Неправильные правила

Завершился второй этап обсуждения проекта изменений в утвержденные Постановлением Правительства №871 «Правила формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи» (далее Правила). Немало заинтересованных людей потратили свое время на комментирование проекта документа на сайте правительства. В том числе и я. Мои предложения были отвергнуты, часть предложений других экспертов была , якобы, учтена, но нынешнее состояние документа таково, что его безусловно можно оценить только резко отрицательно. Я не встречал ни одного человека, знакомого с проблемой обращения лекарств и/или их применения в соприкосновении с перечнями, который бы положительно оценивал содержание этих Правил.

Связано это не только со злонамеренностью составителей (в чем у меня нет больших сомнений) и их некомпетентностью, но и с уродливой юридической структурой, в которой функционируют данные Правила. Например, в п. 2 наряду с другими основаниями для включения препарата в перечень указываются «результаты клинической апробации». Апробация в России действительно существует, но она не является научной и ее результаты не дают знания об эффективности и безопасности лекарств. Поэтому апробация à la russe не может быть основаниями для суждения о лекарстве и включении его в перечень, на основании которого общественные средства тратятся на покупку лекарства.

П. 2 Правил является в известном смысле ключевым. Он сформулирован причудливо: «Перечень… формируется по … наименованиям…, в том числе с учетом стандартов… из лекарственных препаратов…, отвечающих критериям». Т.е. ничто не является обязательным, а научные данные об эффективности и безопасности вообще не входят в перечень критериев для включения препарата в Перечень. Так оно уже есть сегодня, что доказывается примером включения Кортексина в ПЖНВЛС, но, если принята будет эта версия Правил, то так будет и завтра.

Игнорирование научных данных о полезности лекарства для пациента (достижение клинически важных эффектов) является вообще отличительной особенностью Правил. Вместо них в качестве критериев используются «инновационность», «особенность механизма действия», «новый механизм действия», «отечественность» и ранее принятые бюрократические решения, что резко ограничивает учет реальной необхдимости в рассматриваемом препарате. Так, п. 6 гласит: «… препараты подлежат исключению из перечня … в следующих случаях: а) включение альтернативных лекарственных препаратов, обладающих доказанными клиническими, и (или) клинико-экономическими преимуществами, и (или) особенностями механизма действия». Механизм действия абсолютно не важен для потенциальных потребителей лекарств. Им важны эффективные и безопасные лекарства, а обществу в целом важно, чтобы они были экономически доступными. «Механизм действия» есть объяснительная гипотеза, которая весьма часто не является правильной, как показывает история фармации. Объяснительные гипотезы привлекать для оценки препарата не только не нужно, но вредно, поскольку это – важный механизм проталкивания индустрией новых малоизученных продуктов вне зависимости от пользы для пациентов.

Проблема оценки экономической доступности (затратной эффективности) включаемых в перечни лекарств является для Правил важнейшим элементом, но не находит ясного решения, а лишь централизованное. Так, в п. 20 описывается ключевое положение ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России. Ему предоставляются исключительные права «для проведения в рамках комплексной оценки анализа методологического качества клинико-экономических исследований и исследований с использованием анализа влияния на бюджет (далее – анализ методологического качества)» -  в соответствии с приложением 8. Далее предписывается, что «ФГБУ …составляет заключение по результатам анализа методологического качества по форме согласно приложению № 9 и направляет его в комиссию. В случае если предложение по результатам анализа методологического качества получило неудовлетворительную оценку … предложение не подлежит дальнейшему рассмотрению.»

10 пункт Проекта подтверждает действующую версию Правил «26. Заключения экспертных организаций и ФГБУ … направляются комиссией эксперту (внештатному специалисту) Министерства … для подготовки научно обоснованной рекомендации о включении … препарата в перечни….».» Иными словами, сохраняется заведенный в первой версии Правил порядок, по которому заключительные рекомендации комиссии министерства дает главный специалист министерства. Таким образом фактически консервируется порядок, сохранившийся еще с коммунистических времен, когда поставленный «на болезнь» «царь» решает, что в отданной ему сфере хорошо и что плохо. Помимо анекдотических примеров с включением в ПЖНВЛС Кортексина, активированного угля и гомеопатических средств мы знаем и еще более зловещие примеры включения в перечни препаратов, производимых на предприятиях, принадлежащих главным специалистам. Вряд ли есть еще какой-то худший механизм с точки зрения сохранения коррупции в сфере лекарственного обеспечения.

