Лекарственное обеспечение в России: состояние и перспективы

Анализ потребления рецептурных лекарств и структуры расходов на лекарственное обеспечение показывает, что доступность лекарственных средств остается низкой, а население вынуждено оплачивать более половины всех расходов из личных средств. Наблюдается и высокая межтерриториальная дифференциация в доступности лекарств. Во многих программах лекарственного обеспечения есть проблемы, связанные с планированием и осуществлением государственных закупок. В статье предлагается ряд моделей лекарственного обеспечения, направленных на всеобщий охват граждан; включение широкого ассортимента рецептурных лекарственных препаратов по списку, составленному с учётом эффективности их применения; независимый контроль обоснованности назначений; организацию лекарственного обеспечения по принципу возмещения затрат; введение дифференцированных соплатежей для населения.

Майский указ президента 2018 г. поставил перед системой здравоохранения ряд амбициозных задач. Их решение представляется невозможным без внедрения современных подходов к лекарственной терапии, в том числе на амбулаторном этапе лечения.

В большинстве развитых стран лекарственное обеспечение рецептурными препаратами рассматривается как неотъемлемая часть государственных гарантий в области здравоохранения. Однако в России гарантии в области лекарственного обеспечения ограничены. При оказании амбулаторной помощи пациенты вынуждены приобретать лекарства в основном за свой счёт. Исключением являются несколько льготных программ:

- программа обеспечения необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС);

- программа «Двенадцать высокозатратных нозологий» (12 ВЗН);

- региональная льгота;

- лекарственное обеспечение больных жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности;

- дополнительное льготное лекарственное обеспечение больных ВИЧ, СПИД, туберкулёзом с множественной лекарственной устойчивостью.

Сопоставление России с другими странами по объёму потребления рецептурных лекарств и структуре расходов на лекарственное обеспечение показывает, что доступность лекарственных средств в нашей стране остается низкой, а население вынуждено оплачивать более половины всех расходов из личных средств.

Одновременно наблюдается высокая межтерриториальная дифференциация в доступности лекарств, предоставляемых в рамках региональных программ. Например, в ряде субъектов РФ в 2017 г. расходы на приобретение орфанных препаратов на 10 тыс. человек составляли более 1,5 млн руб., а в других – менее 300 тыс. руб. [1].

С 2019 г. острота проблем, связанных с закупками препаратов для лечения 5 орфанных заболеваний, существенно снизилась после передачи полномочий по лекарственному обеспечению указанных больных в федеральную программу высокозатратных нозологий. Вместе с тем, несмотря на наличие существенных плюсов (стабильное федеральное финансирование, наличие единого регистра льготополучателей, финансовая сбалансированность программы), в настоящее время включение в данную программу новых лекарств невозможно, если они дороже альтернатив, уже входящих в программу. Поэтому нередки случаи, когда за счёт средств федеральной программы закупаются препараты прошлого поколения, цена которых уже существенно снизилась за счёт выхода воспроизведённых аналогов (например, с 2010 г. иматинниб подешевел на 96%, ритуксимаб – на 48%2), в то время как обязанность по лекарственному обеспечению пациентов более эффективными и дорогостоящими препаратами нового поколения ложится на субъекты РФ.

По состоянию на 2017 г. из 15,5 млн человек, имеющих право на лекарственное обеспечение за счёт средств программы ОНЛС, льготу в натуральной форме предпочли только 3,85 млн человек, а остальные выбрали денежные компенсации. Ситуация осложняется тем, что значительная часть льгот, предусмотренная программой обеспечения необходимыми лекарственными средствами, включена в состав региональных программ, что позволяет льготникам одновременно получать выплаты как за счёт отказа от ОНЛС, так и льготы в натуральной форме из средств бюджета субъекта РФ.

Почти во всех программах лекарственного обеспечения имеются проблемы, связанные с планированием и осуществлением государственных закупок.

Вступившие с 1 января 2019 г. изменения в порядок определения начальной максимальной цены контракта с учётом так называемой референтной цены (средневзвешенной цены закупок за последние 12 месяцев) привели к тому, что при закупках почти во всех программах начальная максимальная цена контракта часто оказывалась ниже экономически обоснованного уровня. В результате значительное число закупок не состоялось из-за отсутствия предложений, что привело к значительным задержкам в поставках лекарств. Возможные направления совершенствования лекарственного обеспечения в России.

Проблема дублирования льгот, которая в наибольшей степени проявляется между программами ОНЛС и региональной льготой, может быть решена путём разделения перечней лекарственных средств, предоставляемых в рамках данных программ (при возможном сохранении пересечения по наиболее жизненно важным лекарствам). Предложенный вариант также отчасти поможет смягчить проблему отрицательного отбора в программе ОНЛС: граждане имеют право выбирать между льготами в натуральной форме и денежной компенсацией, в программе ОНЛС сейчас преимущественно остаются те льготники, которым нужны лекарства и которые в силу ряда причин не могут получить их за счёт средств региональной льготы.

