За качество серой литературы

У доказательной медицины (ДМ) два лица. Одно обращено к использованию наилучших доказа­тельств, полученных в исследованиях высокого ка­чества. Второе обращено к медицинской практике, которую ни сегодня, ни завтра нельзя будет исчер­пывающе обосновать такими доброкачественными данными. Для обеспечения медицинской практики наилучшими имеющимися сведениями сформирова­лась практика подготовки доказательных рекомен­даций и оценок медицинских технологий. Этой практике и лучшим ее образцам посвящен ряд материа­лов этого выпуска журнала.

Рекомендации относятся к разряду «серой лите­ратуры», т.е. литературы отличной от «большой» литературы — журналов и монографий. Ее определя­ют как информацию, произведенную на всех уров­нях правительств, учебных заведений и науки, биз­неса и индустрии в электронном или печатном виде вне контроля коммерческих издательств, т.е. публи­кация которой не является основным видом деятель­ности публикатора (http://www.glisc.info). На этом же сайте вы можете найти интересный документ, кото­рый сам является «серой литературой» — рекомен­дации по подготовке «серой литературы». Эти реко­мендации не противоречат имеющимся более ста­рым рекомендациям по подготовке клинических ре­комендаций [1], но дополняют их.

Один из вариантов рекомендаций — согласован­ные документы (консенсусы), содержащие утвержде­ния, согласованные со всеми участниками разработ­ки, и документы гармонизации практики, получен­ные путем переговоров и установления баланса пред­почтений. Последние наиболее известны в виде кри­териев «хорошей практики» — лабораторной, кли­нической, производственной. Их готовит сообщест­во фармацевтических производителей International Conference on Harmonisation of Technical Require­ments for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH, http://www.ich.org). Один из документов ICH, «Правила доброкачественной клинической практики» (Good Clinical Practice, GCP) был почти в дословном переводе одобрен Приказом №232-ст Федерального агентства по техническому регулиро­ванию и метрологии от 27 сентября 2005 г. как на­циональный стандарт РФ для проведения клиниче­ских испытаний. Как видим, рекомендательный до­кумент фармпроизводителей у нас в стране стал го­сударственным стандартом. Впрочем, он остался в рамках «серой литературы» — по определению.

Администрация по контролю за качеством лекар­ственных средств и пищевых продуктов (Food and Drug Administration, FDA) на своем сайте тоже име­ет страницу GCP (http://www.fda.gov/oc/gcp/ regulations.html). Однако, если мы к ней обратимся, то мы обнаружим там не один, а ряд документов. В том числе специальный документ о раскрытии кон­фликта интересов. Это действительно важно: напри­мер, имеет ли исследователь процент от продаж в случае разрешения препарата к продаже или нет? К сожалению, в том документе, который стал россий­ским национальным стандартом, нет и упоминания о конфликте интересов. Это и понятно — его основ­ным разработчиком была Международная ассоциа­ция фармацевтических производителей. Есть у FDA и довольно детальные документы по процедуре и со­держанию процесса получения информированного согласия. Всякий, кто сталкивался с дикой вольницей получения информированного согласия в российских стационарах, знает, что у нас эти формы в основ­ном заверяют пациента, что, поставив подпись, он лишается всяких прав, в том числе права обжало­вать действия больницы и врача, а врач и больница освобождаются от всякой ответственности. Почему-то Министерство здравоохранения и социального раз­вития не обращает внимания на передовой мировой опыт и на эту безобразную отечественную практику.

FDA — организация во многих отношениях при­мерная, но у нее есть известные недостатки. Внима­ние к ним привлекли известные события последних 5 лет — выявление вредных эффектов широко при­меняемых лекарственных средств (ЛС) и изъятие с рынка ЛС, которые совсем недавно были одобрены для применения. По заказу FDA американский Ин­ститут медицины (Institute of Medicine) подготовил отчет, в котором обрисовываются перспективы ре­формы FDA [2]. Текст отчета бесплатно доступен на сайте издательства (http://www.nap.edu/catalog/ 11750.html). Вкратце: комитет рекомендовал Конгрес­су: закрепить шестилетний срок работы руководите­ля FDA с правом Президента США смещать его толь­ко в случае преступления, неэффективности или пренебрежения работой (нестабильность руководства FDA хорошо известна и связана с политическими интригами); создать Наблюдательный совет, кото­рый должен помогать руководителю FDA решать проблемы стиля работы, прозрачности работы и проч.; включить специалистов по безопасности Л С во все группы по одобрению новых ЛС; изменить законодательство, уточнив баланс между скоростью одобрения новых ЛС и надежностью оценки их безо­пасности; потребовать проведения систематических обзоров исследований для выявления признаков опасности и создать системы автоматического ана­лиза текущей информации для выработки автомати­ческих сигналов опасности учащающихся побочных эффектов; обязать развивать собственно исследова­тельскую деятельность в FDA; формализовать тре­бования к отсутствию конфликта интересов (связей с индустрией) у экспертов и членов комитетов. Чте­ние этого отчета оставляет чувство печали и завис­ти: так же, как нет у нас ничего подобного FDA, трудно себе представить, что для наших законода­телей сегодня по заказу министерства подготовят подобный отчет и законодатели станут действовать на его основе.

