Ведение пациентов с сахарным диабетом Рекомендации Американской ассоциации по изучению диабета (2010 г.)

Диагностика сахарного диабета (СД)

Критерии диагностики сахарного диабета

• Уровень гликозилированного гемоглобина (HbA_1C) ≥ 6,5%. Тест должен быть выполнен с использованием стандартизированного метода.
• Концентрация глюкозы в плазме крови натощак ≥ 126 мг/дл (7,0 ммоль/л). «Натощак» определяется как отсутствие приема калорий на протяжении как минимум последних 8 ч.
• Концентрация глюкозы в плазме крови ≥ 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) спустя 2 ч после нагрузки глюкозой при проведении перорального теста на толерантность к глюкозе. Тест должен проводиться в соответствии с рекомендациями ВОЗ, согласно которым в качестве нагрузки используют 75 г сухой глюкозы, растворенной в воде.
• У пациентов с классическими симптомами гипергликемии или гипергликемического криза: «случайная» концентрация глюкозы в плазме крови ≥ 200 мг/дл (11,1 ммоль/л).

Выявление СД у бессимптомных пациентов

• Целесообразность проведения тестов с целью выявления СД и оценки риска его развития у бессимптомных пациентов должна быть рассмотрена у взрослых лиц любого возраста, у которых имеется избыточная масса тела или ожирение (ИМТ [индекс массы тела] ≥ 25/кг/м²) и наличие одного и более дополнительных факторов риска СД (табл.1). У лиц без факторов риска проведение тестов необходимо начинать с возраста 45 лет. (B )
• В случае, если результаты проведенных тестов не отклоняются от нормы, повторные анализы следует проводить не реже чем через 3 года. В зависимости от результатов предыдущих исследований и статуса риска пациента может быть целесообразным назначение более короткого промежутка времени между тестами. (Е)
• С целью выявления СД или оценки его риска можно использовать измерение уровня HbA_1C, глюкозы крови натощак и/или спустя 2 ч после нагрузки глюкозой. (B)
• У лиц с повышенным риском диабета необходимо идентифицировать другие факторы кардиоваскулярного риска и при необходимости назначить соответствующее лечение. (B)
  Таблица 1. Дополнительные факторы риска СД
  

  • Отсутствие физических нагрузок

  • СД у родственника первой степени родства

  • Принадлежность к этнической популяции с высоким риском СД (например, афроамериканцы, латиноамериканцы, американцы азиатского происхождения, коренные американцы и жители тихоокеанских островов)

  • АГ (≥ 140/90 мм рт. ст. или прием антигипертензивных препаратов)

  • Концентрация ЛПВП < 35 мг/дл (0,9 ммоль/л) и/или триглицеридов > 250 мм/дл (2,82 ммоль/л)

  • Синдром поликистозных яичников (у женщин)

  • HbA1C ≥ 5,7%, нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак, выявляемые в прошлом

  • Другие клинические состояния, ассоциированные с инсулинорезистентностью (например, ожирение тяжелой степени, акантокератодермия)

  Сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе

Выявление гестационного СД

• Скрининг с целью выявления гестационного СД следует проводить, используя анализ факторов риска и, при необходимости, пероральный тест на толерантность к глюкозе. (C)
• У женщин с гестационным СД следует провести обследование спустя 6-12 нед после родов, а также осуществлять последующее наблюдение с целью выявления развития СД или предиабета. (Е)

Профилактика СД 2 типа

• Пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе (A), нарушенной гликемией натощак (Е) или значениями HbA_1C в пределах 5,7-6,4% следует постоянно консультировать относительно необходимости снизить вес на 5-10% от исходного и увеличить физические нагрузки (не менее 150 мин в неделю таких умеренных физических нагрузок, как ходьба).
• Периодическое консультирование пациента является залогом успешной профилактики. (B)
• В дополнение к рекомендациям по ведению правильного образа жизни пациентам с очень высоким риском СД (нарушенная толерантность к глюкозе вместе с нарушенной гликемией натощак плюс другие факторы риска: концентрация HbA_1C > 6%, артериальная гипертензия [АГ], низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности [ЛПВП], повышенный – триглицеридов, в семейном анамнезе – СД у родственника первой степени родства) и лицам моложе 60 лет с ожирением может быть назначен метформин. (Е)
• Обследование пациентов с предиабетом с целью выявления СД должно проводиться ежегодно. (Е)

