Вопросы обеспечения безопасности пациентов в клинических исследованиях лекарственных препаратов для медицинского применения

Обеспечение безопасности пациентов – участников клинических исследований лекарственных препаратов (КИ) является одним из основных аспектов клинических исследований. Вовлеченность большого количества заинтересованных сторон, многочисленные случаи нарушений в ходе исследований, в т.ч. повлекшие за собой негативные последствия для здоровья и даже жизни пациентов, вынуждают еще и еще раз выносить этот вопрос на обсуждение. Целый ряд международных и национальных нормативных правовых актов регулирует как весь процесс проведения клинических исследований, так и вопросы обеспечения безопасности их участников в отдельности. Обеспечению безопасности пациентов клинических исследований посвящено большое количество отечественных и зарубежных публикаций. Цель данной статьи – сосредоточиться на некоторых практических моментах обеспечения безопасности участников клинических исследований, которые возникают в повседневной работе любой контрактной исследовательской организации.

Научные и коммерческие аспекты клинических исследований отходят на второй план, когда речь идет о безопасности участников исследований. Пренебрежение даже, казалось бы, второстепенными и незначительными деталями рано или поздно может привести к непоправимым результатам для конкретного пациента. Каковы основные факторы, определяющие и влияющие на безопасность клинических исследований?

Безусловно, это должным образом проведенные все предшествующие этапы разработки нового лекарственного препарата, включающие в себя всю информацию, полученную в ходе доклинических исследований и клинических исследований более ранних фаз. Применительно к повседневной практике контрактной исследовательской организации это означает тщательное изучение документации по клиническому исследованию, предоставленной компанией – разработчиком исследуемого препарата, на предмет соответствия установленным требованиям. Уже на данном этапе возможны различные уточняющие запросы, позволяющие окончательно убедиться в полноте предоставленных данных, в особенности по безопасности пациентов.

Крайне важно изучение дизайна и процедур планируемого клинического исследования в свете возможных рисков и осложнений. Такой анализ должен включать в себя даже такие, на первый взгляд, незначительные детали, как объем проб крови, отбираемых у пациентов во время каждого из визитов исследования, не говоря уже о плацебо-контролируемых исследованиях, когда часть пациентов получают не лечение, а препарат плацебо – пустышку. На предмет соотношения риска и пользы для потенциальных участников планируемого клинического исследования в обязательном порядке должна быть оценена продолжительность «отмывочного» периода, т.е. периода без привычной для больного поддерживающей терапии, который часто включается в дизайн многих протоколов по психиатрии, кардиологии и некоторым другим разделам медицины.

Опыт и квалификация потенциальных врачей-исследователей, оснащенность и подготовленность клинических баз, их приверженность правилам клинической практики и готовность следовать протоколу и предусмотренным им процедурам, контролировать состояние каждого конкретного пациента на всех этапах исследования также играют немаловажную роль в обеспечении безопасности клинического исследования. Профессиональный, неформальный подход ко всем перечисленным моментам позволяет убедиться в том, что врач-исследователь является не только экспертом в повседневной лечебной практике, но и готов скрупулезно выполнять все без исключения требования протокола исследования, которые порой значительно отличаются от рутинной врачебной работы.

То же самое касается и оснащенности клинической базы. Наличие большого количества современного оборудования не всегда говорит о ее полной готовности проводить исследование. Иногда такие «мелочи», как возможность выполнения тех или иных лабораторных тестов, методика ведения первичной медицинской документации больных, являются определяющими при принятии решения о проведении клинического исследования в отдельном исследовательском центре.

Нельзя не сказать и о такой обязательной процедуре клинических исследований, как оценка нежелательных явлений, возникающих в ходе исследования. Регулярный сбор данной информации и своевременное реагирование на полученные сведения в сочетании с контролем над состоянием пациента обеспечивают надлежащую степень безопасности клинического исследования.