9 пункт Проекта излагает очень важный пункт Правил: «22. Анализ информации о сравнительной клинической эффективности и безопасности лекарственного препарата, оценка экономических последствий его применения (далее — экспертиза) проводится экспертной организацией …на основе интегральных шкал комплексной оценки …в приложении № 6. Проведение экспертизы представленных заявителем клинико-экономических исследований лекарственного препарата и обоснованности полученных при их проведении клинико-экономических характеристик, …осуществляется в том числе на основании расчета стоимости курса (года) терапии … по сравнению с лекарственными препаратами, включенными в действующие перечни». Для человека, не знакомого с действующими Правилами, было бы удивительным узнать, что стоимость годового курса занимает такое ключевое положение в оценке заявляемого препарата. Это не пустая фраза, это связано с принципиально неверным подходом к оценке экономических аспектов применения лекарств в Правилах.

Но прежде всего, исправляемые с помощью настоящего Проекта Правила принципиально неверны методически. Ошибочность экономического аспекта оценки — только часть множества ошибок. Эти ошибки делают действующие и предлагаемые Правила непригодными для применения и, соответственно, оставляют на произвол чиновников вынесение решений.

Ключевые ошибки содержатся не в текстовой части, описывающей бюрократические процессы, а в приложениях, где описываются собственно методы, предложенные к применению.

Методика оценки начинается с двух таблиц, представляющих шкалы уровней доказательности результатов исследований и уровней убедительности доказательств. Составители Правил манипулируют с этими «уровнями» как с независимыми переменными. В действительности levelsofevidence и levelsofrecommendations – это полуколичественные оценки одного и того же. Полученные в хорошем систематическом обзоре обобщающие оценки являются хорошим основанием для рекомендаций. Но перемножать одно на другое нельзя. Во-первых, потому, что умножать полуколичественные оценки (ранги) вообще нельзя, так не делают, как не чистят зубы ложкой. Во-вторых, такие действия противоречат логике, это, как если бы размер зарплаты в рублях умножался на субъективную удовлетворенность ее размером. Наконец, из качества доказательств не вытекает содержание рекомендаций. Например, существует совокупность РКИ препарата Ц-н. они объединены в хорошем систематическим обзоре (10 баллов). Мы признаем оценки обзора убедительными (3 балла). Но это не означает, что рекомендация включить препарат ПЖНВЛС обоснована на высшем возможном уровне 30 баллов. Ибо систематический обзор нашел, что размер эффекта от применения препарата Ц-н очень мал, если вообще существует.

Методика «Количественная оценка эффективности применения лекарственного препарата в рамках клинических исследований» еще хуже. По этой методике чем у большей доли больных достигается целевой результат, тем выше оценка, вплоть до 10 баллов. В качестве примера приводится снижение артериального давления до целевого значения. Это ложный пример. Целью терапии гипертензии является не снижение АД, а снижение сердечно-сосудистого риска. Если бы речь шла о снижении АД, то тогда гипотензивные препараты были различны для нас. Но в действительности для большинства больных все основные группы гипотензивных препаратов имеют одинаковую эффективность, поскольку снижают риск примерно одинаково, и рекомендуются как равно пригодные.

Аналогичных примеров можно привести множество. Например, есть препараты, которые повышают минеральную плотность костной ткани (почти у 100% людей!), но они не снижают вероятности переломов.

С другой стороны, Правила предлагают, в этой же таблице, получать среднюю оценку «эффективности (отношение суммы баллов по каждому критерию эффективности к количеству критериев). Иными словами, заявитель или недобросовестный эксперт выбирает те эффекты, которые достигаются с максимальной частотой и получает высокую «оценку эффективности». Пример: эстрогены в постменопаузальном периоде вызывают у подавляющего большинства женщин снижение концентрации холестерина ЛПНП, глюкозы, инсулина, повышение концентрации холестерина ЛПВП. Думаю, средняя оценка будет около 90% — у подавляющего большинства. Но при этом риска хронических заболеваний не снижают, а даже повышают риск некоторых заболеваний.

