Альтернативы КЭА для рациональных затрат в здравоохранении нет

Разговоров о применении фармакоэкономики в последнее время ведется много, в т.ч. на разных конгрессах и конференциях, но на практике повсеместного реального использования методов не происходит. Раньше в качестве причины называли дефицит финансирования. Действительно, фармакоэкономика не имеет практической ценности, если нет денег. Однако сегодня уже нельзя говорить только о недостатке средств: за последние два года в здравоохранение дважды направлялись целевые вложения. Это программа ДЛО и национальный проект “Здоровье”, по которому, в частности, приобретается оборудование. В этих условиях проблема оптимизации затрат является необычайно актуальной: выделенные деньги необходимо осваивать, есть примерные перечни ресурсов, на которые их можно потратить, т.е. имелись все предпосылки использования клинико-экономического анализа (КЭА). Это позволило бы в обеих программах провести сравнительную оценку альтернативных возможностей: методов профилактики, диагностики, лекарственного и нелекарственного лечения. Но желаемого не произошло. Почему же идея обоснованного выбора не реализовалась?

Причина, на наш взгляд, в том, что фармакоэкономисты сегодня все еще до конца не договорились, как именно использовать фармакоэкономические методы.

Исходя из этих предпосылок, придется некоторые известные “фармакоэкономические истины” повторить.

Управленческие решения, очевидно, принимаются с учетом финансового фактора, и они в РФ могут быть не очень прозрачны. Мы не любим говорить о том влиянии, которое дефицит финансирования оказывает на доступность медпомощи, это слишком болезненная тема. Кроме того, врачи часто принципиально не хотят обсуждать денежные вопросы, и мы понимаем, что в их профессиональные обязанности это не входит. В то же время использование фармакоэкономики предполагает обычно открытые обсуждения с вовлечением всех сторон, заинтересованных в решении вопроса.

На Западе клинико-экономический анализ социальных программ распространился уже после того, как стало известно, сколько же на самом деле стоит медпомощь. У нас это до сих пор достоверно не подсчитано, поэтому многие и говорят, что фармакоэкономические методы сложно использовать, а значит, они вроде бы и не нужны. Этот тезис мы уже опровергли в самом начале, вспомнив про ДЛО и национальный проект.

Если мы говорим об анализе эффективности затрат, эффективности вложенных в здравоохранение ресурсов, значит, должны договориться о том, какие затраты мы считаем эффективными.

Это, видимо, те минимальные вложения, которые позволили нам достичь желаемого эффекта, т.е. те средства, которые мы готовы, например, платить за год жизни или год качественной жизни пациента. На сегодняшний день мы платим не за результат, полученный после лечения, а за процесс оказания медпомощи. Платим за ЛС, предполагая, что от него пациенту должно быть хорошо уже потому, что его лечат.

Кроме того, объем медпомощи должен быть приемлем для общества, для бюджета государства, страховой компании, гражданина. В этом тоже есть сложность: мы пока не договорились о необходимых суммах, а их оценки весьма субъективны. Кому-то кажется, что предоставляемая (оплаченная) помощь дешева, кому-то — дорога.

Есть также некоторые сложности выбора критериев оценки эффективности затрат с точки зрения медицины. Язык, на котором говорят фармакоэкономисты, труден и абстрактен, а ожидаемый эффект от использования технологий должен быть понятен людям без медицинских знаний и значим с точки зрения человека и общества.

К примеру, люди готовы платить за увеличение продолжительности жизни. Это им понятно. Но как оценить, сколько стоит платить за снижение артериального давления на 1 мм рт. ст. или повышение на 1 г/л гемоглобина?

Клинико-экономический анализ (КЭА) является методом комплексного учета результатов медицинских вмешательств и затрат на их применение и позволяет принимать решения о целесообразности использования в здравоохранении отдельных (в основном новых) технологий.

Далее. В основе фармакоэкономики обязательно лежит принцип выбора. Либо мы платим за дорогие и высокоэффективные технологии для ограниченного числа больных, либо за дешевые и менее эффективные, но для всех. Предположим, в рамках программы ДЛО малоэффективным корвалолом было обеспечено 14 млн льготников. Препарат дешев, дешевле только активированный уголь. Тем не менее за эти деньги можно было пролечить, к примеру, препаратом с доказанной эффективностью плавиксом 28 тыс. человек (это, по оценке акад. Ю.В. Беленкова, все стентированные за год в России больные). А корвалол можно было предложить покупать самостоятельно тем, кто его любит. Программа ДЛО отчетливо показала, что у здравоохранения есть возможность реального выбора лекарственной терапии в рамках конкретного бюджета.