Лечение сахарного диабета

Гликемический контроль
Мониторинг концентрации глюкозы крови

• Пациенты, получающие многократные инъекции инсулина или помповую инсулинотерапию, должны проводить самоконтроль уровня глюкозы крови 3 или более раз в сутки. (A)
• У пациентов, получающих инсулин менее часто или принимающих пероральные сахароснижающие препараты, а также у больных, лечение которых включает исключительно диетотерапию, самоконтроль уровня глюкозы может быть полезным средством для оценки эффективности лечения. (Е)
• Самоконтроль постпрандиального уровня глюкозы крови может быть использован для более успешного достижения целевых уровней постпрандиальной гликемии. (Е)
• Назначая больному метод самоконтроля уровня глюкозы, необходимо убедиться, что пациент понял инструкцию по его применению, может им пользоваться и на основе полученных результатов проводить коррекцию лечения. Оценку умения пациента использовать метод самоконтроля следует проводить и в процессе наблюдения (Е).
• Интенсифицированная инсулинотерапия с непрерывным контролем уровня глюкозы может быть эффективным методом снижения концентрации HbA1C у отдельных пациентов (в возрасте 25 лет и старше) с СД 1 типа. (A)
• Хотя доказательства целесообразности снижения концентрации HbA_1C у детей, подростков и молодых взрослых менее убедительны, применение непрерывного мониторинга уровня глюкозы может оказаться полезным и у этой возрастной категории больных. Успешность достижения целевых уровней коррелирует с приверженностью к постоянному использованию соответствующего устройства. (C)
• У пациентов, которые не могут распознавать состояние гипогликемии, и/или у которых наблюдаются частые эпизоды гипогликемии, непрерывный мониторинг концентрации глюкозы может быть дополнительным методом самоконтроля уровня глюкозы крови. (Е)

HbA_1C

• Следует проводить определение концентрации HbA_1Cне реже 2 раз в год у пациентов, у которых удалось достичь целевых значений (и у которых гликемический контроль является стабильным). (Е)
• Необходимо проводить определение концентрации HbA1C каждые 3 мес у пациентов, у которых была изменена схема терапии, и у больных, у которых не удалось достичь целевых значений. (Е)
• Экспресс-диагностика HbA_1C позволяет при необходимости своевременно изменить схему лечения. (Е)

В таблице 2 приведено соответствие между значениями HbA_1C и средними показателями глюкозы в плазме. Оценка была произведена по данным исследования ADAG (A1C-Derived Average Glucose), в котором на протяжении 3 мес произвели приблизительно 2700 измерений глюкозы и HbA_1C у 507 взрослых с СД 1 или 2 типа или без диабета. Индекс корреляции составляет 0,92 (42).

