Россиян лечат слишком много врачей – Владимир Гурдус

Интервью с генеральным директором «РОСНО-МС»

Судя по внесенным вчера в правительство основным параметрам федерального бюджета на 2005 г., социальные расходы государства будут сокращены с нынешних 13,3% от всех расходов до 11,5%. Такая ситуация неслучайна: правительство проводит политику целенаправленного уменьшения доли госрасходов в ВВП, что, по мнению советника президента Андрея Илларионова, должно подстегнуть темпы экономического роста в стране. Однако без реформирования существующих социальных институтов, в частности здравоохранения, уменьшение финансирования государством этих отраслей может привести к их полной деградации. Так, сейчас Министерство здравоохранения и социального развития готовит новый вариант законопроекта об обязательном медицинском страховании (ОМС) в России. Главная цель этого документа – оптимизировать расходы внутри самой отрасли, а также определить, какие услуги государство способно гарантировать гражданам бесплатно, а от каких обязательств ему следует отказаться. Сейчас, по оценкам экспертов, дефицит в системе ОМС составляет порядка 50 млрд рублей ежегодно, «софинансирование» же идет из карманов граждан – каждый год жители страны неофициально выплачивают врачам около 600 млн долл. О причинах сложившейся ситуации, а также о возможных путях решения проблемы корреспонденту RBC daily Наталии Бендиной рассказал генеральный директор страховой компании «РОСНО-МС» Владимир Гурдус.

- Владимир Оскарович, каковы, на Ваш взгляд, основные причины существующего дефицитного бюджета фонда ОМС? Что послужило причиной для этого?

- Несоответствие выданных государству обещаний тем деньгам, которые государство может на это направление выделить. Программа госгарантий и программа ОМС носили политический характер и не сопровождались необходимыми экономическими расчетами. Сегодня эта программа достаточно широкая по объему обязательств, а вопросы финансирования и ответственности за это финансирование в нынешнем законодательстве прописаны нечетко. Четко прописано лишь то, что работодатель платит социальный налог, и то, что 3,6% от фонда оплаты труда необходимо направлять в фонды ОМС. С самого начала принятия этого закона было понятно, что сумм этих недостаточно, что требуется финансирование как минимум в три раза большее. Когда закон принимался, было решено оставить такой уровень финансирования до конца 1993 г. Но, как известно, нет ничего более постоянного, чем временное, поэтому эта сумма так и сохранилась неизменной. Второй аспект – неработающее население. По закону платежи за неработающее население должны поступать от органов местной власти. Но в законе не написано, сколько они должны платить, на каких принципах должен основываться расчет этих платежей. В результате все платят либо сколько смогут, либо сколько захотят без всякой связи с потребностью. И третье: огромная группа населения, порядка 10 млн человек, которые вообще ничего не платят в систему ОМС. Это самозанятые, временно не работающие – они и сами не платят, и за них никто не платит, а пользуются услугами системы ОМС все без исключения.

- Скажите, а на Ваш взгляд, в советские годы система здравоохранения работала лучше?

- В ОМС проходит примерно третья-четвертая часть денег, оставшиеся две трети идут из бюджета, как и раньше. В целом в системе здравоохранения денег более или менее достаточно, вопрос в том, что они не всегда рационально тратятся. Система работала и при советской власти, и сейчас работает, другое дело, что эта работа потребителей не очень устраивает – качество медицинских услуг плохое. Кроме того, мы не обсуждаем такой аспект, как платежи населения. Они на практике существуют, хотя нигде в законодательстве не прописано, что человек, обращающийся в медучреждение, обязан заплатить. Это неучтенный аспект финансирования здравоохранения.

- По Вашим оценкам, каков размер этих платежей по сравнению со всем бюджетом фонда ОМС?

- Моих оценок нет, есть данные Минздрава, который оценивает эти платежи в весьма значительную сумму – до 30% финансирования здравоохраненияидет через теневые платежи или соплатежи населения. Население доплачивает за медикаменты, которые не всегда есть, врачу (в качестве благодарности за работу), за хозяйственное обеспечение в некоторых случаях и т.д.

- Почему, на Ваш взгляд, тот законопроект реформы ОМС, который разрабатывало Министерство экономического развития и торговли, так долго не могли принять и в итоге передали в Министерство здравоохранения?

- Причин тут несколько. Во-первых, законопроект формировался под воздействием с разных сторон, политических сил и групп интересов, поэтому он получился довольно эклектичным. Поэтому законопроектом были частично недовольны все участники процесса. Вторая причина в том, что так и не удалось найти согласованные позиции между министерствами, в частности МЭРТа и Минфина, в частности порядка финансирования программы ОМС.