Суть фармакоэкономического анализа очень проста и заключается в расчете соотношения затраты/эффект. Предположим, у нас есть две технологии: одна из них (А) стоит 10 долл. США на каждого больного и при этом приводит к излечению 5 больных, а другая (В) — 12 долл. на каждого больного, но позволяет вылечить 8 больных из 10. Теперь надо посчитать, во сколько обходится вылеченный больной. Для технологии А это 20 долл. на вылеченного больного (100/5), для В — 15 (120/8). Условно можно считать, что при использовании технологии В эффект достигается за меньшие деньги. К сожалению, сегодня большая часть отечественных исследований этим и ограничивается.

На самом деле необходимо сделать еще один шаг и рассчитать стоимость дополнительного эффекта, полученного при применении технологии В. Это так называемый показатель приращения эффективности затрат, который равен разнице в затратах на две технологии, деленной на разницу в эффективности.

Приведем пример. На рисунках 1—2 и в таблице 1 даны результаты КЭА тромболитической терапии при инфаркте миокарда с использованием стрептокиназы и алтеплазы (актилизе). В качественном сравнительном исследовании показано, что разница в летальности при использовании алтеплазы и стрептокиназы составляет около 1%. Разница в затратах в отечественных условиях — около 3 млн руб. Уже на этом этапе становится ясно, какова стоимость прироста эффективности при использовании алтеплазы вместо стрептокиназы. Добавочная стоимость дополнительно спасенной жизни (тот самый показатель приращения затрат) равна 3,7 млн руб. Много это или мало? Сравнивать нам сегодня не с чем. Должен быть согласованный стандарт для оценки, чтобы мы могли определить, является ли более эффективная и более дорогая технология приемлемой (рис. 3).

Один из подходов к определению такого стандарта выглядит следующим образом. Рассчитывается стоимость дополнительного года качественной жизни при использовании разных технологий, и строятся т.н. ранжированные таблицы (табл. 2). Где-то эта таблица “разрезается” и определяется предел соотношения затрат и эффекта, выше которого государство не может позволить себе расход ресурсов. Таким пределом может стать соотношение затрат и эффекта для технологии, целесообразность которой никем не оспаривается, например гемодиализа. Он отнюдь не является дешевым, но отношение к нему таково, что никто не решится отказать больному в гемодиализе по причине высокой стоимости. Мы понимаем, что для нас такой стандарт не подходит, поскольку не все нуждающиеся больные получают гемодиализ как раз по причине отсутствия средств. Нам нужен свой стандарт.

Следует признать, что все решения по ограничению доступности медпомощи — непопулярные решения. Великобритания является одной из немногих стран, где правительство взяло на себя смелость принимать такие решения, для обоснования которых был создан специальный институт — NICE. По его рекомендациям, основанным в т.ч. и на результатах фармакоэкономического анализа, из финансирования в рамках государственного здравоохранения исключена, например, фармакотерапия для больных рассеянным склерозом (бета-интерферон и глатирамера ацетат). Год качественной жизни этих больных для здравоохранения Великобритании оказался слишком дорог, что, естественно, вызывает оживленные дискуссии, имеет ли право на жизнь такая практика. Примечательно, что эти непопулярные решения принимаются медиками и экономистами в Великобритании абсолютно официально. В некоторых странах похожие решения тоже принимают, но обществу их не озвучивают.

Речь идет о некотором компромиссе между эффективностью лечения и его стоимостью. КЭА позволяет принимать решения с учетом и результативности, и стоимости лечения.

Понятно, что проведение полноценных фармакоэкономических исследований требует времени, средств и должной квалификации исследователей и лиц, принимающих решения. Что уже сегодня поможет сэкономить деньги без ущерба для эффекта лечения? Можно твердо говорить, что этому способствуют более рациональные схемы терапии (например, интраоперационная антибиотикопрофилактика); использование дженериков с доказанной терапевтической эффективностью. Иногда к дополнительному экономическому эффекту приводит использование препаратов с существенной разницей в эффективности (по сравнению с аналогами) за счет меньшей потребности в дополнительном лечении или меньшей частоты осложнений, использование препаратов с меньшей частотой побочных эффектов.

