Новое руководство по ведению пациентов с острым ишемическим инсультом в ранний период

Американская кардиологическая ассоциация и Американская ассоциация по изучению инсульта выпустили новое руководство по ведению пациентов с острым ишемическим инсультом в ранний период.

Документ опубликован он-лайн 31 января, а в марте ожидается его появление в выпуске журнала «Инсульт» (Stroke):

http://stroke.ahajournals.org/content/early/2013/01/31/STR.0b013e318284056a.abstract

Ценность данных рекомендаций как образовательного инструмента для неврологов подтверждается специалистами Американской академии неврологии, а также поддерживается Американской академией нейрохирургов и Конгрессом нейрохирургов.

«Никаких революционных изменений, по сравнению с опубликованными нами в 2007 году нормативами, данное руководство не несет» - говорит Эдвард Джош (Edward Jauch), доктор медицины, ведущий автор рекомендаций и руководитель Отделения неотложной медицины Медицинского университета Южной Каролины, Чарлстон, США.

«Правки носят, скорее, эволюционный характер и укрепляют наше понимание нескольких факторов» - добавляет доктор Джош.

Системы помощи при инсульте

Основным фактором является важность систем медицинской помощи при инсульте, которые построены по образцу лечения инфаркта миокарда в кардиологии.

«К системам медицинской помощи при инсульте мы применили подобный подход, в первую очередь, определяя возможности лечения инсульта в больницах четырех уровней» - говорит доктор Джош. К ним относятся: центры комплексного ведения больных с инсультом, соответствующие требованиям сертификации Объединенной комиссии, которые предоставляют круглосуточное специализированное лечение всех типов инсульта семь дней в неделю; центры первичной медицинской помощи при инсульте, основанные около 6 лет назад, которые также обеспечивают круглосуточное лечение, преимущественно при ишемическом инсульте; больницы, готовые к приему пациентов с острым инсультом, в которых возможно обследование и лечение при большинстве случаев данной патологии, однако без специализированных возможностей, и больницы общего профиля.

По словам доктора Джоша, появление больниц, готовых к приему пациентов с острым инсультом, определяется современными возможностями телемедицины, «которая оказывает действительно большое влияние последние 10 лет или меньше. При этом больницы, в которых невролог отсутствует или работает на неполную ставку, с помощью телемедицинской системы могут связаться со специалистом по лечению инсульта. Опыт, полученный за последние 5 или 10 лет, позволяет говорить, что данные системы: 1) можно внедрить; 2) качество лечения, предоставляемого при использовании данных систем, можно сравнить с ведением пациента в центре первичной медицинской помощи при инсульте», по крайней мере, при проведении тромболитической терапии.

В некоторых больницах, оснащенных системой телемедицины, лечение пациентов возможно в собственных инсультных отделениях, тогда как в других учреждениях такая возможность отсутствует, добавляет доктор Джош. «Но в любом случае, вероятность совместной работы с центром комплексного лечения инсульта с помощью телемедицины улучшает диагностические возможности в острый период при отборе кандидатов на проведение тромболитической терапии».

Использование систем телерадиологических консультаций рекомендуется для облегчения процесса принятия решения о проведении фибринолиза.

Укорочение периода от момента поступления пациента до введения тромболитика, удлинение сроков начала лечения (пациенты с более поздним поступлением теперь тоже могут являться кандидатами на введение тромболитика)

Другим дополнением к предшествующим рекомендациям 2007 г. является включение предложения Научной консультационной комиссии (2009 г.) об использовании тканевого активатора плазминогена (ТАП) у отдельных пациентов, поступающих в период от 3 до 4,5 часов от момента появления симптомов. Во многом это обусловлено результатами, полученными в ходе третьего исследования ECASS 3 (Европейское совместное исследование острого инсульта).

«Данный подход впервые включен в руководство в качестве рекомендации» - отмечает доктор Джош. «И это несмотря на тот факт, что Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами США (FDA) отказалось расширить показания к применению препарата». Таким образом, использование ТПА в период от 3 до 4,5 часов оказывается вне показаний по применению препарата. Однако авторы полагают, что у тщательно отобранных пациентов данный подход все же заслуживает внимания.

«Это очень важно, поскольку отказ Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами в расширении показаний к применению препарата по тем или иным причинам всегда вызывает некоторую озабоченность. Однако нам удалось вернуться к началу и мы провели ряд переговоров с заинтересованными сторонами, выяснив некоторые подробности принятия решения. И после подобного обсуждения мы положительно относимся к нашей рекомендации».

В другой новой рекомендации отмечается, что для пациентов, которым показана тромболитическая терапия, период времени от момента поступления в стационар до введения тромболитика не должен превышать 60 минут (Класс I, уровень обоснованности А).