Оценка эффективности имеет смысл только в отношении клинически важного исхода. Из этого вытекает бессмысленность постановки вопроса «Достижение целевого результата с учетом преимущества перед терапией препаратами сравнения (в процентах)». Не только пользователи этих правил (у меня есть богатый опыт, чтобы утверждать это), но и составители этих правил не смогут ответить на вопрос – как высчитать эти проценты. 100% — это что? Что в числителе и что в знаменателе?
Это 100/100 при лечении заявленным препаратом? Или 100% будет получаться, только если у препарата сравнения 0/100?
Или это 2/100 при условии, что у препарата сравнения 1/100?
Более реалистично: без лечения инфаркт развивается за год у 5/100. Если лечить статином – развивается у 4/100. Если предлагаемым новым средством – будет у 3/100. Это означает эффективность 1% и нулевую оценку? Или это будет 20% (1/5) и частично достигаемый результат? Или это будет 25% (1/4)?

Обратим внимание, что при следовании этой методике сокращение риска инфаркта на 25% дает нам итоговую оценку два балла. Но далее мы обнаруживаем, что только сокращение кратности приема – таблетка 2 раза в день, а не 3 раза – дает то же самое увеличение оценки на два балла.

Наконец, мы доходим до «клинико-экономической эффективности лекарственного препарата», оценка которой является, конечно, сердцевиной Правил. Но описана она так, что даже при наилучшем исполнении оценка не будет научно обоснованной. Сначала напомним, что Россия сильно отстала в применении экономических методов в оценке медицинских технологий. Принципиально важно, что в законодательстве России вообще не существует оснований для того, чтобы при равной эффективности препаратов лечить более дешевым, или не предоставлять эффективный препарат потому, что он очень дорогой. Из этого, в частности, вытекает большое внимание к перечням, поскольку они де-факто являются инструментами ограничительными. Но из этого же следует, что перечни постоянно атакуются желающими туда проникнуть производителями гомеопатии и змеиного жира, готовыми за пропуск в госзакупки (на основе перечней, конечно) платить.

В передовых странах в основе экономической оценки медицинских вмешательств лежит оценка затратной эффективности в форме полезности затрат. Для этого оценивается не просто сколько инфарктов предотвращено и какой ценой, а интегрально оценивается увеличение продолжительности и качества жизни. И вот эти-то сохранённые годы качественной жизни сопоставляются с затратами. Получается показатель стоимость года качественной жизни. Отсюда и практика соответствующая в продвинутых системах: если препарат дает улучшение качества жизни и/или ее продолжительности, но очень высокой ценой, то его за общественные средства не предоставляют. Понятно, почему: если его предоставлять, то не хватит денег на более эффективные препараты.

Рассматриваемые Правила предлагают количественно оценивать «клинико-экономическую эффективность» путем сравнения стоимости годового курса предлагаемого и референтного препаратов. Если курс дешевле на 40%, то это плюс два балла. Если помните, два балла дается за уменьшение числа принимаемых таблеток с 3 до 2 в день. В настоящем виде в действующих Правилах методика оценки «клинико-экономической эффективности» совершенно ничтожна. Поэтому в проекте она существенно модифицирована. Нет, приведенный выше пример с двумя баллами за снижение цены годового курса на 40% остается правильным. Равно как остается и важный комментарий: «Оценка стоимости курса (года) лечения лекарственным препаратом не влияет на итоговую оценку.» Если бы это примечание было помещено чуть раньше по тексту, читатели бы задались вопросом: зачем нам тогда ее оценивать? Оказывается, для оценки влияния на бюджет.

Проектом предложено заменить вторую часть таблицы экономической оценки. Она теперь отдельная: «Шкала клинико-экономической оценки лекарственного препарата». И эта таблица – самая большая катастрофа в Проекте, накладывающаяся на научно непригодные Правила в их текущей версии.

