Здравоохранение Франции

Наряду с замедлением темпов экономического развития, ростом безработицы и старением населения тревогу вызывают растущие расходы и, как следствие, дефицит средств в секторе государственного медицинского страхования. Действующая система относится к одной из самых дорогостоящих в Европе. Политика сдерживания расходов, направленная на ограничение услуг и охвата населения, вызвала активный протест со стороны общественности и медицинских работников, которые традиционно придерживаются либеральных принципов независимой медицинской практики.

Население и состояние здоровья. В 1997 г. население Франции составляло 58,5 млн человек и по распределению возрастных групп соответствовало средним стандартам ЕС: 26% населения — граждане в возрасте до 20 лет, 15,4% — 65 лет. Лица старше 75 лет составляют 6,6%. Предполагают, что к 2020 г. этот процент достигнет 8,2%, что ниже прогнозируемого в странах ЕС (8,9%).

Состояние здоровья людей во Франции отвечает стандартам ЕС. Отмечается рост ожидаемой продолжительности жизни при рождении как для мужчин, так и для женщин. В 1996 г. ожидаемая продолжительность жизни составляла 74 года для мужчин и 82 года для женщин, что является наивысшим показателем в ЕС. Разница между ожидаемой продолжительностью жизни у мужчин и женщин — тоже самая высокая в Европе.

Самый низкий уровень смертности во Франции был отмечен в 1992 г. и составил 6,7 на 1000 населения. Детская смертность также на очень низком уровне — она сократилась с 27,4 в 1960 г. до 4,9 на 1000 родившихся живыми. Сокращение произошло главным образом в перинатальной смертности, уровень которой составлял 7,4 на 1000 всех рожденных в 1995 г.

Сердечно-сосудистые и раковые заболевания являются главными причинами смерти во Франции и составляют соответственно 33,5% и 27,3%. Главная причина смерти мужчин — раковые заболевания. Сердечно-сосудистые заболевания — основная причина смерти женщин. Смертность от увечий или отравлений в 1990 г. составляла 20 случаев на 100 тыс. населения, что ниже среднего показателя в ЕС (27,3).

Несмотря на заметный спад начиная с 1994 г., распространение СПИД остается на высоком уровне. Учитывая 72 новых случая заболевания на 1 млн населения, в 1996 г. Франция оказалась на третьем месте среди стран ЕС.

В стране при довольно высоком уровне потребления алкоголя и табака отмечается относительно низкая смертность от заболеваний, вызванных их потреблением.

Социальное неравенство во Франции довольно заметно. Риск преждевременной смерти выше среди малообеспеченных категорий населения и лиц, занятых физическим трудом.

Организация здравоохранения. Управление системой здравоохранения во Франции непосредственно осуществляет правительство. Оно несет ответственность за деятельность системы здравоохранения в целом и обеспечивает социальную защиту, контролирует работу организаций, финансирующих оказание медицинской помощи, и государственных больниц, а также занимается вопросами организации обучения медицинских работников.

На местном уровне действуют 22 региональных управления по медико-социальным делам. Их главной задачей является планирование медицинской и социальной помощи в рамках годового бюджета, а также контроль за реализацией планов медицинской помощи, которые определяют количество специализированных коек в стационарах на территории медицинского обслуживания и порядок размещения дорогостоящего медицинского оборудования. Региональное управление по медико-социальным делам обеспечивает непосредственный контроль за работой больниц и региональных больничных касс.

Равноправный доступ к медицинской помощи гарантирован национальной системой медицинского страхования, которая является составной частью системы обязательного социального обеспечения. Национальная система медицинского страхования, контроль за которой осуществляет Министерство по социальным делам, охватывает 99% населения страны. В системе страхования действуют различные режимы управления в зависимости от рода занятий застрахованных. Основной режим охватывает около 80% населения и распространяется преимущественно на работающих по найму в торговле, промышленности и членов их семей. Для остальных категорий населения действуют режимы, предназначенные для работающих в сельском хозяйстве, работников свободных профессий и особых групп, например государственных служащих, врачей и студентов. Медицинская помощь беднейшим слоям населения оказывается благотворительными организациями.