После разделения перечней данных программ мотивация для сохранения льготы в натуральной форме в программе ОНЛС усилится.

Однако реализация данного предложения возможна только в случае создания единого федерального регистра льготополучателей для программ ОНЛС и региональной льготы, поскольку не все региональные льготники являются федеральными. Чтобы не допустить снижения уровня доступности лекарств для таких пациентов необходимо сохранение пересекающихся перечней лекарственных средств.

Еще одним вариантом «точечного» улучшения механизмов лекарственного обеспечения в России является внедрение возможности управления назначениями, например, путём выделения групп пациентов, которые могут получить максимальную выгоду от использования дорогостоящего препарата.

Перспективная модель лекарственного обеспечения

Комплексное решение накопившихся проблем в области лекарственного обеспечения на амбулаторном этапе лечения возможно только путём глубокого реформирования действующей системы. С нашей точки зрения, новая единая система лекарственного обеспечения должна обладать следующими характеристиками:

- всеобщий охват граждан;

- включение широкого ассортимента рецептурных лекарственных препаратов по списку, составленному с учётом эффективности их применения;

- администрирование на федеральном уровне;

- наличие независимого контроля обоснованности назначений;

- организация по принципу возмещения стоимости лекарств;

- введение дифференцированных соплатежей для населения.

Концепция механизма взаимодействия основных участников предлагаемой системы лекарственного обеспечения может быть следующей.

Пациент обращается к врачу, который при наличии показаний выписывает электронный рецепт. В аптеке пациент приобретает необходимое ему лекарство. Величина платежа пациента из личных средств рассчитывается с учётом установленной цены возмещения таким образом, что он оплачивает только разницу между фактической стоимостью конкретного торгового наименования и референтной ценой. Если эта разница оказывается отрицательной, пациент оплачивает фиксированный минимальный соплатёж. Аптека выдаёт лекарство из своих запасов, которые формирует самостоятельно на коммерческом рынке и далее обращается за возмещением расходов из бюджета.

Обоснованность назначений лекарственных средств проверяется страховыми медицинскими организациями. В случае выявления несоответствий страховая медицинская организация (СМО) накладывает штраф на медицинскую организацию, размер которого определяется на основе референтной цены спорного назначения.

Создание предлагаемой системы потребует большого объёма подготовительной работы в части создания инфраструктуры для информационного взаимодействия между участниками, а также значительного дополнительного финансирования. По нашим оценкам, погружение всех рецептурных лекарственных препаратов, которые на в настоящее время включены в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) и фактически приобретаются за счёт средств населения в аптечных организациях при условии софинансирования со стороны государства в размере 70%, потребует 430 млрд руб. ежегодно. Однако итоговая стоимость предлагаемой программы лекарственного обеспечения может оказаться как меньше рассчитанной величины (поскольку для расчётов использовались фактические розничные цены, а не референтные, которые могут быть установлены ниже средних цен – например, на уровне минимальной цены МНН, т.е. уникального наименования действующего вещества лекарственного средства), так и больше рассчитанной величины (если при снижении финансового бремени для населения объем потребления лекарств увеличится).

С учётом изложенного внедрение предлагаемой системы лекарственного обеспечения имеет смысл осуществлять постепенно – например, путем проведения пилотного проекта, который будет охватывать определённую группу пациентов необходимыми для них МНН. В настоящее время проведение похожего эксперимента по дополнительному лекарственному обеспечению на амбулаторном этапе граждан, перенёсших острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда и другие острые сердечно-сосудистые заболевания или операции на сосудах, запланировано в 2020–2022 гг. По нашему мнению, в рамках данного проекта в нескольких субъектах РФ имеет смысл протестировать механизм лекарственного возмещения, описанный выше. В конечном итоге это позволит повысить эффективность лекарственного обеспечения на амбулаторном этапе лечения и откроет дорогу к созданию полноценной всеобщей системы, охватывающей максимальное число пациентов.

АВТОРЫ:

Авксентьев Н., научный сотрудник лаборатории исследований демографии, миграции и рынка труда

Назаров В., заместитель заведующего международной лабораторией здравоохранения и его реформирования Института Гайдара, заместитель директора по науке ИНСАП РАНХиГС, директор НИФИ Минфина России ИНСАП РАНХиГС, советник НИФИ Минфина России

ССЫЛКИ:

1). Расчёты авторов на основе данных: Кутузов П., Гриценко П. Сирот откашлял: как поменяется рынок орфанных препаратов после централизации закупок. URL: https://vademec.ru/article/sirot_otkashlyal-_kak_pomenyaetsya_rynok_orfannykh_preparatov_posle_tsentralizatsii_zakupok/

2). Расчеты авторов на основе данных государственного регистра лекарственных средств ГРЛС и единой информационной системы в сфере закупок.

Источник: Авксентьев Н., Назаров В. Мониторинг экономической ситуации в России. Тенденции и вызовы социально-экономического развития // Лекарственное обеспечение в России: состояние и перспективы. 2019;16(99):22-25