Все перечисленное формирует понятие качества проведения клинического исследования, где опять же на первом месте стоит приоритет безопасности пациента, а лишь затем все остальные моменты, гарантирующие надежность и достоверность полученных данных, следование протоколу и установленным процедурам. Хотя в значительной степени все перечисленные элементы взаимосвязаны. Так, при грамотно разработанном протоколе клинического исследования следование его требованиям уже само по себе во многом обеспечит безопасность пациента.

Каковы практические инструменты контрактной исследовательской организации, которые позволяют повысить безопасность клинического исследования? Прежде всего это строгое следование стандартным операционным процедурам компании, которые включают в себя не только внутренние требования, но и основываются на общепризнанных международных документах и национальном законодательстве. Любая уважающая себя контрактная исследовательская организация (которых насчитывается более 60 на территории России) уделяет первостепенное внимание данному вопросу.

Стандартные операционные процедуры – это не догма, а живой, постоянно обновляемый документ, отвечающий на запросы реальной жизни и обязательный для всех сотрудников компании. В нем четко прописаны все этапы подготовки и проведения исследования любой сложности. Крайне важным является постоянный контроль за соблюдением требований стандартных операционных процедур и регулярное обучение сотрудников практическому владению необходимыми рабочими инструкциями.

В целях повышения качества проведения клинических исследований контрактной исследовательской организации следует максимально исключить человеческий фактор там, где это возможно, а с другой стороны, обеспечить двойную, в ряде случаев тройную проверку выполнения отдельных этапов исследования.

В последние годы все шире идет использование систем электронного контроля при проведении исследований, позволяющих на ранних этапах, а порой даже в автоматическом режиме выявлять любые нарушения и отклонения от протокола, отслеживать наиболее критические параметры безопасности каждого конкретного пациента. Электронные индивидуальные карты пациентов, интерактивные системы рандомизации, автоматизированные базы данных лабораторных параметров стали привычными в повседневной работе клинических мониторов и врачей-исследователей и позволяют минимизировать ошибки на определенных этапах исследования.

Проведение современного клинического исследования подразумевает широкое вовлечение самых различных сторон и организаций. Это уже не только пациент и врач-исследователь. Компания-разработчик, контрактная исследовательская организация, подразделение обработки данных, центральная лаборатория и многие другие структуры непрерывно взаимодействуют на протяжении клинического исследования. Четкое понимание места каждого участника проектной команды и его роли – залог успеха любого исследования и гарантия его безопасности для пациента. Все это более чем очевидно, и вопрос лишь в том, как контрактная исследовательская организация может воздействовать на все вышеперечисленные моменты, добиваясь соблюдения безопасности на всех этапах исследования.

В реальной жизни международное клиническое исследование начинается с оценки принципиальной возможности его проведения на уровне отдельной страны и, проходя через целый ряд дальнейших этапов, заканчивается закрытием исследовательских центров и анализом полученных данных.

Контрактная исследовательская организация играет ключевую роль на всех этапах. Адекватная оценка возможности проведения клинического исследования в конкретной стране обеспечивается наличием специализированного отдела, сотрудники которого имеют доступ к базам данных исследовательских центров и врачей-исследователей по различным нозологиям. В сотрудничестве с ведущими медицинскими специалистами на уровне страны проводится тщательная оценка протокола исследования и выявление всех возможных рисков, в первую очередь для пациентов. Кроме того, широко используются листы-опросники, позволяющие в оперативном режиме получить необходимую информацию от потенциальных клинических баз. Тщательная обработка полученных данных позволяет оценить возможность проведения того или иного клинического исследования. Следует отметить, что весь процесс координируется сотрудниками, имеющими врачебные дипломы и значительный опыт работы в многочисленных исследованиях.

В дальнейшем, когда принципиальное решение о возможности проведения исследования на уровне страны принято, наиболее эффективным оказывается привлечение отдела подготовки клинического исследования, где работают наиболее опытные сотрудники. Этим достигается строгое следование российскому и международному законодательству, регламентирующему проведение исследований, соблюдение четких временных рамок исследования, а главное – максимальная защищенность его пациентов.

