Омепразол и двойная антитромбоцитарная терапия: польза или риск взаимодействия?

Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТ) аспирином и клопидогрелем нашла широкое применение во вторичной сердечно-сосудистой профилактике. Наиболее серьезным осложнением такой терапии являются желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК). В рандомизированных исследованиях установлено, что применение ингибиторов протонной помпы (ИПП) снижает риск ЖКК при длительном приеме аспирина. Однако такие исследования в условиях ДАТ не проводились. С другой стороны, имеются наблюдения, что прием ИПП, особенно омепразола, может негативно взаимодействовать с клопидогрелем, ослабляя его клиническую эффективность*.

В этой связи целью международного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования COGENT (Clopidogrel and the Optimization of Gastrointestinal Events Trial) была оценка эффективности и безопасности совместного применения омепразола и клопидогреля у пациентов коронарной болезнью сердца, которым была показана длительная ДАТ.

Методы и ход исследования.
Набор участников проводился в 393 центрах 15 стран с января по декабрь 2008 г. В исследование включались больные в возрасте не моложе 21 года, которым предполагалась ДАТ не менее 12 месяцев в связи с острым коронарным синдромом или стентированием коронарных артерий. Все пациенты получали аспирин в кишечнорастворимой оболочке (75–325 мг в сутки) и рандомизировались на прием фиксированной комбинации 75 мг клопидогреля с 20 мг омепразола (CGT-2168) один раз в сутки или одного клопидогреля. Исключались больные, у которых предполагалась госпитализация более 48 часов после рандомизации; с необходимостью применения ИПП или блокаторов Н2-рецепторов гистамина, сукральфата или мизопростола; предшествующими эрозивным эзофагитом, варикозными узлами пищевода или хирургической операции на желудке; с предшествующей терапией клопидогрелем более 21 дня до рандомизации; с необходимостью терапии оральными антикоагулянтами или проведенным тромболизисом.

Первичной конечной точкой эффективности была комбинация осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): явное или скрытое ЖКК, симптомные неосложненные гастродуоденальные язвы или эрозии, стеноз или перфорация ЖКТ. Вторичные конечные точки – развитие симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или эрозивного эзофагита (подтвержденных эндоскопически).

Первичной конечной точкой сердечно-сосудистой безопасности была комбинация смерти от сердечно-сосудистой причины, инфаркта миокарда, коронарной реваскуляризации и ишемического инсульта.

Исследователи планировали набор 5000 участников, предполагая получить не менее 143 желудочно-кишечных событий. Однако исследование было завершено досрочно из-за прекращения его финансирования спонсором (Cogentus Pharmaceuticals).     

Результаты.
Было рандомизировано 3873 пациента, включены в анализ данные 3761 больного (1876 – из группы омепразола, 1885 – из группы плацебо). Медиана наблюдения составила 106 суток (межквартильный интервал – от 55 до 166 суток).

Зафиксировано 55 первичных желудочно-кишечных событий у 51 пациента: 1,1% в группе омепразола против 2,9% в группе плацебо (отношение риска [ОР] – 0,34; р<0,001). При терапии ИПП отмечено меньше явных гастродуоденальных кровотечений (ОР – 0,12; р=0,03), ЖКК из верхнего отдела ЖКТ неуточненной локализации (ОР – 0,13; р=0,03), комбинации первых и вторых (ОР – 0,13; р=0,001), всех (явных и скрытых) ЖКК (ОР – 0,30; р=0,001). В группе омепразола реже встречались любые неблагоприятные желудочно-кишечные события: 39 против 68 больных (ОР – 0,57; р=0,005), в том числе симптомная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (0,2% против 1,2% в группе плацебо; ОР – 0,22; р=0,01).

За время наблюдения независимым комитетом утверждено 109 сердечно-сосудистых событий. Их частота между группами ИПП и плацебо не различалась: 4,9% и 5,7% соответственно (ОР – 0,99; 0,68–1,44; р=0,96). Отмечено всего два случая определенных и вероятных тромбозов стента (оба – в группе плацебо).

Частота не ЖКК составила 0,5% в группе омепразола против 0,1% в группе плацебо (ОР – 2,32; р=0,21); частота серьезных нежелательных явлений – 10,1% против 9,4% соответственно (р=0,48), частота любых нежелательных явлений – 41,3% против 42,8% соответственно (р=0,33). При терапии ИПП чаще отмечалась только диарея (3,0% против 1,8% в контроле; р=0,01).    

Выводы.
В данном проспективном рандомизированном двойном слепом клиническом исследовании применение ИПП омепразола на фоне ДАТ у больных коронарной болезнью сердца значительно снижало риск ЖКК. При этом не отмечено клинически явного взаимодействия между омепразолом и клопидогрелем в отношении неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Однако небольшое число событий, полученное из-за преждевременного прекращения исследования, не позволяет в полной мере исключить такое взаимодействие. 

Bhatt D.L., Cryer B.L., Contant C.F. et al. Clopidogrel with or without Omeprazole in Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 11 November 2010;363(20):1909-1917 

Источник: medmir.com