Самая известная организация, производящая кли­нические рекомендации в национальном масштабе — NICE — согласно заявлению министра здравоохра­нения Великобритании, будет с 2006 г. систематиче­ским предоставлять работникам здравоохранения рекомендации по сокращению использования бес­полезных и малоэффективных вмешательств. Не для экономии средств, а для перераспределения ресур­сов с целью обеспечить граждан страны доступом к новым эффективным вмешательствам, на что по­стоянно не хватает средств. Опять вспоминаются недавние безуспешные попытки энтузиастов Обще­ства специалистов ДМ (www.osdm.org) повлиять на российское министерство с тем, чтобы в список ЛС, бесплатно предоставляемых льготникам в рамках дополнительного лекарственного обеспечения, не попали средства типа валидола.

Самая главная организация, подготавливающая рекомендации для здравоохранения — ВОЗ, — в сен­тябре 2006 г. обнародовала документ, который мож­но назвать революционным. Для борьбы с перенос­чиками малярии вновь рекомендуется использовать ДДТ. 50 лет назад «дуст» с замечательной скоростью привел к хорошо известному результату — сниже­нию распространенности малярии в мире и соот­ветственно смертности от нее. Позднее под давлени­ем экологических соображений ДДТ не рекомендо­вали, акцент делался на индивидуальном лечении и использовании репеллентов. Ситуация постепенно стала катастрофической, расползающаяся болезнь, развитие лекарственной устойчивости у возбудителя привели к тому, что ВОЗ сделала шаг на 50 лет на­зад. Это редкое событие — признание ошибок!

Мы не ставим своей задачей систематическую публикацию переводов даже важнейших рекоменда­ций. Эта задача не под силу даже специализирован­ным изданиям типа «Стандарты мировой медицины» (http://www.practica.ru/SMM/index.htm). Мы, однако, стремимся информировать наших читателей о самых важных из них, в особенности тех, которые, будучи разработанными в специализированных областях, представляют интерес для широкой врачебной аудитории. Пример — материалы по иммунизации против гепатита А, публикуемые в этом номере жур­нала. К сожалению, мы можем только адресовать читателей к другому важному документу, исходяще­му из Центров контроля над заболеваемостью (Cen­ters for Disease Control) — обновленным рекомен­дациям по лечению заболеваний, передаваемых по­ловым путем. Эти рекомендации отражают современ­ные возможности диагностики и лечения с учетом чувствительности возбудителей к новым препаратам (MMWR Recomm Rep 2006 Aug 4; 55:1—94; http:// www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5511al.htm).

Самый яркий пример серой литературы — зако­ны. Иногда они написаны так, что всякому стано­вится очевидно, что сделано это не для того, чтобы быть опубликованным. Однако в области обществен­ного здоровья законы — один из самых эффектив­ных способов продвижения научно обоснованной политики. Очередное историческое исследование по­казало, как трудно бывает реализовать такую поли­тику. Группа авторов, в том числе участников Ко-крановского сотрудничества, проанализировала до­кументы о примерно 20-летней борьбе табачных компаний против американского законопроекта, запрещающего курение на борту самолетов [3]. За эти годы производители табака потратили огромные сред­ства на лоббирование во власти, на подавление пуб­ликации неугодных им результатов исследований, проводили исследования с благоприятными для них результатами, и даже угрожали политикам, поддер­живающим законопроект. Нет оснований предпола­гать, что индустрия действует иначе в отношение других законопроектов или рекомендаций, угрожаю­щих ее интересам.