Различные режимы обязательного медицинского страхования предусматривают выплату определенных страховых пособий, которые возмещают расходы на широкий спектр диагностических исследований и медицинских услуг в условиях амбулаторного и стационарного лечения. Оплачиваемые за счет средств Национальной системы медицинского страхования медицинские услуги должны быть включены в официальный перечень и предписаны врачом.

Финансирование. Финансирование основного режима страхования обеспечивается за счет поступлений страховых взносов от работодателей и работающих по найму. В 1994 г. уровень отчислений страховых взносов составил соответственно 12,8% для работодателей и 6,8% для работающих. Пенсионеры выплачивают взносы по более низким ставкам.

Практически 74% всех расходов в здравоохранении оплачивается за счет средств национальной системы медицинского страхования. На данном этапе отмечается снижение этой доли расходов. Организации взаимного страхования и частные страховые компании покрывают соответственно 6,8% и 5% расходов на медицинскую помощь. Менее 3% возмещается за счет средств общего налогообложения, оставшиеся 13% приходятся на долю соплатежей пациентов. Соплатежи, уровни которых оставались стабильными в течение последних 25 лет, стали важным инструментом сдерживания расходов на медицинскую помощь во Франции.

С 1985 г. государственные и частные больницы, включенные в национальную систему медицинского страхования, финансируются через глобальный бюджет, базирующийся на расходах истекшего года. Весь персонал, работающий в государственных больницах, получает зарплату, тогда как медицинские работники в частных больницах обычно получают денежное вознаграждение за оказанную услугу.

При финансировании частных коммерческих больниц используется комбинированный способ оплаты одного дня госпитализации и платы за каждую оказанную услугу.

При оказании амбулаторной помощи врачи (первый сектор) получают вознаграждение за каждую услугу в соответствии с условиями договора, заключенного с национальными страховыми кассами. Тариф на услуги состоит из двух компонентов: первый — постоянно обновляемая шкала медицинских услуг, второй — фактическая стоимость услуг, которая ежегодно устанавливается путем заключения соглашения между представителями лечебных учреждений, больничных касс и правительством.

Существует также группа врачей (второй сектор), не включенных в национальную систему медицинского страхования. Врачи этой категории могут устанавливать собственные цены на услуги, которые превышают официально установленные в среднем на 50%, при этом разницу оплачивает пациент.

Имеется перечень медикаментов, допущенных к возмещению. Цены и уровни компенсаций регламентируются постановлением министерства. Цены на медикаменты, которые не возмещаются больничными кассами, не регулируются. Прямые платежи, поступающие от пациентов, составляют в среднем около 20%, хотя они могут колебаться от нуля (на необходимые медикаменты) до 65% (на так называемые «комфортные» препараты). Бюджетом не предусмотрены предельные нормы расходов на лекарственные препараты и выписку рецептов.

Расходы на здравоохранение. Расходы на здравоохранение во Франции опережают темпы развития национальной экономики. С 1965 по 1995 г. расходы на здравоохранение возросли с 5,25 до 9,9% от ВВП, что стало самым высоким показателем в ЕС, равным 2000 экю на человека (в ЕС — 1413 экю). В течение последних 20 лет были предприняты попытки сдерживания расходов главным образом путем увеличения доходов или ограничения расходов за счет средств национальной системы медицинского страхования. Несмотря на кратковременный эффект, ни один из планов министерства не привел к достижению долгосрочной стабильности в расходах.

Ресурсы здравоохранения и их использование. Французы имеют право свободного выбора услуг в секторе первичной и специализированной медицинской помощи. Свобода выбора врачей и пациентов не ограничивается. Врач общей практики не выполняет функций «диспетчера» при обращении пациентов для оказания услуг в стационарах.

Наибольшее количество медицинских услуг приходится на небольшую группу населения: дети в возрасте до одного года и лица старше 50 лет. Кроме того, по своему характеру медицинские услуги заметно различаются в зависимости от принадлежности к той или иной социальной группе.

