Пути модернизации системы лекарственного обеспечения

Выступление Д.В. Рейхарта на "Российском фармацевтическом форуме".  

В последние годы произошел качественный сдвиг в осмыслении обществом роли и значения здоровья нации в долгосрочном экономическом развитии нашей страны. Здоровье населения стало одним из важнейших приоритетов современной государственной политики, а рост государственных расходов в данной сфере позволил провести ряд беспрецедентных в новейшей истории России решений и мероприятий, направленных на интенсификацию развития системы национального здравоохранения, включая: укрепление первичного звена отрасли, обновление материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений, проведение мероприятий по иммунизации и профилактике инфекционных заболеваний, проведение масштабной диспансеризации работающего населения. Отдельное место занимают мероприятия, направленные на улучшение демографической ситуации в стране – повышение рождаемости и сокращение смертности. Более того, в условиях ухудшающейся экономической конъюнктуры, вызванной глобальным финансово-экономическим кризисом, Правительство Российской Федерации сохранило приверженность социальным приоритетам государственной политики.
В конце 2008 года Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации был представлен проект Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года, декларирующей существенный рост к 2020 году  показателей здоровья нации. Фундаментальным базисом роста данных показателей является повсеместное повышение качества и доступности медицинской помощи для всех слоев населения страны. Качество медицинской помощи, в свою очередь, во многом определяется доступностью эффективной лекарственной терапии – неотъемлемой части лечебного процесса.
Вместе с тем даже в период относительного экономического благополучия страны, характерного для периода 2003-2007 годов, по показателям подушевого потребления лекарственных средств наша страна существенно отставала от большинства развитых стран. Так стоимостная оценка подушевого потребления лекарственных средств в России в 2007 году составила около 80 долларов США, в то время как в странах западной Европы данный показатель варьируется от 388 долларов  в Германии, 484 долларов  во Франции до 488 долларов в Швеции. Следует отметить, что в последние годы был отмечен положительный рост показателя подушевого потребления (в 2004 году данный показатель не превышал 46 долларов США), что во многом  обусловлено появлением программы льготного лекарственного обеспечения декретированных категорий граждан. Имплементация данной программы во многом позволила улучшить положение и качество жизни отдельных категорий граждан и прежде всего людей, страдающих тяжелыми заболеваниями, такими как гемофилия, муковисцидоз, гипофизарный нанизм, болезнь Гоше, миелолейкоз и т.д. Качественный сдвиг в данной области во многом был связан с существенным увеличением государственных расходов на лекарственное обеспечение. До запуска программы ДЛО, совокупные расходы бюджетов субъектов Российской Федерации на так называемую «региональную льготу» составляли не более 12-14 млрд рублей в год, тогда как фактические расходы федерального бюджета Российской Федерации на лекарственное обеспечение льготных категорий граждан составили 48,3; 74,7; 50,7 млрд рублей соответственно в 2005, 2006 и 2007 годах. 
Вместе с тем целевая ориентация программы ДЛО не оказала существенного влияния на доступность лекарственных средств для широких слоев населения. Более того, недостаточность финансирования, отсутствие требуемой на региональном уровне информационной и логистической инфраструктуры, ограниченная мотивация основных участников программы к рациональному использованию доступных финансовых ресурсов, отсутствие системы эффективного контроля и управления программой - все это не позволило в полной мере удовлетворить потребность большинства даже тех граждан, в отношении которых запуск данной программы был инициирован, что спровоцировало массовый выход льготников из программы.
Неэффективность программы льготного лекарственного обеспечения интенсифицировало многочисленные дискуссии о необходимости комплексной модернизации системы лекарственного обеспечения страны, включая объективную потребность внедрения всеобщей программы лекарственного страхования. В середине прошлого года движение в данном направлении было поддержано Председателем Правительства Российской Федерации Владимиром Владимировичем Путиным.
Представляется, что последнюю точку в многочисленных дискуссиях о необходимости модернизации системы лекарственного обеспечения страны поставил набирающий силу финансово-экономический кризис, основным проявлением которого в сфере лекарственного обеспечения стал неконтролируемый и безудержный рост цен на практически весь спектр лекарственных средств. И дело даже не в том, вызвал ли рост цен на лекарственные средства сокращение их доступности для населения на фоне снижения реальных доходов населения, предопределенного  инфляционными процессами и снижением занятости.
