Что эффективнее в лечении сепсиса: монотерапия бета-лактамами или комбинация бета-лактам + аминогликозид?

Важнейшим условием успешного лечения сепсиса является своевременно назначенная оптимальная антибактериальная терапия. Не исключено, что комбинированная терапия β-лактам + аминогликозид имеет определённые преимущества над монотерапией только β-лактамом.

Целью опубликованного в 2014 г. Кокрановского мета-анализа стало изучение эффективности монотерапии β-лактамами по сравнению c комбинированным лечением β-лактам + аминогликозид у пациентов с сепсисом, а также оценка частоты нежелательных явлений при применении изучаемых режимов лечения, включая такое нежелательное явление как формирование у микроорганизмов устойчивости к антибиотикам.

Поиск исследований проводился в Кокрановском центральном регистре контролируемых исследований (Cochrane Central Register of Controlled Trials — CENTRAL, выпуск 11, 2013 г.), базах данных MEDLINE (с 1966 г. по 4 ноября 2013 г); EMBASE (с 1980 г. по ноябрь 2013 г.); LILACS (с 1982 г. по ноябрь 2013 г.), а также в материалах, представленных на Междисциплинарной конференции по антимикробным препаратам и химиотерапии (Interscience Conference of Antimicrobial Agents and Chemotherapy) за период с 1995 г. по 2013 г.

В мета-анализ включались рандомизированные и псевдорандомизированные исследования, в которых сравнивалась монотерапия β-лактамными антибиотиками с комбинацией β-лактам + аминогликозид при сепсисе.

Первичным конечным оцениваемым параметром была летальность по всем причинам. Вторичными конечными оцениваемыми исходами были неэффективность лечения, развитие суперинфекции и нежелательных явлений. Два эксперта независимо друг от друга собирали и оценивали пригодность исследований для включения в мета-анализ.

В мета-анализ было включено 69 исследований, в которых приняли участие 7863 пациента. В 22 исследованиях проводилось сравнение одного и того же β-лактама в обеих группах, а в остальных исследованиях сравнивались разные β-лактамы (как правило, в группе монотерапии использовался β-лактамные антибиотики с более широким спектром активности).

Как оказалось, в исследованиях, в которых сравнивались одинаковые β-лактамы, отмечалось отсутствие различий между сравниваемыми группами по показателю летальности по всем причинам (относительный риск 0,97, 95% доверительный интервал 0,73-1,3) и по развитию клинической неэффективности лечения (относительный риск 1,11, 95% ДИ 0,95-1,29).

В исследованиях, в которых сравнивались различные β-лактамы, (1) отмечалась тенденция к снижению летальности по всем причинам у пациентов, получавших монотерапию β-лактамами (относительный риск 0,85, 95% ДИ 0,71-1,01) и (2) были выявлены достоверные отличия по частоте развития клинической неэффективности лечения — меньше в группе монотерапии (относительный риск 0,75, 95% ДИ 0,67-0,84). Не было выявлено статистически значимых различий по подгруппам, в том числе и у пациентов с инфекциями, вызванными грамотрицательными патогенами. Группа пациентов с инфекциями, вызванными Pseudomonas aeruginosa, не была оценена соответствующим образом из-за недостаточной мощности (объёма выборки). Различия в уровнях летальности были квалифицированы как низкий уровень доказательности, в основном из-за возможной погрешности. Результаты по клинической неэффективности терапии были квалифицированы также как низкий уровень доказательности из-за косвенности исхода и возникновения возможной систематической ошибки, связанной с установлением исхода в неослеплённых исследованиях.

Не было отмечено различий между сравниваемыми группами по частоте развития антибиотикорезистентности у возбудителей в ходе лечения. Нефротоксичность достоверно реже возникала в группе монотерапии (относительный риск 0,30, 95% ДИ 0,23-0,39). При проведении данных сравнений не было выявлено гетерогенности.

В мета-анализ было включено небольшое количество исследований, в которых возбудителями являлись грамположительные патогены, в основном это касалось инфекционного эндокардита. В этих исследованиях также не было выявлено различий между монотерапией и комбинированным лечением.

Таким образом, по результатам мета-анализа добавление аминогликозидов к β-лактамам для лечения сепсиса не рекомендуется, поскольку показатель летальности по всем причинам остается без изменений, а риск развития нефротоксичности достоверно возрастает.

Paul M., Lador A., Grozinsky-Glasberg S., Leibovici L.

Beta lactam antibiotic monotherapy versus beta lactam-aminoglycoside antibiotic combination therapy for sepsis.

Cochrane Database Syst Rev. 2014; 1: CD003344.

Источник: antibiotic.ru