. Почему вы предлагаете другую модель?

— До сих пор все обсуждали систему лекарственного возмещения абстрактно. Никто никогда не проводил конкретные расчеты. Когда мы впервые провели экономический анализ разных моделей возмещения для конкретной группы нозологий, то увидели, что 50-процентное возмещение не дает для государства серьезной экономии, а для населения доплата может быть не по карману. Но в таком случае цель программы не будет достигнута.

Лекарственное возмещение может осуществляться тремя разными способами. Первый способ: государство покупает препарат на аукционе и бесплатно выдает человеку. Если пациенту не нравится то, что закуплено на аукционе, он покупает то, что ему нужно, за свой счет. Получается, в программе возмещения у него нет особого выбора. Второй способ: человек также получает лекарство бесплатно. Препараты, которые входят в программу, должны соответствовать некоему ценовому индикатору. Здесь степеней свободы у пациента больше — он может выбрать то, что ему подходит и нравится. Третий способ: в программе участвуют любые препараты. Человек может выбрать все, что ему нужно, и заплатить половину. Вроде бы, степеней свободы еще больше. Но, как выяснилось, есть нюансы.

— Почему свобода выбора важна?

— Для людей это вопрос социального самочувствия. Для государства свобода выбора дает больше возможностей конкуренции между производителями лекарственных препаратов. Она означает большую гибкость и вариативность системы, что тоже критически важно.

— Разве 50-процентное возмещение не позволит государству сэкономить? В этом случае половину стоимости лекарств оплатит население.

— Если есть выбор и нет ценовых ограничений, обязательно будет реализована тенденция выписывать более дорогие препараты: у компаний есть ресурсы к тому, чтобы стимулировать такой выбор. Вспомним опыт программы дополнительного лекарственного обеспечения, ДЛО. В свое время она обрушилась в том числе и потому что врачи начали выписывать пациентам самые дорогие лекарства, стоимость которых в совокупности значительно превышала бюджет программы. Мы предлагаем второй способ возмещения, при котором используется ценовой индикатор.

— Что это за модель?

— Речь идет о возмещении стоимости препаратов на основе медианной цены.

— Что такое медианная цена?

— Расскажу на примере. Предположим, у нас есть группа аналогичных препаратов из пяти наименований. У них разные цены производителя: 100 рублей, 85, 75, 65, 60. Медианная цена — средняя цена в этой группе, в данном случае она составляет 75 рублей. Если в группе четное число препаратов, медианную цену получают, сложив две средние позиции и разделив на два. Медианная цена определяет возмещение препаратов из данной группы. Если медианная цена 75, то препараты с ценой до 75 рублей автоматически попадают в программу лекарственного возмещения.

— Те препараты, у которых цена выше 75, в программу не попадут?

— Их производители, чтобы попасть в программу возмещения, должны будут снизить цену на свой препарат для этой программы до 75 рублей. Но включение в программу позволит им увеличить объемы продаж, так что им это будет выгодно. Государство в этой группе лекарств заплатит за препараты соответственно 60, 65 и 75 рублей. Это ненамного дороже, чем оплачивать 50-процентное возмещение, при котором будет тенденция выписывать самые дорогие препараты, то есть, условно говоря, те, которые за 100 рублей. 

— Что с медианной ценой на лекарства, у которых нет аналогов?

— Если препарат единственный в группе, то его цена автоматически становится медианной ценой.

— Вы провели конкретные расчеты?

— Мы рассчитали варианты стоимости программы лекарственного обеспечения граждан, перенесших острые сердечно-сосудистые заболевания. Эту программу разработал НМИЦ кардиологии Минздрава РФ. Оказалось, что при заявленном количестве пациентов, участвующих в программе, стоимость всех необходимых лекарств для модели с медианной ценой составит 22 миллиарда рублей. А для модели с 50-процентным возмещением на полмиллиарда меньше. Разница незначительная. Зато для пациента очень важно — платить половину стоимости лекарств или получать их бесплатно. Предположим, есть препарат кангрелор, который входит в эту программу. При 50-процентном возмещении пациент должен будет доплачивать за него 2574 рубля в месяц. Жители Москвы и Санкт-Петербурга, может, и доплатят. А люди в регионах во многих случаях откажутся из-за цены. Но это важный препарат — если его не принимать, лечение во многих случаях будет бесполезно.

— То есть, свобода выбора при 50-процентном возмещении большая, но не все смогут позволить себе выбор?

— Позволить смогут единицы. Вспомните, какие в регионах зарплаты. В таком случае затраты государства на лекарственное возмещение теряют всякий смысл – эпидемиологические цели программы не будут достигнуты.

— Уверена, что население проголосует за медианную модель…

— Осталось убедить в этом остальных. Часть экспертов и фармацевтических производителей выступают за 50-процентное лекарственное возмещение, потому что думают, что иначе в программе окажутся только дешевые лекарства. Но мы посчитали медианную модель с учетом всех необходимых препаратов, которые указал НМИЦ кардиологии. Всех, без изъятия, в том числе и дорогих. Я уверен, что медианная цена будет выгодна компаниям, ведь она позволит резко увеличить продажи.