Другой важный шаг в направлении к объективизации решений по использованию тех или иных вмешательств — это систематическое изучение структуры расходов, использование АВС- и VEN-анализов. Рациональному расходованию ресурсов способствует и введение формулярной системы, которая внедрена во многих регионах, но не везде эффективно работает, иногда носит формальный характер. Полезным является деление ЛС на препараты первого и дополнительного выбора. К сожалению, программа ДЛО показала, что часто врачи начинают лечение с самого дорогого препарата, а это не всегда самое лучшее решение.

Все вышеперечисленное реально позволяет сэкономить средства, не жертвуя качеством. Правда, новые методы диагностики и лечения зачастую все же требуют существенных финансовых вложений, а дешевые методы не всегда так дешевы, как кажется. Исследователи из Волгограда недавно показали, что для достижения нормальных параметров артериального давления при гипертонии требуются разные дозы дженериков одного и того же ЛС, и соответственно различной будет стоимость такой терапии. В итоге соотношения затрат и эффективности при проведении терапии одним и тем же лекарством (!) будут весьма разными, а должны быть близкими. При подсчетах дешевизна самого недорогого препарата оказывается иногда лишь видимостью (табл. 3).

У каждого клинико-экономического исследования есть три обязательные составляющие. Как уже упоминалось, последний этап — расчет соотношения затрат и эффекта — самый простой, сложно получить объективные количественные данные о стоимости и эффективности. Для этого нужны действительно качественные исследования (рис. 4).

Есть разные способы оценки клинико-экономической целесообразности и эффективности затрат. Чаще всего используются два метода: “затраты — эффективность” и “затраты — полезность”. Их предполагают использовать и для программы ДЛО.

Следует отметить, что правильно и достоверно оценивать качество жизни (что необходимо для проведения анализа “затраты — полезность”) очень сложно, эти исследования чаще проводят научные сотрудники, а не практики здравоохранения. В западных странах многие специалисты настаивают на том, что надо оценивать эффективность здравоохранения именно по годам качественной жизни (QALY). Наши специалисты по-разному относятся к этой методике, некоторые считают ее необходимой, некоторые нет. У концепции QALY есть свои ограничения. Предположим, мы оцениваем качество жизни по шкале от 0 (смерть) до 10 (состояние полного физического благополучия) (рис. 5). Если мы повысили качество жизни одного больного от 1 до 3 баллов и другого — от 8 до 10 баллов, то результаты, согласно концепции QALY, идентичны. Однако если спросить пациентов и врачей, являются ли эти ситуации идентичными, многие ответят отрицательно. Существуют и другие тонкости, которые не позволяют считать QALY (а значит, и анализ “затраты — полезность”) оптимальным методом КЭА.

Несколько слов об “экономико-здравоохраненческих” мифах (рис. 6). Один из выводов, который неизбежно следует из опыта проведения клинико-экономических исследований, — необходимость отказаться от не подтвержденных доказательствами стереотипов, таких как однозначная выгодность для системы здравоохранения сокращения длительности стационарного лечения для возвращения людей к общественно полезному труду и т. п. Снова приведу пример. В одном из исследований по расчету экономического ущерба от заболевания Х говорится о том, что в РФ каждый год заболевает 180 тыс. пациентов, все они проводят в стационаре в среднем 21 день. Экономический ущерб, соответственно, складывается из стоимости стационарного лечения и стоимости “недопроизведенной” продукции за время, пропущенное по болезни. Автор принимает стоимость одного пропущенного рабочего дня за 600 руб. и получает ущерб в 2 268 млн руб., или 78 млн долл. США.

Но, оказывается, половина всех больных — пенсионеры. Значит, ущерб должен быть по крайней мере вдвое меньше — 39 млн долл. А теперь зададим аудитории вопрос: есть ли хоть один человек, который искренне верит, что, если бы эти люди продолжали работать, наш национальный доход увеличился бы на 39 млн долл. США? Ответ очевиден: такой метод расчета сильно преувеличивает ущерб. Именно поэтому экономисты соглашаются, когда врачи говорят о том, что здравоохранение страшно выгодно, т.к. возвращает людей к труду. Но все остается по-прежнему. Если бы действительно лечить было так выгодно, это давно уже бы осознали. Сегодня медицина стоит дорого, эффект от медицинской помощи напрямую перевести в деньги сложно и, скорее всего, не нужно. Мы лечим не потому, что это выгодно в прямом смысле слова, а потому, что таков уровень развития общества: страдания должны быть облегчены, жизнь, когда это возможно, продлена.

Именно поэтому альтернативы КЭА нет. Только этот подход позволяет учесть и стоимость, и эффект от медицинской помощи в том виде, в котором он ценен для общества и отдельного человека.

От редакции