Наиболее значимым недостатком существующей системы лекарственного обеспечения населения страны является то, что она не предусматривает механизмов, позволяющих компенсировать негативные процессы в экономике  – вне зависимости от природы и характера их проявления – в целях сохранения надлежащего уровня доступности для населения лекарственных средств. Действительно, доступность для населения лекарственной терапии не может и не должна оказываться в зависимости от стоимости барреля нефти, от курсовых колебаний, от уровня промышленного производства,  стоимости кредита или текущего значения фондовых индексов.
В периоды экономического роста система лекарственного обеспечения страны должна целиком и полностью базироваться на саморегулирующихся механизмах, обеспечивающих доступность лекарственных средств для всех слоев населения страны: системе обязательного лекарственного страхования, комплиментарно дополненной многочисленными добровольными страховыми продуктами, расширяющими пакет государственных гарантий в сфере лекарственного обеспечения, а также эффективной системой социальной поддержки отдельных категорий граждан (пенсионеры, инвалиды, малоимущие граждане). Вместе с тем в периоды экономического спада система должна предоставлять гибкие механизмы, поддержки тех граждан, для которых требуемые лекарственные средства оказались недоступными в силу ухудшившейся экономической конъюнктуры.
Действующая в настоящий момент система лекарственного обеспечения практически целиком и полностью базируется на возможности приобретения гражданами необходимых лекарственных средств за счет собственных средств. Перспективы внедрения системы всеобщего лекарственного страхования, ввиду целого ряда объективных причин, неопределенны. На рынке практически отсутствуют страховые продукты добровольного лекарственного страхования. Действующая модель социальной поддержки также вряд ли можно назвать эффективной не столько ввиду многочисленных нареканий со стороны льготников или ухудшающимся финансовым наполнением, сколько ввиду огромного числа льготников, вышедших из программы ДЛО по причинам, далеким от отсутствия потребности в лекарственных средствах.
Несколько слов хотелось бы сказать о лекарственном страховании. Как известно, в начале 2008 года Федеральным фондом обязательного медицинского страхования инициативно была разработана соответствующая концепция, предусматривающая имплементацию системы всеобщего лекарственного страхования на амбулаторном уровне в рамках системы ОМС. Отрадно отметить, что данная  работа не была проведена напрасно, а основополагающие элементы разработанной нами модели лекарственного страхования легли в основу соответствующих разделов подготовленной Минздравсоцразвития России «Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020».  Вместе с тем запуска системы всеобщего лекарственного страхования вряд ли следует ожидать в ближайшее время. Причин тому достаточно много, но основными являются:
• отсутствие аутентичной информации, характеризующей реальную потребность населения в лекарственных средствах; отсутствие данной информации не позволяет осуществить достоверные расчеты объемов необходимого финансирования, что в свою очередь является фактором, блокирующим возможность принятия взвешенного и ответственного политического решения по данному вопросу;
• отсутствие инфраструктуры, прежде всего информационно-технологической, позволяющей осуществить не только успешный запуск программы, но и эффективное последующее управление ею.
Сегодня, несмотря на кризис, на рынке существует целый ряд страховых продуктов в области лекарственного страхования. Иллюстративным примером здесь может служить страховой продукт, предлагаемый страховой компанией «Солидарность для жизни» в альянсе с аптечной сетью «Ригла». Данный продукт предусматривает частичное или полное покрытие стоимости лекарственного средства, приобретаемого застрахованным в одной из аптек данной аптечной сети, в пределах установленной суммы страхового покрытия. Существенным недостатком, ограничивающим распространение данного решения, является степень развитости соответствующей аптечной сети. Иными словами, там, где есть аптека «Ригла», возможна реализация данной программы. Заключение соответствующих соглашений между страховой компанией и большим числом аптечных учреждений требует соответствующей информационно-технологической инфраструктуры, связывающей всех участников и обеспечивающей урегулирование расчетов между ними. Стоимость создания такой инфраструктуры, включенная в размер страховой премии, сделает страховой продукт недоступным для населения.
Вряд ли следует говорить о том, что механизмов адресной поддержки граждан в сфере лекарственного обеспечения не существует.
 Возможным выходом из сложившейся ситуации может стать создание в форме частно-государственного партнерства «Национального центра поддержки системы лекарственного обеспечения». Функционируя на условиях самофинансирования, Национальный центр будет являться информационно-технологическим базисом, поддерживающим функционирование системы лекарственного обеспечения.
