Акцент в оказании психиатрической помощи в России будет смещен в сторону амбулаторно-поликлинического звена

Со временем акцент в оказании психиатрической помощи в России будет смещен в сторону амбулаторно-поликлинического звена. Такие изменения обсуждаются в настоящее время в связи с разработкой концепции развития службы на ближайшие годы. Участники прошедшего в столице XV съезда психиатров России касались этой и иных проблем отрасли — отсутствия стандартов лечения для целого ряда психических заболеваний, дефицита финансирования, неудовлетворительной организации лекарственного обеспечения больных. Также психиатры посетовали на урезанные льготы и непрестижность их профессии. 

Красноречивые показатели

— У нас есть концепция совершенствования службы, перехода от преимущественно стационарной помощи к полустационарной, к амбулаторной, в том числе оказание ее вне психиатрических учреждений, — сообщил директор Московского НИИ психиатрии профессор Валерий Краснов. По его словам, в первую очередь речь идет об увеличении числа мест в дневных стационарах и развитии амбулаторной сети учреждений. Соответствующие изменения рассматриваются российскими психиатрами в связи с объявленным Всемирной организацией здравоохранения 10-летним переходом к модели психиатрической службы, ориентированной на большую общественную открытость этой области медицины.

Впрочем, о том, что данная тенденция отмечается уже сегодня, говорят некоторые цифры, иллюстрирующие состояние сети психиатрических учреждений в 2005—2008 годах. За указанный период число психоневрологических диспансеров в РФ сократилось на 16,2%, психоневрологических диспансеров, имеющих стационары, — на 23,5%, а общий коечный фонд?— на 2,6%. Отчасти сокращение компенсируется ростом общего числа мест в дневных стационарах (на 13%), но при этом также уменьшено число психотерапевтических и психоневрологических кабинетов?— на 15 и 7,6% соответственно. Тем не менее в настоящее время на 10 тыс. населения в России приходится 11 психиатрических коек против 7 в Европе.

На съезде было констатировано, что к услугам психиатрической помощи в РФ ежегодно вынуждены прибегать около 5  млн граждан. Несмотря на это, уровень стигматизации лиц, страдающих психическими заболеваниями, в нашем обществе все еще крайне высок. В стране практически отсутствуют эффективные механизмы их адаптации и интеграции после прохождения длительного лечения, а само наличие психического расстройства считается своеобразным клеймом. Поэтому люди, нуждающиеся в данном виде медицинской помощи, просто боятся приходить в специализированные заведения.

— Наше население дезориентировано. Больные часто предпочитают обращаться не к специалистам, а в какие-то консультативные службы, персонал которых не всегда имеет достаточно опыта и подготовки. Люди боятся обращаться в государственные учреждения, потому что не знают, что помощь там оказывается конфиденциально, — отметил Валерий Краснов.

Монетизация против лечения

Участники форума признали, что с организацией психиатрической медицинской помощи в нашей стране имеются серьезные проблемы. В первую очередь к ним относятся: отсутствие стандартов лечения для целого ряда психических заболеваний, неудовлетворительное финансирование психиатрической службы и нерациональное распределение этих средств, нехватка социальных работников и несовершенная система лекарственного обеспечения больных. Вместе с тем эксперты признают повсеместный дефицит врачей-психиатров, особенно в сельской местности.

— Существует миф, что в России относительное число врачей-психиатров больше, чем в других странах. Это не так. Есть их несомненный дефицит, и особенно ясно он виден на этапе внебольничной помощи, когда один врач, бывает, обслуживает 25 тысяч населения, — отметил заместитель директора по научной работе Московского НИИ психиатрии Исаак Гурович.

Весьма негативно были оценены психиатрами отдельные положения отечественного законодательства. Жесткой критике подвергся закон о «монетизации льгот», серьезно ухудшивший оказание психиатрической помощи. По информации руководителя научно-организационного отдела Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Натальи Букреевой, после вступления в силу закона до 80% инвалидов в различных территориях отказались от лекарственного обеспечения в пользу денежных выплат, что сделало фактически неподконтрольным их дальнейшее лечение.