- В чем были основные противоречия?

- Основное расхождение было о порядке финансирования неработающего населения – МЭРТ предлагал ввести соплатежи из федерального бюджета, причем делать это для тех территорий, которые согласились войти в новую систему ОМС.

- То есть регионы могли и не входить в эту систему?

- Да, по тому законопроекту предполагалось, что те, кто не хочет входить в систему, не получает финансирование из федерального бюджета и организует медицинскую помощь самостоятельно, придумывая какую-то свою систему. Со стороны Минфина было возражение, что система должны быть единой для всех, не может быть самодеятельности со стороны территорий. Это было одним из краеугольных камней законопроекта. Теперь об участии страховых компаний. До сих пор сохранилось неразрешенное противоречие, связанное с бюджетным законодательством. Деньги, которые платят бюджеты регионов, являются собственностью регионов, а если система становится единой для РФ и софинансируется из федерального бюджета, возникает противоречие. Деньги, попадающие в региональный бюджет из федерального в виде соплатежей, – это противоречит Бюджетному кодексу. Поэтому до сих пор непонятна позиция, в каком статусе будут существовать территориальные фонды ОМС. Сейчас это отдельное юридическое лицо, а платить этому юридическому лицу из федерального бюджета нет никакого основания. Будет ли создана какая-то другая форма этих фондов, зависит от позиции Минздрава.

- Какие основные проблемы функционирования системы ОМС, на Ваш взгляд, сейчас существуют?

- Первая проблема – это несбалансированность финансирования. В таком положении страховые компании работать не могут, так как они обязаны выполнять обязательства перед учреждениями здравоохранения и застрахованными в системе лицами. Я имею в виду, что страховая компания должна получать страховой платеж, достаточный для того, чтобы рассчитываться по обязательствам, а сейчас платится не столько, сколько нужно, а столько, сколько есть. Там, где баланс достигнут между обязательствами по финансированию медицинской помощи и обязательствами по платежам, система функционирует нормально (Москва, Московская область). В ряде территорий такого баланса нет, возникает задолженность страховой компании перед лечебным учреждением, фондов – перед страховой компанией. Второй аспект: там, где баланс достигается, он достигается путем установления низких цен на медицинские услуги. Да, деньги на медицинские услуги выделяются, однако врачи получают крайне маленький объем вознаграждений. Это приводит к тому, что нет нормальной мотивации и нет системы стимулирования врачей – они, конечно, работают в системе ОМС, но сказать, что после введения этой системы они стали лучше относиться пациенту, нельзя. Многие научились приписывать медицинскую помощь, чтобы как-то компенсировать низкие зарплаты, а по факту качество здравоохранения осталось на том же уровне, что и было до введения этой системы. Авторы же закона рассчитывали, что система позволит повысить заинтересованность врачей.

- А за счет чего она должна была повыситься?

- За счет того, что врачи получают от страховой компании вознаграждение не только за количество, но и за качество оказанных услуг. В случае некачественного обслуживания вознаграждение не поступает или даже возникают штрафы к лечебному учреждению. Но на практике, когда мы говорим о тех ценах и доходах, которые есть на сегодняшний день, серьезного значения это не имеет.

- В том законопроекте, который предлагал МЭРТ, названные Вами недостатки были устранены. И что предполагалось сделать?

- Основное, что предлагалось сделать, – достичь баланса между обязательствами и системой финансирования за счет введения подушевого норматива за неработающее население, за счет софинансирования из федерального бюджета в соответствие с установленными нормативами, за счет приведения программы госгарантий в соответствие с имеющимися ресурсами, за счет выравнивания по территориям тех ресурсов, которые имеются в государстве, потому что сегодня разница в финансировании территорий составляет десятки раз.

- Как это можно выровнять?

- Этим должен заниматься федеральный фонд ОМС, это и сейчас предусмотрено законом, однако ресурсов на выравнивание у него просто нет. Предполагалось, что федеральный бюджет и увеличение отчислений в федеральный фонд позволят это выравнивание осуществить. Хотя оно должно быть осознанным и логичным, ясно, что качество медицинских услуг гораздо выше, чем в регионах, поэтому и денег в столицу должно быть направлено больше. Проблема в том, что за этими ресурсами должны идти и люди, то есть должна быть обеспечена доступность лучшей медицинской помощи, которая действительно имеется только в Москве.

- Я так понимаю, что приведение программы госгарантий в соответствие с имеющимися ресурсами предполагает сокращение количества бесплатной медицинской помощи…

- Предполагается, что государство начнет движение по рационализации своих обязательств, потому что сейчас обещается все, а на практике предоставляется лишь малая часть.