Недавно Maryann Napoli, одна из участниц груп­пы «потребителей» Кокрановского сотрудничества, обобщила важнейшие обзоры по эффективности ре­комендуемой гипохолестеринемической терапии. В первую очередь ее привлекла статья в BMJ, сумми­рующая рекомендации по применению статинов, подготовленные государственными и негосударствен­ными организациями разных стран [4]. Для того, что­бы оценить рекомендации, их применили к реаль­ным данным о канадцах (мужчинах и женщинах 20— 74 лет), обследованных недавно в ходе националь­ного проекта. Затем эти результаты приложили к по­пуляции страны. Австралийские и английские реко­мендации оказались наиболее эффективными — их применение позволило бы предотвратить более 15 тыс. смертей за 5 лет. Наилучшее соотношение затрат и эффективности продемонстрировали новозеландские рекомендации — их применение позволило бы пре­дотвратить примерно то же число смертей, но це­ною вовлечения в медикаментозную профилактику меньшего количества людей (12,9% против 17,3% при применении австралийских и английских). Если же применить американские рекомендации, то в лекар­ственную профилактику было бы вовлечено 24,5% популяции, дополнительно 1,4 млн человек, без су­щественного увеличения количества предотвращен­ных смертей. Число пациентов, которым необходи­мо провести вмешательство для достижения одного положительного исхода (ЧПЛП), при использовании американских рекомендаций равно 198! Трудно пред­ставить человека, готового долгие годы ежедневно принимать дорогое ЛС, для того чтобы с шансами 198:1 не получить пользы.

Столь же трудно найти лучший пример того, что в области, казалось бы, достаточно изученной, ре­комендации могут существенно расходиться. Одна из причин расхождений в том, что, несмотря на кажу­щееся обилие исследований эффективности статинов, данные о них при ближайшем рассмотрении оказываются недостаточными. Например, примени­тельно к женщинам данных вообще недостаточно для вынесения определенных суждений о пользе ле­карственной или иной профилактики ишемической болезни сердца [5]. Почему? Потому, что в большин­ство клинических испытаний женщин или не вклю­чали, или включали мало, а при анализе не выделя­ли из общего числа. Почему так поступали и посту­пают производители при планировании клинических испытаний, доходчиво написал Д. Саккет: потому, что таким образом облегчается задача обнаружения большего эффекта испытуемого препарата [6].
Еще одна убийственная особенность доказательств пользы статинов: мало известно про их побочные действия. Когда кардиологи говорят, что статины безопаснее аспирина, они забывают или скрывают, что статины не используются так долго и широко, как аспирин, а отчеты о клинических испытаниях статинов в большинстве своем не содержат инфор­мацию о побочных эффектах [7, 8].

МЖМП получил из Еревана от главного редак­тора Армянского медицинского реферативного жур­нала (АМРЖ) Рубена Ованесяна последний выпуск 2005 г. Журнал этот издается на двух языках — ар­мянском и русском, доступен в сети (www.medlib.am/amrj.tml), а бумажная копия есть в московской Цен­тральной медицинской библиотеке. АМРЖ следит примерно за тем же кругом проблем, что и МЖМП, и нам приятно, что иногда редакция АМРЖ исполь­зует материалы нашего журнала.

Наши читатели, конечно, знают о ряде возмож­ностей получать оперативные обзоры важнейших публикаций недели (месяца) по своей специальнос­ти. Одна из самых лучших служб — BMJ Updates (http:/ /www.bmjupdates.com/). Существуют и платные услу­ги, например связанная с NEJM только своим на­званием система Journal Watch (http://www.jwatch.org). Конечно, идеальный обзор — бесплатный и каче­ственный, и здесь с BMJ Updates конкурировать сложно, но можно. Прежде всего, внесением лич­ного отношения и близостью комментариев к ва­шим интересам. Этого, по-видимому, добился док­тор Richard Lehman, который описывает свои впечат­ления от еженедельного чтения ведущих журналов. Делает это он в русле проблематике врача первичной практики. Его обзор еженедельно доступен на страни­це http://www.primarycare.ox.ac.uk/journalwatch. Если английский для вас не проблема — сделайте прави­лом еженедельно читать эти обзоры. Если же вы се­мейный врач или имеете широкие интерес интернис­та, этот обзор — обязательное для вас чтение.

В.В. Власов

Литература

Полное название: Власов ВВ. За качество серой литературы. Международный журнал медицинской практики 2006;(6):5-7.