Особое внимание в период подготовки исследования должно уделяться адаптации проектной документации к требованиям, установленным в Российской Федерации. Это не просто качественный перевод полученных документов, но и внесение необходимых дополнений и изменений, отражающих национальные требования. Наиболее пристально изучается документация, предназначенная для пациентов – участников исследования, и при необходимости запрашивается дополнительная информация от компании-разработчика.

Следующий важный этап при проведении исследования – открытие клинического центра и начало набора пациентов. Ключевыми моментами здесь являются контроль наличия всей разрешительной документации на проведение исследования, своевременность доставки в исследовательский центр необходимых материалов и оборудования, готовность к работе врачей-исследователей, доскональное знание ими протокола, владение методами обследования и лечения больных, предусмотренными протоколом, наличие доступа ко всем электронным системам. При качественно проведенном открытии клинического центра закладывается прочный фундамент качества КИ и безопасности пациентов на весь период исследования.

Не последнюю роль играет и общая организация, логистика исследования, которая, казалось бы, не влияет напрямую на безопасность отдельно взятого пациента. Но порой такие вроде бы элементарные вещи, как несоблюдение сроков действия разрешительной документации, несвоевременность поставок препаратов исследования и расходных материалов в клинический центр, могут привести к негативным последствиям. Накопленный опыт показывает, что только тщательный контроль над всеми нюансами в конечном итоге дает положительный результат в самых неожиданных ситуациях. Отлаженность процесса репортирования нежелательных явлений, своевременность поставки препаратов исследования и отправки биологических образцов в центральную лабораторию играют значимую роль в обеспечении должного качества исследования.

Последующий мониторинг также имеет свои особенности и позволяет добиться при известных усилиях отлаженности процесса. С точки зрения безопасности пациента крайне важен постоянный контакт пациента с врачами-исследователями, а не только во время мониторинговых визитов в исследовательский центр, частота которых в зависимости от протокола варьирует от 1 раза в 4–6 недель до 1 раза в 2–3 месяца. Безусловно, такая периодичность общения с врачами-исследователями во многих случаях может оказаться недостаточной.

В зависимости от темпов набора и количества пациентов в исследовательском центре необходимо оперативно регулировать частоту визитов монитора, при необходимости привлекать дополнительных сотрудников для своевременной верификации данных, внесенных в первичную медицинскую документацию. Крайне полезным оказывается опыт работы проектного координационного центра на уровне контрактной исследовательской организации. При необходимости сотрудники данного центра могут обеспечивать круглосуточную поддержку врачей-исследователей по телефону. Посменная работа с центрами, находящимися в различных часовых зонах, позволяет достигнуть значительного улучшения качества исследования. Это особенно важно для исследовательских проектов с большим количеством клинических баз, расположенных в различных регионах Российской Федерации, и во время периода интенсивного набора пациентов в исследование.

Двойной (монитор и его руководитель) или тройной контроль качества (менеджер по качеству) позволяет во многом минимизировать или даже исключить ошибки, обусловленные «человеческим фактором» при проведении мониторинга. Совместные визиты в исследовательский центр сотрудника контрактной исследовательской организации и его руководителя, при наличии четко разработанного плана подобных визитов, позволяют своевременно выявлять недочеты в работе как самого монитора, так и врачей-исследователей.

Особого внимания заслуживает регулярная деятельность менеджера по качеству проведения клинических исследований на уровне страны, обеспечивающая уже третий уровень контроля. Выбор исследования и исследовательских центров для углубленной проверки определяется наличием сомнений в правильности работы монитора, ответственного за тот или иной центр, комплексностью и сложностью протокола, а также масштабом исследования на уровне страны, что определяется количеством задействованных клинических баз и/или включенных пациентов.

Таким образом, только такой комплексный подход позволяет обеспечить, с одной стороны, безопасность каждого отдельного пациента, принимающего участие в исследовании, а с другой стороны, надлежащее качество исследования и его результатов.

Автор: Д.М. ПАВЛОВИЧ, директор по клиническим операциям представительства фирмы «Квинтайлс ГезмбХ», Dmitri.Pavlovich@quintiles.com

Источник: remedium.ru