- Получилось так, что, когда принимали в 1991 г. закон об ОМС, просто побоялись сократить перечень бесплатных медицинскихуслуг, так? Насколько нужно сократить объем гарантированной медицинской помощи, чтобы этот баланс был достигнут?

- Это зависит от того, каким образом этот баланс будет достигаться. Один из основных моментов – мотивация врачей и их зарплата. Можно сбалансировать в рамках текущих зарплат, для этого много денег не потребуется, но и хорошего результата также не принесет. Я считаю, что начинать необходимо с установления рыночной зарплаты врачам. Врачи не должны получать как в Америке – на это просто нет денег, но им необходимо платить достаточную зарплату, которая позволила бы им сосредоточиться на медицине, хотя бы до уровня средней по промышленности (порядка 6 тыс. рублей). У врачей зарплата должна быть на 10–15% выше, то есть с нынешних 2–3 тыс. рублей она должна подняться до 7–8 тыс. в качестве базового оклада. С этой суммы можно уже начинать спрашивать за качество.

- Кто будет финансировать эту зарплату?

- Бюджет лечебного учреждения, а оно, в свою очередь, может получать эти деньги из федерального бюджета, системы ОМС, платных услуг, системы добровольного страхования. Если мы начнем балансировать программу ОМС при рыночной зарплате врачей, денег потребуется больше. С другой стороны, необходимо проводить структурные реформы здравоохранения. Сегодня система здравоохранения построена так, как ее выстроил еще нарком Семашко, когда жилищные условия у людей были очень плохие и медицина кроме решения проблемы лечения выполняла функцию улучшения качества жизни на время лечения. Поэтому в нас еще до сих пор на большой части территорий на стационарную помощь идет порядка 70% финансирования, а лечится порядка 7% застрахованных, причем половина этих людей попадают в стационар по социальным показателям – одинокие люди, старики и т.д. При этом стационарная помощь является самой дорогой. Во всем мире такие люди лечатся на социальных койках, они обходятся бюджету гораздо дешевле, так как не требуют специального оборудования, квалифицированного медперсонала и т.д. Я знаю, что сейчас Минздрав начал заниматься повышением эффективности здравоохранения, потому что на этом можно сэкономить достаточно много денег внутри самой системы.

- Насколько я понимаю, в системе здравоохранения должна возрасти роль первичной медицины…

- Да, об этом говорится уже лет восемь, что необходимо создавать систему семейных врачей, увеличивать роль врачей общей практики, участковых педиатров, терапевтов. Но нет достойных приработков, в стационаре еще можно заработать, а в поликлинике – нет, поэтому система первичного медобеспечения постепенно рассыпается, а врачи, которые в ней работают, стареют. Мотивации нет, потому что мало платят и нет легализованных способов увеличения доходов, нет ответственности, потому что низкая зарплата. Поэтому если проводить реформы и преследовать цель повышения качества, то сэкономить можно на сокращении стационарной помощи, сокращении избыточной сети стационаров, которые можно использовать в коммерческих интересах. Еще одна возможность – изменение статуса медицинских учреждений. На данный момент все лечебные учреждения имеют статус государственных. Это значит, что у них есть бюджетная классификация, построчная разбивка, и самостоятельные действия крайне затруднены – каждый свой шаг главврач должен согласовывать с вышестоящей организацией. Поэтому еще одно направление реформирования – придание большей финансовой самостоятельности медучреждениям, как в вопросах зарабатывания средств, так и в вопросах их траты. Сейчас, к примеру, обсуждается законопроект, по которому не только больницы, но и школы, институты должны получить статус некоммерческой общественной организации, у которой есть права госпредприятия, а налогообложение остается как у госучреждения.

- Как быть в этой ситуации – ситуации реформирования системы здравоохранения – с численностью врачей? Придется сокращать медперсонал?

- Численность врачей надо сокращать. У нас до сих пор количество врачей на 10 тыс. населения чуть ли ни самое высокое в мире. Ситуация постепенно меняется, просто потому что выпускники мединститутов не идут работать по специальности, а идут в бизнес, но это не выход из ситуации. Если часть стационаров и поликлиник будут закрыты, такого количества врачей не потребуется.

