Концепция лекарственного страхования

18 апреля 2008 года на семинаре в Высшей школе экономики была представлена Концепция лекарственного страхования. Данная концепция интенсифицировала многочисленные дискуссии о путях модернизации лекарственного обеспечения населения. Активно стали появляется различные публикации в СМИ на эту тему. Стоить отметить, что актуальность темы подтверждается и тем, что в июне 2008 года в целях изменения ситуации с лекарственным обеспечением премьер-министр Владимир Путин объявил о подготовке к 2010 году ожидаемой всеми реформы в области здравоохранения. Речь шла о включении лекарственного обеспечения населения в систему обязательного медицинского страхования. Владимир Путин четко обозначил свою позицию о необходимости создания всеобщей системы лекарственного страхования, в рамках которой государство в свою очередь будет оплачивать часть стоимости лекарств, выписанных по рецепту. По его словам, данная реформа позволит решить не только социальные цели, но и отразиться на развитии российской фармпромышленности, посредством государственной поддержки закупок лекарственных средств в рамках новой системы ОМС у российских производителей. Как итог, представленная концепция лекарственного страхования нашла свое отражение в Концепции развития системы здравоохранения Российской Федерации до 2020 года, подготовленной Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

          Модель лекарственного страхования (преимущественно ориентирована на сохранение здоровья населения, не утратившего частично или полностью трудовую функцию), и преследует цель повышения качества и доступности медицинской помощи посредством повышения доступности населения к качественной и эффективной лекарственной терапии.

          Обобщенно, модель лекарственного страхования имеет следующий вид. Так, при необходимости назначения застрахованному гражданину лекарственной терапии, врач выписывает ему соответствующий рецепт. Застрахованный гражданин, с надлежаще оформленным рецептом обращается в любое аптечное учреждение, присоединившееся к программе лекарственного страхования. Аптечное учреждение осуществляет отпуск назначенного врачом медикамента из собственного товарного запаса, причем оплата его стоимости осуществляется на принципе паритетного участия личных средств гражданина. Аптечное учреждение в 3-х дневный срок формирует в специальном программном обеспечении (предоставляется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования) отчет о фактически отпущенном лекарственном средстве и выставляет территориальному фонду обязательного медицинского страхования счет на 50% доплату стоимости лекарственного средства. В 10-дневный срок, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет акцепт счета, а территориальный фонд обязательного медицинского страхования производит его оплату.

          Для того, чтобы программа лекарственного страхования могла эффективно работать, необходимо чтобы были обеспечены следующие принципы её функционирования:

- всеобщность – программа охватывает всех граждан Российской Федерации, застрахованных в системе ОМС;

- обязательность – участие в программе носит обязательный характер, граждане Российской Федерации не вправе отказаться от участия в ней;

- инкорпорирование в систему ОМС – являясь составной частью государственного социального страхования, программа лекарственного страхования реализуется как неотъемлемая часть программы государственных гарантий;

- целевая ориентация на сохранение здоровья трудового потенциала населения Российской Федерации – центральным элементом программы является обеспечение условий повышения качества медицинской помощи, оказываемой застрахованным по ОМС гражданам, не утратившим трудовую функцию, за счет повышения доступности современной высокоэффективной лекарственной терапии.

- принцип паритетного солидарного участия – важнейший принцип реализации программы – предполагает реализацию программы на принципе паритетного софинансирования гражданами стоимости фактически отпущенных им лекарственных средств;

- принцип отделения социальной составляющей – данный принцип предполагает обеспечение равных условий доступа к лекарственной помощи, оказываемой в рамках программы, вне зависимости от социального статуса застрахованного гражданина;

- принцип организационной простоты – с учетом масштаба программы успех ее реализации во многом обусловлен выбором простой модели ее реализации.

          Предлагаемая модель реализации программы лекарственного страхования в общем виде представлена на рисунке 1.

Рисунок 1

          К основным субъектам предложенной программы относятся:

1. Правительство Российской Федерации, которое устанавливает основные параметры лекарственного страхования посредством правового закрепления лекарственного обеспечения застрахованных граждан при оказании им амбулаторно-поликлинической помощи в программе государственных гарантий, а также определяет источник финансирования данных обязательств.

2.  Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, осуществляющее нормативно-правовое регулирование в сфере лекарственного страхования, важнейшей составляющей которого является определение объема публичных обязательств государства в данной сфере. Границы публичных обязательств определяются с одной стороны стандартами оказания медицинской помощи, а с другой – перечнем лекарственных средств, доступных застрахованным гражданам в рамках программы лекарственного страхования.

3.  Фонды обязательного медицинского страхования, которые являются основными финансовыми операторами программы. К функциям фондов относятся обеспечение расчетов за фактически отпущенные застрахованным гражданам лекарственные средства, формирование информационных юридически-значимых потоков, характеризующих реализацию программы, ведение персонифицированного учета, формирование отчетности.