— У нас сложилась парадоксальная ситуация, когда государство фактически платит пациентам за то, что они не принимают поддерживающее лечение. В результате нарушились прин­ципы формирования и обеспечения приверженности пациентов к лечению. А ведь в других странах, наоборот, пациенты за то, что принимают препараты, то есть стремятся сохранить свое психическое здоровье, получают определенные бонусы, и врачи также получают за это бонусы, — подчеркнула Букреева.

Согласно озвученным ею цифрам, до четверти пациентов, отказавшихся от льготного лекар­ственного обеспечения в пользу денежной компенсации, вообще перестают посещать диспансеры. В результате увеличиваются сроки стационарного лечения, «самого дорогого лечения из имеющегося в нашем распоряжении», а также растет процент повторных госпитализаций.

Все это в конечном счете приводит к избыточным расходам на стационарную помощь, которая оттягивает на себя и без того небольшие средства, выделяемые на психиатрическую помощь в целом. Между тем, согласно данным опроса российских психиатров, рекомендованный режим терапии не соблюдают около половины амбулаторных пациентов, а в течение двух лет после выписки из стационара эта цифра возрастает до 75%. По мнению врачей, основными причинами такой ситуации является отсутствие у пациентов осознания факта своей болезни.

— У больных отсутствует критическое отношение к своему состоянию, — считает директор Научного центра психического здоровья РАМН академик РАМН Александр Тиганов.

Среди других причин, снижающих приверженность к терапии, также рассматриваются сложность режима лечения и наличие побочных эффектов от применяемых препаратов. Общеизвестно, что большинство нейролептиков и антидепрессантов старого поколения обладают серьезным побочным действием. Тем не менее их использование в российских стационарах достигает 90%, соответственно доля препаратов нового поколения, обладающих значительно более «мягким» действием, не превышает 10%.

— Эта пропорция обратна той, что существует в Европе, где тоже лечат традиционными нейролептиками и антидепрессантами, но в общем объеме лекарственного обеспечения они составляют только 10%, — рассказывает Наталья Букреева, отмечая, что постоянные разговоры о лекарственном страховании так ни к чему и не привели.

Применение препаратов старого поколения, прежде всего, связано с дороговизной новых лекарственных средств, многие из которых производятся исключительно иностранными компаниями. При этом в 2010 году даже те небольшие средства, которые тратились на психиатрию, были урезаны, сетуют специалисты. Так, например, было указано, что финансирование подпрограммы «Психические расстройства» федеральной программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями», которая реализуется уже четвертый год, было сокращено на 50%.

Миф и реальность современной психиатрии

Предполагается, что катастрофическое положение с финансированием государственных ЛПУ изменит закон о новых формах бюджетных учреждений. Однако психиатры отмечали, что практически повсеместно в регионах нет четкого понимания, какая из форм учреждений лучше подходит для сферы их деятельности — казенная или бюджетная. Большинство специалистов конечно же не ставят вопрос о превращении психиатрических клиник в автономные учреждения, но некоторые все же решаются на эксперимент. Так, например, автономной планирует стать Казанская республиканская психиатрическая больница.

— Вызывает сомнения, что они справятся с той ответственностью, которая предусмотрена для автономных учреждений. Хорошо, что закон предусматривает полугодовой переходный период и, может быть, до июня эта ситуация прояснится,?— отмечает Наталья Букреева.

Обсуждая проблемы российской психиатрической службы, ее представители не могли не затронуть болезненный вопрос об уменьшении надбавок к заработной плате бюджетников.

— Льготы урезают до предела, фактически их ликвидируют. И надбавка к зарплате вместо сегодняшних 25% будет составлять всего от 4 до 5%, — указал заместитель главного врача Центральной московской областной клинической психиатрической больницы Валерий Евтушенко.

При этом он констатировал, что речь в данном случае идет не только о психиатрах, а обо всех медицинских специалистах, включая фтизиатров, рентгенологов, инфекционистов, медицинских работников, работающих с больными ВИЧ. Он заявил, что в сложившейся ситуации представители службы виноваты сами, так как недостаточно эффективно защищают свои интересы. Так, например, за последнее десятилетие не было ни одной научной работы, которая проанализировала бы формы и степень опасности труда по обслуживанию психически больных в современных условиях.