ADA обновила стандарты медицинской помощи при диабете 2018

Американская диабетическая ассоциация (ADA) обновила ежегодные стандарты медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом. При этом ADA предупредила, что отходит от практики обновления стандартов в конце года. Внесение изменений будет происходить онлайн по мере появления доказательной базы, которая требует незамедлительного включения в документ.

С 2018 года стандарты будут единственными рекомендациями ADA по диабету, заменяя все предыдущие заявления и положения.   

Ключевые изменения

Раздел 2: Классификация и диагностика диабета

HbA1C

1.       При серповидноклеточной анемии, во втором и третьем триместре беременности, проведении гемодиализа, недавней потере или переливании крови, лечении эритропоэтином для диагностики СД следует использовать уровень глюкозы в плазме крови.

Раздел 4. Образ жизни

1.       Питание и распределение макронутриентов

Не существует единого идеального распределения калорий между углеводами, жирами и белками для людей с диабетом; распределение макронутриентов должно быть индивидуальным, с сохранением общей калорийности и метаболических целей.

2.       Роль низкоуглеводных диет

Роль низкоуглеводных диет у пациентов с диабетом остается неясной. Несмотря на описанные преимущества, улучшения, как правило, краткосрочны, со временем эффекты не сохраняются.

Раздел 5. Профилактика СД 2 типа

Терапию метформином следует рассматривать у пациентов с преддиабетом, особенно для лиц с ИМТ 35 кг/м2и выше, младше 60 лет и женщин с предшествующим гестационным сахарным диабетом.

Раздел 8. Фармакологические подходы к сахароснижающей терапии

1.       Фармакотерапия СД 2 типа у взрослых

- У пациентов с недавно диагностированным СД 2 типа при HbА1С выше 9% следует рассматривать стартовую терапию двумя препаратами.

- Если монотерапия или двойная терапия в течение 3 месяцев не достигает целевых значений HbА1С у пациентов без атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ), следует добавить сахароснижающий препарат, с учетом специфических факторов лекарственных препаратов и пациента (таблица 8.1).

Таблица 8.1 Специфические факторы лекарственной терапии и пациента при выборе сахароснижающей терапии у взрослых пациентов с СД 2 типа

Метформин	Эффективность* - высокая Гипогликемия - нет Влияние на вес - нейтральное АССЗ# - потенциальная польза СН## - нейтральное влияние ПДЗП1 - нейтральное влияние Д/ФИ2 - противопоказан при СКФ меньше 39 Дополнительные факторы: частые гастроинтестинальные побочные эффекты, потенциальный дефицит витамина В12
Ингибиторы SGLT-2	Эффективность* - умеренная Гипогликемия - нет Влияние на вес - уменьшение АССЗ - польза: канаглифлозин, эмпаглифлозин СН - польза: канаглифлозин, эмпаглифлозин ПДЗП - польза: канаглифлозин, эмпаглифлозин Д/ФИ: 1. Канаглифлозин не рекомендуется при СКФ меньше 45 2. Дапаглифлозин не рекомендуется при СКФ меньше 60, противопоказан при СКФ меньше 30 3. Эмпаглифлозин противопоказан при СКФ меньше 30 Дополнительные факторы: FDA Black box: риск ампутации для канаглифлозина Риск переломов для канаглифлозина. Риск диабетического кетоацидоза (для всех препаратов группы, редко при СД2). Генитоуринарные инфекции. Риск гиповолемии, гипотензии. Повышение ЛПНП
Агонисты рецепторов GLP-1	Эффективность* - высокая Гипогликемия - нет Влияние на вес - уменьшение АССЗ - нейтральное действие: ликсенатид, эксенатид продленного высвобождения; польза: лираглутид СН - нейтральное действие ПДЗП - польза: лираглутид Д/ФИ: 1. Эксенатид противопоказан при СКФ меньше 30 2. Ликсенатид применять осторожно при СКФ меньше 30 3. Повышается риск нежелательных реакций у пациентов с недостаточностью почек Дополнительные факторы: 1. FDA Black box: риск С-клеточной опухоли щитовидной железы (лираглутид, албиглутид, дулаглутид, эксенатид продлённого высвобождения). 2. Гастроинтестинальные побочные эффекты 3. Реакции в месте введения 4. Риск острого панкреатита
Ингибиторы ДПП-4	Эффективность* - умеренная Гипогликемия - нет Влияние на вес - нейтральное АССЗ - нейтральное действие; СН - потенциальный риск: саксаглиптин, алоглиптин. ПДЗП - нейтральное действие Д/ФИ: требуется корректировка дозы при почечной недостаточности Дополнительные факторы: 1. Потенциальный риск острого панкреатита 2. Боль в суставах
Тиазолидиндионы	Эффективность* - высокая Гипогликемия - нет Влияние на вес - повышение АССЗ - потенциальная польза: пиоглитазон СН - риск ПДЗП - нейтральное действие Д/ФИ: корректировка дозы не требуется; в целом, не рекомендуются при почечной недостаточности Дополнительные факторы: 1. FDA Black box: риск застойной сердечной недостаточности (пиоглитазон, росиглитазон). 2. Задержка жидкости (отеки, СН) 3. Риск неалкогольного стеатогепатита 4. Риск переломов 5. Рак мочевого пузыря (пиоглитазон) 6. Повышение ЛПНП