— Означает ли это, что программа лекарственного обеспечения людей, перенесших острые сердечно-сосудистые заболевания, станет пилотным проектом лекарственного возмещения?

— Нет, сейчас это сделать невозможно. Существуют два документа. Поручение правительства предполагает распределение в 2020, 2021 и 2022 годах по 14,5 миллиардов рублей из бюджета на лекарственное обеспечение граждан, перенесших острые сердечно-сосудистые заболевания или операции на сосудах. Программу такого обеспечения и разработал НМИЦ кардиологии. Второй документ – это поручение президента: «Предоставить предложения по модернизации системы лекарственного обеспечения граждан, в том числе по реализации в отдельных субъектах Российской Федерации соответствующих пилотных проектов».

Бюджетные средства на лекарственное обеспечение, о которых говорится в поручении правительства, можно распределить, только закупив лекарства на аукционах. Их невозможно использовать в рамках пилотных проектов, потому что это противоречит требованиям 44 федерального закона. Для того, чтобы реализовать пилотный проект, нужны нормативные изменения, которые позволят изъять траты на пилотные проекты из 44 ФЗ. Есть еще одна причина, из-за которой конкретный проект, разработанный НМИЦ кардиологии, не может стать пилотным. В аналитической записке к проекту авторы честно написали, что не отвечают за количество людей, на которых рассчитана программа. У них в распоряжении есть данные 2014 года, которые можно считать условными. Но мы не можем так рисковать, запуская пилотный проект. Нам нужно придерживаться консервативного сценария, когда в программу придёт больше пациентов, чем мы считали.

— Количество пациентов в любом случае может измениться. Туда, где есть бесплатные лекарства, обязательно будет приток…

— Тем более необходимы реальные расчеты — на основании реального количества пациентов, с введением коэффициентов на случай притока людей в программу. Мы же не хотим, чтобы через полгода после начала пилотного проекта люди пришли с вопросом: «Где наши лекарства?»

— Нельзя профанировать эту задачу для достижения сиюминутных целей?

— Именно так. Мы все время должны помнить о цели пилотных проектов — проложить дорожку к лекарственному обеспечению, основанному на выборе людей. Если пилотный проект будет успешным и будет принято решение переводить закупки лекарственных препаратов в эту плоскость, то законодательство, регламентирующее пилотные проекты, можно будет распространить в целом на систему лекарственного обеспечения, построив в России лекарственное возмещение достаточно хорошего уровня.

— Можете сказать, для каких нозологий следует ожидать появления пилотов?

— Систему лекарственного возмещения можно ввести для абсолютного большинства нозологий, где предусмотрена выписка рецептурных препаратов. В первую очередь пилоты появятся там, где есть надежные регистры и четко очерченная популяция больных.

— Хорошая медицинская статистика тут краеугольный камень?

— Хорошая медицинская статистика — основа любого здравоохранения. Без нее невозможно посчитать объемы, оценить риски: любая программа рискует оказаться в дефиците. Для чего еще нужна хорошая статистика? Разрабатывая пилотный проект, необходимо определить точки, по которым мы будем оценивать его эффективность.  У нас же нет самоцели придумать лекарственное обеспечение, которое просто отличается от того, что было. Очень важны эпидемиологические и демографические цели, опирающиеся на хорошую, достоверную медицинскую статистику.

— Можете назвать конкретные регионы, где проведение пилотов наиболее вероятно?

— Пилотных проектов не должно быть очень много. Лучше их как следует подготовить. Мы предлагаем взять два региона — большой и маленький. Важное условие: пилот должен охватывать весь регион целиком, а не три-пять удаленных районов. В большом городе и в деревне поведение потребителей принципиально различается, поскольку доходы разные. В городе люди будут пытаться покупать самые дорогие препараты, а в деревне, наоборот, самые дешевые. Если взять только отдаленные районы, их результаты нельзя будет экстраполировать. Кроме того, регионы, запуская пилоты, должны иметь выстроенную информационную систему, соответствующую нормативную базу и определенный запас в региональным бюджете на случай, если возникнет дефицит средств из-за притока «неучтённых» пациентов в программу.

— Как скоро можно ожидать запуска пилотов?

— Мы, конечно, не должны заниматься штурмовщиной — вопрос серьезный, он требует расчетов. Но распространенные нозологии, в которых более или менее все ясно со списком пациентов, списком препаратов и эпидемиологическими целями, есть. Например, диабет. Сейчас лекарственное обеспечение там производится с помощью закупок на аукционах, но можно попробовать другой механизм, в рамках которого у человека появится выбор.

— Как считаете, удастся доказать, что люди могут выбирать лекарства и при этом не доплачивать половину?

— Я постоянно слышу разговоры о том, что обязательно нужен соплатеж. Что в этом случае, дескать, пациенту будет не все равно, что он будет более дисциплинированным.

— В цивилизованных странах такие дисциплинирующие платежи не являются разорительными для населения. Часто это стоимость выписки рецепта на лекарство. 

— Мы тоже так считаем. Можно взять с пациента стоимость рецепта. Например, 20 рублей. И направить эти деньги на поддержание административной системы учета и функционирование таких систем.

Источник:  http://alla-astakhova.ru/kak-nam-obustroit-rossiyu/