4.  Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, осуществляющая контрольно-надзорные функции за деятельностью организаций-поставщиков медицинских услуг и аптечных учреждений. Важнейшей функцией Росздравнадзора является обеспечение надлежащего контроля за обоснованностью назначения лекарственных средств врачами (фельдшерами) и правильностью ведения последними медицинской документации. Информационной базой осуществления данных функций является система персонифицированного учета фактически отпущенных лекарственных средств, ведение которой осуществляется фондами обязательного медицинского страхования.

5. Организации-поставщики медицинских услуг – любые лечебно-профилактические учреждения, вне зависимости от ведомственной подчиненности и организационно-правовой формы – оказывая медицинскую помощь застрахованным гражданам, частью которой является назначение требуемой фармакотерапии, совместно с аптечными учреждениями фактически являются основными операторами программы. Важнейшим элементом данной организационной модели является отсутствие дифференциации лечебно-профилактических учреждений по принципу их принадлежности к программе. Другими словами единственным условием, предъявляемым к такому лечебно-профилактическому учреждению, является наличие действующей лицензии на оказание медицинской помощи.

6. Аптечные учреждения – любые организации вне зависимости от ведомственной подчиненности и организационно-правовой формы, однако наделенные специальной правоспособностью в части розничного отпуска лекарственных средств гражданам, присоединившиеся к публичному договору лекарственного обеспечения застрахованных граждан. Отпуск лекарственных средств застрахованным гражданам осуществляется из коммерческого товарного запаса аптечных учреждений по свободным (рыночным) ценам.

Управляемость программой осуществляется по следующим направлениям:

- Управление базовыми границами публичных обязательств государства при лечении отдельных заболеваний, предусмотренных стандартами оказания медицинской помощи, утверждаемых Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

- Управление перечнем лекарственных средств, доступных застрахованным гражданам в рамках программы лекарственного страхования.

Вместе с тем, принцип организационной простоты порождает риск потери финансовой управляемости программы. Природа данного риска в основном лежит в следующих областях:

- необоснованная (неконтролируемая) выписка рецептов – назначение лекарственных средств без наличия соответствующих медицинских показаний;

- завышение аптечными учреждениями стоимости лекарственных средств в условиях, когда их стоимость фактически формируется рынком.

          Противостоять заявленным выше угрозам призвано с одной стороны принцип паритетного участия личных средств граждан в покрытии стоимости лекарственного средства, а с другой – создание эффективной системы контроля деятельности основных операторов программы, посредством широкого использования информационных технологий.

          Предполагается, что участие лиц, сегодня относимых к категории федеральных льготников, будет осуществляться в программе лекарственного страхования на общих основаниях. Вместе с тем, успешная имплементация программы лекарственного страхования создаст необходимые социальные гарантии льготных категорий граждан при полной монетизации существующих натуральных льгот.

В тоже время, потребуется не только сохранение уже функционирующих федеральных целевых программ, ориентированных на лекарственное обеспечение граждан, страдающих наиболее затратными заболеваниями, но и их расширение за счет создания федеральных целевых программ лекарственного обеспечения граждан, страдающих онкологическими заболеваниями и инсулинозависимым сахарным диабетом.

          Последующее развитие предоставляемых социальных льгот возможно путем построения социальной надстройки над программой лекарственного страхования. Социальная надстройка предусматривает полное возмещение стоимости фактически отпущенного лекарственного средства по факту обращения в социальные службы уже после его фактического выкупа на условиях, предусматривающих паритетное участие в покрытии стоимости лекарственного средства личных средств льготника. Следует отметить, что финансовое обеспечение построения второго уровня программы возможно за счет средств региональных бюджетов, высвободившихся в результате отмены действующего в настоящий момент Постановления Правительства №890, а также фактической отмены региональных льгот.

          В свое время генеральный директор DSM Group Александр Кузин, выступая на форуме XIV международной конференции Адама Смита, посвященной проблемам фармацевтического рынка и здравоохранения в России сказал «что камнем преткновения (реализации программы лекарственного страхования – прим.автора) могут стать не инвестиции, а отсутствие должной инфраструктуры. Даже если будет задействована инфраструктура программы дополнительного лекарственного обеспечения (в том числе ЦЭАС ДЛО – прим.автора), в России просто нет нужного количества поликлиник, кабинетов для выписки рецептов, и эти недоработки могут оказаться "граблями ДЛО", на которые есть риск наступить».

          Мы согласны с тем, что эта проблема нуждается в решении. Результаты нашей проработки механизмов реализации данной программы нашли свое отражение в Концепция создания центра поддержки системы лекарственного страхования. Подробнее о данном центре вы можете прочитать в соответствующем разделе.

Источник: http://www.healthideas.ru/posts/view/49