- Если посмотреть на другие страны, то на кого нам можно ориентироваться? Полагаю, что система США для нашей страны не подходит…

- Ни в коем случае, она неэффективная и дико дорогостоящая. Ближе всего мы по развитию к германской или голландской моделям. У них есть конкурирующие страховые компании, есть системы ОМС и ДМС – и у человека есть выбор, в какую систему пойти. Сейчас в России фактически так и происходит: люди, которые пользуются системой ДМС, фактически не используют систему ОМС. Вопрос лишь в том, чтобы эти платежи как-то засчитывались в системе ОМС. Эта проблема не была решена в законопроекте МЭРТ. Я же полагаю, что это мог быть очень прогрессивный шаг: чтобы часть уплаченного ЕСН в случае, если человек застрахован в системе ДМС, возвращалась бы гражданину. Сейчас если, к примеру, организация заключила для своих сотрудников договор ДМС, то сотрудник платит два раза: организация за него отчисляет ЕСН в ОМС и к тому же платит взносы по ДМС. Медицинские учреждения участвуют обычно сразу в двух системах – и ДМС, и ОМС.

- А как будут совмещаться эти две системы – ОМС и ДМС?

- Системы ОМС и ДМС совмещаются по размерам медицинской помощи. Сейчас, в частности, обсуждается возможность сделать всю стоматологию платной, хотя фактически они и сейчас платная, только на это отвлекаются ресурсы из системы ОМС. Другая форма совмещения: лечение, к примеру, может проходить в общей палате, а может и в палате на одного человека с холодильником и телевизором. Государство говорит: я гарантирую своим гражданам размещение в общей четырехместной палате, это то, что реально может позволить себе бюджет, а за условия более комфортные следует заплатить. Третье совмещение –это различные медицинские технологии (например, удаление желчного пузыря обычное оплачивает государство, а за удаление через эндоскоп придется доплатить). И то и другое медицинскими технологиями не отвергается.

- Как, на Ваш взгляд, реформа в ОМС повлияет на развитие ДМС? Насколько активно оно сейчас развивается в России?

- Если реформа пойдет так, как мы обсуждали, то влияние будет положительным. Появятся новые возможности для работы ДМС (к примеру, по той же стоматологии). Сейчас люди не покупают страховку, потому что имеют иллюзию, что стоматологическая помощь будет им предоставлена бесплатно. Если официально будет объявлено, что государство отказывается оплачивать эту услугу, появится больше заинтересованных в покупке такой услуги в рамках страховки ДМС. Кроме того, если появится совмещение системы ОМС и ДМС, это приведет к снижению цен на добровольную страховку и повышению доступности этой услуги. Сейчас системой ДМС охвачены в основном крупные города, там, где есть возможность выбора медицинских учреждений (конечно, львиная доля – это Москва, даже Петербург еще не очень включился в эту систему). Сегодня налоговая система для работодателей и физических лиц не очень хороша для стимулирования покупки страховки ДМС – всего 3% от фонда оплаты труда можно направлять на себестоимость страхования. Я считаю, что если будет сокращаться ЕСН, если будет сокращаться объем бесплатной медицинской помощи, то необходимо предусмотреть налоговые стимулы для покупки добровольных страховок.

- Тот законопроект, который разрабатывал МЭРТ, – на Ваш взгляд, что в нем необходимо изменить?

- Предполагалось, что модель реализации законопроекта будет рисковой, то есть страховые компании должны взять на себя риски по оплате медицинских затрат в полном объеме. Государство должно платить подушевой норматив, а мы будет рассчитываться с медицинскими учреждениями. На мой взгляд, здесь необходимы балансировка и встречные обязательства со стороны государства – оно должно платить достаточные страховые взносы, который не привели бы к недостаточности резервов страховой компании. Меня больше всего беспокоит, чтобы не получилась ситуация, когда государство все свои обязательства перекладывает на плечи страховых компаний и умывает руки. Плюс сочетание системы ОМС и ДМС. В законопроекте МЭРТ такое сочетание не предусмотрено, видимо, из-за страха, что более богатые компании начнут уходить из системы ОМС и уносить с собой деньги. Я считаю, что эти страхи не очень обоснованы, так как можно предусмотреть правила выхода (например, оставив солидарную часть платежей в системе ОМС).

- Необходимо ли, на Ваш взгляд, ужесточать требования к компаниям, работающим на рынке ОМС?

- Уровень капитализации компаний, работающих в системе ОМС, сейчас очень низкий. Есть, к примеру, компании, уставной капитал которых составляет 100 тыс. рублей. Требования необходимо ужесточать, а вот сроки повышения капитализации страховых компаний можно растянуть до 2007 г., чтобы система не рухнула. Сейчас на рынке ОМС работают примерно 300 компаний, и, учитывая размеры российской территории, я думаю, будет нормально, если останутся 20–30 страховщиков с нормальной капитализацией и достаточными активами. На данный момент в систему ДМС могут уйти 10–15% населения – это связано с уровнем дохода населения и порядком налогообложения.

Источник: rbcdaily.ru