О влиянии противотуберкулезных препаратов на вирусную супрессию у ВИЧ инфицированных детей, получающих АРТ

Сочетание ВИЧ инфекции и туберкулеза (ТБ) является исключительно сложной медицинской проблемой. Больные сочетанной ВИЧ-ТБ инфекцией должны принимать несколько антиретровирусных препаратов и несколько противотуберкулезных лекарственных средств. При это основной противотуберкулезный препарат, рифампицин оказывает значительное влияние на фармакокинетику антиретровирусных препаратов. Он стимулирует печеночный фермент CYP3A4, который ускоряет расщепление ингибиторов протеазы (ИП) и некоторых ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ). Таким образом, на фоне приема рифампицина могут наблюдаться эпизоды, когда концентрация ИП и ННИОТ в плазме крови значительно ниже лечебной. Это в свою очередь может приводить к рецидивам репликации ВИЧ. Особенно опасным данное лекарственное взаимодействие является для детей с сочетанной ВИЧ-ТБ инфекцией, так как обе инфекции протекают у них тяжелее, чем у взрослых больных. Международная группа ученых во главе с  Dr. Zanoni провела исследование с целью оценки влияния рифампицина на вирусную нагрузку (ВН) детей, одновременно получающих антиретровирусную и противотуберкулезную терапию. 

Методы и ход исследования.
Ученые провели ретроспективное когортное исследование педиатрических (в возрасте до 18 лет) больных, начавших антиретровирусную терапию (АРТ) в двух центрах Квазулу Натал (Южная Африка). Они проанализировали предикторы вирологичекой неудачи АРТ, включая одновременное противотуберкулезное лечение. Анализ был произведен на основании данных медицинских карт. Участники когоры получали стандартную АРТ: до 3 лет – лопинавир-ритонавир, ставудин и ламивудин. Принимая во внимание возможное лекарственное взаимодействие часть детей до 3 лет с ВИЧ-ТБ получали либо «двойную дозу» лопинавира- ритонавира, либо «суперусиленный» лопинавир, то есть лопинавир и ритонавир в отношении 1:1. Вирусной супрессией считался уровень РНК ВИЧ < 400 копий/мл. Исследователи использовали метод логистической регрессии для того, чтобы  оценить влияние одновременного противотуберкулезного лечения на вирусную супрессию через 6 и 12 месяцев от начала АРТ.

Результаты.
В исследование были включены 1029 детей в возрасте до 18 лет, начавших АРТ в одной из клиник-участниц. Медиана возраста инифциации АРТ была 5,1 лет. Две трети коготры получали ННИОТ-содержащий режим АРТ, а треть – ИП-содержащий режим. На момент инфициации АРТ у детей отмечалась выраженная иммуносупрессия: медиана числа CD4 клеток – 283, процент – 9%. 609 (59%) детей имели какое либо упоминание о ТБ в истории болезни, а 373 (36%) – получали противотуберкулезную терапию одновременно с АРТ.  При этом только у 55 детей ТБ был бактериологически подтвержден. Согласно местным рекомендациям дети с легочным  ТБ получали рифампицин, изониазид и пиразинамид в течение 6 месяцев, а дети с внелегочными формам ТБ получали рифампицин, изониазид, пиразинамид и этионамид в течение 9 месяцев.

В целом в когорте наблюдалась высокая эффективность АРТ. Вирусная супрессия была зарегистрирована у 85% детей через 6 месяцев АРТ и у 87% - через 12 месяцев. Исследователи определили, что одновременная противотуберкулезная терапия значительно снижала вероятность вирусной супрессии как через 6 месяцев, так и через 12 месяцев терапии. Вирусная супрессия имела место через 6 месяцев терапии соотвественно у 79% детей, получавших противотуберкулезную терапию, и у 88% не получавших  противотуберкулезную терапию (Р=0,0003). Через 12 месяцев терапии те же показатели составили соответственно 85% и 90% (р=0,16). Стратификация по типу начального режима АРТ показала, что у детей, получавших ННИОТ-содержащий режим АРТ и противотуберкулезную терапию частота вирусной супрессии не отличалась от детей, не лечившихся от ТБ (через 6 и 12 месяце р=0,14 и р=0,4). При этом в подгруппе детей, получавших ИП, отмечалась значительно более низкая вероятность супрессии при одновременном противотуберкулезном лечении как в 6 месяцев (63% против 78%, р=0,02), так и в 12 месяцев (78%  против 91%, р=0,03).

В целом у детей, получавших одновременно противотуберкулезное лечение и АРТ, при первичном ИП-режиме вероятность вирологической неудачи была значительно выше,чем при первичном ННИОТ- режиме (р< 0,0001). Исследователи не нашли различия в величине риска вирологической неудачи АРТ у детей, получавших обычные или специальные дозы ИП.

Многофакторный анализ показал следующие независимые факторы риска вирологической неудачи АРТ у детей в данной когорте: более младший возраст, ИП в составе АРТ и сочетанная ВИЧ-ТБ инфекция.

Выводы.
Исследователи отмечают значительно меньшую эффективность ИП-содержащего режима у детей, одновременно получающих противотуберкулезную терапию. При этом не помогало и специальное дозирование ИП, применявшееся у таких детей. Как известно у детей до 3 лет ИП являются обязательной составляющей АРТ, так как считается, что у них существует большая вероятность резистентности к ННИОТ после профилактики вертикальной передачи ВИЧ. Однако в отношении детей с сочетанной ВИЧ-ТБ инфекцией данные рекомендации нуждаются в пересмотре, считают авторы исследования.

Zanoni, Brian C et al. Impact of tuberculosis cotreatment on viral suppression rates among HIV-positive children initiating HAART. AIDS. 25(1):49-55, January 2, 2011. doi: 10.1097/QAD.0b013e32833f9e04

Источник: medmir.com