Создание Национального центра позволило бы не только решить целый комплекс накопившихся в системе лекарственного обеспечения проблем, наиболее остро проявившихся в период кризиса, но и стать фундаментальной основой развития системы – внедрения программ лекарственного страхования и социальной поддержки отдельных категорий граждан.
Вот лишь некоторые из задач, решение которых возможно с использованием данного некоммерческого института:
• сбор, агрегация и предоставление всем заинтересованным сторонам, включая органы государственной власти, аутентичной информации, характеризующей функционирование фармацевтического рынка (информация о потреблении лекарственных средств населением Российской Федерации, мониторинг цен и т.д.);
• реализация механизма прозрачного адресного субсидирования граждан не только как меры необходимой в кризисный период, но и как основы функционирования системы социальной поддержки малоимущих категорий граждан;
• информационно-технологическое обеспечение взаимодействия участников программ добровольного и обязательного лекарственного страхования (в первую очередь аптечных учреждений и страховых компаний);
• информационно-технологический базис реализации мер поддержки отечественных производителей лекарственных средств – посредством субсидирования потребления лекарственных средств, производимых отечественной промышленностью;
• информационная поддержка реализации мер борьбы с контрафактной продукцией;
• предоставление потребителям объективной информации о лекарственных средствах, поддержка принятия решений медицинскими работниками в части назначения лекарственной терапии.
Еще раз подчеркну, что в данном случае речь идет не о создании нового внерыночного образования, реализующего регуляторные или фискальные функции. Национальный центр по своей сути является лишь информационно-технологическим базисом, предоставляющим участникам системы лекарственного обеспечения единую технологическую инфраструктуру, обеспечивающую реализацию обозначенного круга задач.
На первый взгляд создание такой инфраструктуры потребует длительного времени и огромного объема инвестиций, существенного пересмотра действующего законодательства, прежде всего, в области защиты персональных данных и охраны врачебной тайны. И это действительно так, если мы говорим именно о создании нечто нового. На практике такая инфраструктура уже существует и успешно функционирует, охватывает огромное количество участников, среди которых все чаще встречаются аптечные учреждения. Речь идет об информационной инфраструктуре, обеспечивающей функционирование национальных и международных платежных систем (таких как VISA, MASTERCARD, СТБ, Золотая Корона и т.д.), широко использующихся в банковской сфере для обеспечения взаиморасчетов с использованием пластиковых карт. Естественно, данная инфраструктура должна быть дополнена технологическими элементами, реализующими специфический для системы лекарственного обеспечения функционал.

В качестве примера, иллюстрирующего преимущества использования предлагаемого подхода, возможно привести систему адресного субсидирования граждан при реализации мер социальной поддержки. Данный пример выбран по следующим причинам.
Во-первых, предложенная Федеральным фондом ОМС и поддержанная по своей сути в «Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020» модель лекарственного страхования предусматривает солидарное участие личных средств граждан в покрытии стоимости лекарственных средств. Представляется очевидным, что единые ставки такого участия не будут соответствовать социальным приоритетам нашего государства ввиду наличия существенной разницы в доходах граждан. Предложенная нами модель предусматривала так называемую двухуровневую модель лекарственного страхования. Мы исходили из того, что в целях соблюдения принципа организационной простоты участие в системе лекарственного страхования всех граждан должно осуществляться на общих основаниях вне зависимости от социального статуса. При этом те граждане, в отношении которых действующим законодательством закреплено право на меры социальной поддержки, получали бы дополнительное возмещение своих расходов позднее, при обращении в социальные службы. На практике возможность получения дополнительной компенсации в таком случае будет сопровождаться необходимостью обращения гражданина в некоторое государственное учреждение с целью подтверждения понесенных им расходов, стоянием в очередях, что, в конечном счете, приведет к дискредитации всей системы лекарственного страхования, дополненной ростом социальной напряженности. Данный эффект нам хорошо известен по ДЛО. Несмотря на то, что объем государственных расходов на реализацию мер социальной поддержки граждан с момента появления программы ДЛО вырос в стоимостном выражении в 5 раз, большая часть льготников негативно воспринимает данную программу.