Максимальное количество медицинских услуг в больничном секторе, который объединяет три типа лечебных учреждений — государственные, частные коммерческие и некоммерческие больницы, оказывают в государственных больницах.

Государственные больницы — более крупные медицинские учреждения, чем частные больницы. Они, как правило, хорошо оборудованы и обеспечивают возможность проведения научных исследований, а также обучения студентов и медицинского персонала. В соответствии с принятым в 1991 г. законом государственные больницы получили более высокую степень самостоятельности в управлении. На долю государственных больниц приходится две трети всех больничных коек. В частных коммерческих больницах сосредоточено более половины коек частного сектора, остальная часть — в частных некоммерческих больницах.

В 1994 г. французы располагали 9 больничными койками на 1000 жителей (в ЕС — 7,3). При этом, как и во многих европейских странах, произошло незначительное сокращение числа стационарных коек и коек для оказания неотложной помощи и заметно возросло количество коек в домах долгосрочного сестринского ухода. В 1993 г. планировалось закрыть 2000 коек, однако не удалось преодолеть активного сопротивления со стороны населения.

Средняя продолжительность госпитализации при оказании неотложной помощи резко сократилась: с 12 дней в 1975 г. до 5,9 дня, что гораздо ниже среднего уровня в странах ЕС (7,6). С 1980 по 1994 г. количество госпитализаций на 1000 населения увеличилось с 17,5 до 20,3.

Амбулаторное обслуживание обеспечивается преимущественно в частных учреждениях здравоохранения. Амбулаторную помощь оказывают в поликлинических отделениях больниц, а также врачи общей практики и специалисты. Отмечается острая конкуренция между врачами общей практики, с одной стороны, и врачами общей практики и специалистами — с другой. Однако при оказании специализированных видов медицинской помощи все больший объем занимают высокотехнологичные методы диагностики, тогда как терапевтическая помощь врачами общей практики в большей степени связана с оказанием помощи престарелым.

Во Франции пациенты довольно часто обращаются к врачам за консультациями. Амбулаторные больные консультируются у врача в среднем 6,3 раза в год, а у стоматолога — 1,1 раза.

В городских районах действует примерно 1000 муниципальных центров медицинского обслуживания, которые играют важную роль в оказании услуг неимущим.

В 1994 г. на 10000 населения приходилось 29 практикующих врачей, что несколько превышало европейский уровень (28), при этом доля специалистов и врачей общей практики оставалась примерно одинаковой. Большинство врачей работают как частнопрактикующие. Доля врачей от общего количества занятых в здравоохранении составляла в 1992 г. 9,5%, что существенно ниже европейского уровня (15%). Во Франции отмечается значительная нехватка медицинских сестер.

Основные проблемы системы здравоохранения Франции. Главной задачей является стабильность сферы социального страхования, где было отмечено значительное сокращение поступающих средств, вызванное замедлением темпов экономического развития и ростом безработицы. Приняты меры по установлению контроля за распределением высокотехнологичных методов лечения и диагностики. Предпринята попытка сократить количество практикующих врачей путем введения квот на обучение студентов-медиков на каждом медицинском факультете и увеличить участие пациентов в соплатежах.

Кроме того, к числу важных задач в национальной системе здравоохранения относится разработка медицинских рекомендаций и справочников, медицинских карт и развитие информационных технологий в области управления. Внедрение карт пациентов имеет целью ограничить повторное обращение к нескольким врачам и избежать множественных и противоречивых предписаний.

Хотя в последние годы во Франции возросла роль стационарзамещающих технологий (хосписы, дневные стационары и отделения хирургической помощи), в стране по-прежнему отмечается нехватка мощностей для оказания долгосрочной помощи, которая не соответствует растущим потребностям стареющего населения, что ведет к серьезным финансовым расходам.

Н.Б. Климова, А.Л. Зайцева, П.В. Бреев // Экономика и практика обязательного медицинского страхования. — 2002. — № 5. — С.4—7.