Внутриартериальный тромболизис

В настоящее время Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами США одобрено несколько новых катетеров-стентов для извлечения тромбов, в том числе устройства Solitaire FR и Trevo, которые дополнили спиральные устройства систем Merci и PenumbraSystem (смотрите нашу новость от 29 Августа 2012 г http://mokean.ru/news/13 ). Тем не менее, имеющиеся данные показывают, что катетеры-стенты для извлечения тромбов обеспечивают более быструю реваскуляризацию, по крайней мере, по сравнению с системой Merci, и, следовательно, предпочтительнее в использовании (Класс I, уровень обоснованности А). Результаты сравнения данных устройств с системой PenumbraSystem пока еще отсутствуют.

«Мы всегда считали, что “время – это мозг” (имеется ввиду, что по мере прогрессирования инсульта отмечается очень быстрая гибель нервной ткани) , поскольку время – главный враг головного мозга, и данная проблема, среди прочих, требует непрерывного изучения» - говорит доктор Джош. «Независимо от вида используемого устройства, встает очень сложный вопрос: какую пользу даёт транспортировка пациента в операционную для катетеризации? На прошедшей неделе (06-08 Февраля 2013 г.), в ходе Международной конференции по проблеме инсульта мы представили данные касательно механической эмболэктомии с/без внутривенного введения ТПА. И это позволит нам получить больше информации о том, в каких ситуациях и для каких пациентов подходят подобные устройства».

«Данные устройства по-прежнему стоят рассмотрения, однако мы считаем, что необходима дополнительная оценка их клинической эффективности по сравнению, скажем, со стандартной терапией, например, внутривенным введением ТПА» - говорит доктор Джош.

Во главе списка стоит Рандомизированное Исследование Отбора Пациентов с Помощью методик Нейровизуализации для проведения Механической Эмболэктомии по сравнению со Стандартным Подходом к лечению Острого Ишемического Инсульта (исследование MR RESCUE), в котором проводится изучение не только механической эмболэктомии, но и перфузионной визуализации с целью отбора пациентов.

Долгожданные результаты другого исследования, Интервенционное Ведение Инсульта III (IMS-III), были представлены ведущим исследователем, доктором Джозефом Бродериком (Joseph P. Broderick) из Университета Цинциннати, Огайо, США, на сессии, посвященной данной работе.

В рандомизированном открытом исследовании фазы 3 IMS III проводилась оценка превосходства сочетанного внутривенного и внутриартериального подходов к лечению инсульта над монотерапией внутривенным введением ТПА. В апреле 2012 года исследование было приостановлено, когда заранее запланированный промежуточный анализ показал «низкую вероятность наличия предварительно заданного клинически значимого различия в преимуществах между группами лечения в данной работе», о чем свидетельствовало заявление специалистов Национального Института Неврологических Расстройств на тот момент времени.

Решение Комитета по мониторингу данных и безопасности основывалось на первичных результатах работы, а именно оценке по модифицированной шкале Ранкина через 3 месяца, «которые соответствуют пороговым показателям нецелесообразности», говорится в заявлении. «Несмотря на прекращение набора субъектов в силу нецелесообразности исследования, какие-либо серьезные вопросы, связанные с безопасностью, выявлены не были».

Тем временем, авторы руководства уклонились от прямого заключения, указывая на обнародование полученных результатов в ближайшее время, что, в свете любой новой информации, может потребовать пересмотра представленных рекомендаций, отмечает доктор Джош. Авторы поддерживают применение устройств для извлечения тромба у пациентов с неудовлетворительными результатами внутривенного введения ТПА, несмотря на то, что данный подход требует дополнительного изучения. По словам доктора Джоша, важными предикторами успешности извлечения тромба являются его размеры и локализация, на что указывают недавно полученные данные.

Авторы продолжают поддерживать проведение внутриартериальной терапии ТПА, хотя и отмечают, что точная доза препарата до сих пор неизвестна.

Этой весной ожидается появление результатов других работ, добавляет доктор Джош, в том числе исследования SYNTHESIS и исследований ALIAS и FAST-MAG, посвященных вопросам нейропротекции.

«Это будет захватывающая весна, которая, возможно, развенчает некоторые идеи, когда появятся результаты всех указанных исследований: законченных и/или остановленных. Мы сможем оглянуться назад и сказать, что получили дополнительный опыт, а также задуматься о следующих шагах: что нам нужно для дальнейшей оценки методов лечения инсульта и, самое важное, каким образом можно индивидуализировать терапию, не пытаясь подогнать ее под один уровень».

Источник: http://mokean.ru/news/1062