Во-вторых, именно сейчас, в условиях кризиса, сопровождающегося снижением личных доходов граждан и ростом цен на лекарства, мероприятия по социальной поддержке нуждающихся (безработные, малоимущие, пенсионеры и т.д.) являются неоспоримым приоритетом государства.
В третьих, при формировании перечня лекарственных средств, в отношении которых будут реализовываться мероприятия по социальной поддержке посредством адресного субсидирования, безусловный приоритет может и, по моему мнению, должен быть отдан прежде всего отечественным лекарственным средствам. Представляется, что данная мера является крайне актуальной антикризисной мерой, поскольку с одной стороны она поддерживает отечественные предприятия, а с другой - оказывает поддержку нуждающимся в ней гражданам.
Механизм реализации адресного субсидирования с использованием Национального центра поддержки системы лекарственного обеспечения относительно прост. Гражданин, претендующий на меры социальной поддержки, обращается в один из банков, являющийся партнером Национального центра, и открывает обычный банковский счет. Банк в свою очередь открывает счет и эмитирует обычную платежную карту. Затем, как и сейчас, данный гражданин обращается в государственный орган, регистрирующий гражданина и определяющий объем и размер социальной помощи. Например, при реализации мер социальной поддержки отдельным категориям граждан таким органом является Пенсионный фонд России, назначающий гражданину ЕДВ. В отношении граждан, лишившихся работы, таким органом является Служба занятости. При регистрации гражданина им предоставляются сведения об открытом банковском счете. Информация из регистрирующих государственных органов, содержащая только сведения о счетах и размере социальной поддержки, на регулярной основе передается в Национальный центр поддержки системы лекарственного обеспечения. Далее, при возникновении потребности в лекарственном средстве, гражданин обращается в любое аптечное учреждение, оснащенное самым обычным платежным терминалом. Гражданин предъявляет эмитированную банком платежную карту. При приобретении лекарственного средства, кассир аптечного учреждения, как и в случае использования обычной пластиковой карты, прокатывает карту на терминале, а терминал посредством использования инфраструктуры платежной системы отправляет соответствующий запрос в процессинговый центр, обслуживающий банк-эмитент карты. Банковский процессинговый центр в свою очередь делает запрос в Национальный центр поддержки системы лекарственного обеспечения. Национальный центр осуществляет обработку входящего запроса, предусматривающую определение размера мер социальной поддержки, установленной держателю карты при приобретении им конкретного лекарственного средства, а также фиксацию соответствующей транзакции. Данная информация транслируется через инфраструктуру платежной системы назад в аптечное учреждение и печатается на терминале. Факт приобретения лекарственного средства подтверждается, как и обычно, посредством проставления подписи держателем карты на распечатанном чеке. Далее возможно два варианта. Первый вариант предусматривает возмещение части стоимости лекарственного средства непосредственно держателю карты на его банковский счет (с возможностью автоматического перечисления на пенсионную книжку,  что важно для пенсионеров). Второй вариант предусматривает возмещение части стоимости лекарственного средства в установленном объеме непосредственно аптечному учреждению. В обоих случаях для осуществления расчетов используется обычная банковская система расчетов.
    Похожим образом данная система может способствовать развитию программ добровольного лекарственного страхования. Единственным принципиальным отличием в данном случае будет замещение государственных органов страховыми компаниями. Именно они будут предоставлять информацию Национальному центру о размере страхового покрытия при приобретении застрахованным лекарственных средств.
Важно отметить, что при наличии уникальных идентификаторов лекарственных средств, а таким может служить номер серии с датой и временем производства (время должно указываться с точностью, позволяющей зафиксировать уникальность каждой конкретной упаковки лекарственного средства внутри серии), данная система способна фиксировать факт продажи каждой конкретной упаковки, а как следствие - стать эффективным механизмом борьбы с контрафактной продукцией.
К сожалению, регламент не позволяет мне детально описать все возможности, появляющиеся при создании Национального центра поддержки системы лекарственного  обеспечения. Более подробную информацию по данному вопросу можно найти на сайте http://www.healthideas.ru/. В завершение хотелось бы отметить, что при должной консолидации участников рынка, поддержанной государством, проблемы, стоящие сегодня перед нами ввиду развивающихся негативных проявлений в экономике, не только  имеют решение, но и могут быть решены очень быстро и эффективно.
 

Источник: pharmvestnik.ru