Примечания: * для определения понятия "эффективность" необходимо смотреть ссылку 31 стандартов: Inzucchi  SE, Bergenstal  RM, Buse  JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centered approach: update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2015;38:140–149;

# АССЗ - атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания;

##СН - сердечная недостаточность;

1 ПДЗП - прогрессирование диабетического заболевания почек;

2 Д/ФИ - дозирование/факторы, влияющие на почки 

- У пациентов с АССЗ терапия должна начинаться с изменения образа жизни и приема метформина, впоследствии включать препарат, снижающий серьезные сердечно-сосудистые события и смертность от ССЗ (в настоящее время это эмпаглифлозин и лираглутид), после оценки специфических факторов (таблица 8.1).

- У пациентов с АССЗ после изменения образа жизни и приема метформина, применение канаглифлозина может быть рассмотрено для уменьшения неблагоприятных сердечно-сосудистой событий, после оценки специфических факторов (таблица 8.1). 

Раздел 12. Дети и подростки

1.       Гликемический контроль у детей и подростков с СД 1 типа

Большинство детей должны получать интенсивный режим инсулинотерапии - либо путем введения нескольких ежедневных инъекций, либо непрерывной подкожной инфузия инсулина.

2.       Скрининг СД 2 типа у детей и подростков

Скрининг должен выполняться после начала полового созревания или достижения 10 лет при избыточной массе тела (ИМТ выше 85-го процентиля) или ожирении (ИМТ выше 95-го процентиля) при наличии одного или нескольких факторов риска СД.

В случае нормальных значений, тестирование необходимо повторить в течение 3 лет или чаще при увеличении ИМТ.

3.       Фармакотерапия СД 2 типа у детей и подростков

У метаболически стабильных пациентов (HbA1C меньше 8,5%) метформин является препаратом выбора стартовой фармакотерапии, если функция почек составляет 0,30 мл/мин/1,73 м2.

При выраженной гипергликемии (глюкоза крови выше 13,9 ммоль/л, HbA1C выше 8,5%) без кетоацидоза, с симптомами полиурии, полидипсии, никтурии и/или потери веса следует начать лечение с базального инсулина, в то время как метформин титруется до максимально переносимой дозы для достижения целевого значения гликированного гемоглобина.

Если монотерапия метформином не достигает целевых значений HbA1, препарат противопоказан или вызывает непереносимые побочные эффекты, следует начать терапию базальный инсулином.

При достижении целевых значений, доза базального инсулина может быть снижена в течение 2-6 недель на 10-30% каждые несколько дней.

Раздел 13. СД у беременных

Во время беременности предпочтительно использование инсулина при СД 1 и 2 типов.

 

Женщинам с СД 1 и 2 типов для снижения риска преэклампсии следует назначать аспирин в дозе 60-150 мг/сут (обычная доза 81 мг / сут) с конца первого триместра и до рождения ребенка.

Источник: medvestnik.ru