Вместо того, чтобы оценивать затратную эффективность (полезность затрат) и устанавливать ее приемлемый порог, соответственно, в рублях за год качественной жизни, Минздрав предлагает оценивать в баллах преимущества в клинической эффективности. При этом по проекту Правил речь идет о преимуществах в виде статистически значимо большей эффективности, чем у препарата сравнения. Это концептуально неприемлемый подход, ибо статистическая значимость зависит от того, сколько пациентов было включено в испытание, и без принятия во внимание размера эффекта эта методика позволит присваивать высший балл препаратам с мизерной эффективностью – была бы она только в РКИ статистически значимой.

Затраты упрощенно в совокупности характеризуются как бОльшие, равные или меньше, чем у препарата сравнения. При этом не дается указаний о том, какие затраты следует принимать во внимание, например, ограничиваются ли учитываемые затраты только стоимостью курса оцениваемого лекарства. Возникает впечатление, что именно стоимость годового курса является решающей в оценке затрат.

Лишь применительно к ситуации, когда предлагаемый препарат более эффективен и одновременно дороже, чем препарат сравнения Проект Правил предлагает использовать «инкрементный показатель «затраты/эффективность»». Это делается, однако, в причудливой форме, а именно, формулируется критерий: «инкрементный показатель «затраты/эффективность» для предлагаемого лекарственного препарата ниже, чем инкрементный показатель «затраты/эффективность» препарата сравнения». Эта формула была бы применима, если бы речь шла о сравнении затратной эффективности с плацебо для двух препаратов – препарата сравнения и препарата предлагаемого. Тогда у каждого из них был бы «инкрементный показатель «затраты/эффективность». Их можно было бы сравнивать. Но в Правилах речь идет о сравнении предлагаемого препарата c препаратом сравнения. Значит, «инкрементный показатель «затраты/эффективность»» вычисляется делением разности затрат на эти два препарата на разность в их эффективности. Например, при лечении предлагаемым препаратом продолжительность здоровой жизни увеличивается по сравнению с референтным препаратом на 0.5 года при увеличении затрат на 1 млн рублей в течение 2 лет. Получается инкрементальный показатель 2 млн/год.

Если ошибка со статистической значимостью просто анекдотична и показывает, что составители Правил и их поправляющего проекта не понимают азов эпидемиологии и статистики, то ошибка с инкрементальным показателем затратной эффективности и вообще все связанное с затратной эффективностью говорит о том, что проект подготовлен людьми, не понимающими основ экономики здравоохранения. Именно поэтому повторно в текущей версии Правил и в предлагаемом Проекте встроены требования типа «пункт 6 изложить в следующей редакции: «6. Результаты оценки экономических последствий применения лекарственного препарата:
6.1. Расчет стоимости курса (года) терапии предлагаемым лекарственным препаратом по сравнению с лекарственными препаратами, включенными в перечень и применяющимися по тем же показаниям, что и предлагаемый препарат». Собственно, на этом примитивном уровне годовой/курсовой стоимости самого препарата и заканчивается все измерение затратной эффективности лекарственной терапии.

Бюрократическим апофеозом Правил является учет в решении о включении препарата в перечень таких признаков, как «Наличие лекарственного препарата в перечнях лекарственных препаратов, финансируемых за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации» и «Наличие лекарственного препарата в перечне стратегически значимых лекарственных средств…». Этим уже состоявшиеся бюрократические и нередко научно необоснованные решения становятся основанием для того, чтобы такой препарат входил и в федеральный перечень, например, признавался жизненно необходимым.

Проект изменений в «Правила формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи» видимо, будет утвержден, несмотря на его неправильность и даже вредность. Но они, эти неправильность и вредность не самостоятельны, а вытекают из низкого качества, негодности Правил, утвержденных постановлением Правительства №871 ранее. Это постановление с его правилами должно быть радикально переработано для того, чтобы оценка препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи, проводилась в интересах граждан России на основе нормальных современных научно обоснованных методов, а также для того, чтобы процессы уточнения состава перечней были защищены от недобросовестной конкуренции.

Василий Власов

Источник: osdm.org