Целевой уровень глюкозы крови у взрослых

• Было показано, что снижение концентрации HbA1C до уровня ниже или около 7% снижает риск микроваскулярных и нейропатических осложнений у пациентов с СД 1 или 2 типа. Таким образом, для профилактики микроваскулярных осложнений у пациентов с СД (за исключением беременных) общепринятым целевым считается показатель HbA_1C < 7%. (A)
• В рандомизированных клинических исследованиях интенсивный по сравнению со стандартным гликемический контроль у пациентов с СД 1 и 2 типа не приводил к достоверному снижению частоты сердечно-сосудистой заболеваемости. Результаты длительного наблюдения когорты пациентов, участвующих в исследованиях DCCT (Diabetes Соntrоl and Соmpliсatiоns Trial) и UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), дают основания полагать, что достижение уровня HbA_1C ниже или около 7% в течение нескольких лет после постановки диагноза СД приводит к долгосрочному снижению риска макроваскулярного заболевания. До получения большего количества данных по этому вопросу целесообразно считать общепринятым целевой уровень HbA_1C < 7% для снижения риска макроваскулярных осложнений у взрослых пациентов. (B)
• Анализ подгрупп пациентов из исследований DCCT и UKPDS, а также данных относительно сниженных показателей протеинурии, полученных в исследовании ADVANCЕ (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation), показал небольшую, однако нарастающую пользу достижения близких к нормальным значений HbA_1C в снижении риска микроваскулярных осложнений. Поэтому у отдельных пациентов за целевые можно принять и более низкие по сравнению с общепринятым (< 7%) значения концентрации HbA1C при условии их достижения без риска выраженной гипогликемии или других побочных эффектов лечения. К таким пациентам можно отнести лиц с небольшой продолжительностью СД, большой ожидаемой продолжительностью жизни и отсутствием серьезных сердечно-сосудистых заболеваний. (B)
• Наоборот, менее жесткий контроль уровня HbA_1C может быть приемлем у пациентов с тяжелой гипогликемий в анамнезе, ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни, прогрессирующими микро- или макроваскулярными осложнениями или тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также у больных с длительным течением СД, у которых трудно достичь целевых уровней, несмотря на адекватное самообразование, приемлемый контроль гликемии и использование эффективных доз нескольких сахароснижающих препаратов, включая инсулин. (C)

Лечебное питание
Общие рекомендации
С целью достижения целевого уровня глюкозы крови лица с предиабетом и СД должны придерживаться индивидуальной диеты, разработанной врачом-диетологом. (В)
Энергетический баланс, избыточная масса тела и ожирение

• Результаты исследований показали, что умеренное снижение веса у лиц с избыточной массой тела или ожирением приводит к снижению инсулинорезистентности. Таким образом, снижение массы тела рекомендовано всем пациентам с избыточной массой тела или ожирением, у которых наблюдается СД или риск его возникновения. (А)
• Краткосрочные (до 1 года) диеты с низким содержанием углеводов или жиров и ограничением калорий являются эффективными для снижения массы тела. (А)
• У пациентов, придерживающихся диеты с низким содержанием углеводов, следует проводить мониторинг концентрации липидов крови, функционального состояния почек и контроль потребления белков (при наличии нефропатии), а также коррекцию доз сахароснижающих препаратов, если она необходима. (Е)
• Физические нагрузки и правильный образ жизни являются важными составляющими мероприятий по снижению массы тела и особенно полезны для поддержания сниженного веса. (В)

Первичная профилактика СД

• Лицам с высоким риском развития СД 2 типа рекомендуются мероприятия по изменению образа жизни, предусматривающие умеренное снижение массы тела (на 7% от исходной), в том числе регулярные физические нагрузки (150 мин в неделю) и ограниченное потребление калорий и жиров, поскольку вышеперечисленные меры могут снизить риск развития диабета. (A)
• Лиц с высоким риском СД 2 типа следует поощрять принимать пищевые волокна (14 г волокон на 1000 ккал) и продукты, содержащие цельное зерно (должны составлять половину от всех зерновых продуктов рациона). (B)

Потребление жиров

• Насыщенные жиры должны составлять менее 7% от общей калорийности ежедневного рациона. (А)
• Ограничение употребления транс-изомерных жирных кислот приводит к снижению уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и повышению уровня ЛПВП. Таким образом, потребление транс-изомерных жирных кислот должно быть сведено к минимуму. (Е)

Потребление углеводов

• Мониторинг потребления углеводов (подсчет количества граммов углеводов в пище, хлебных единиц или оценка содержания углеводов, основанная на опыте пациента) остается ключевой стратегией для достижения контроля гликемии. (А)
• У лиц с диабетом учет гликемического индекса продуктов и гликемической нагрузки обеспечивает умеренную дополнительную пользу для контроля гликемии по сравнению с одним учетом общего потребления углеводов. (В)

Другие диетические рекомендации

• Потребление сладких алкогольных напитков и подслащивающих веществ, не имеющих пищевого значения, безопасно, если их количество в рационе не превышает нормы, установленные Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (FDA) США. (А)
• Если пациенты с СД употребляют алкоголь, то его суточное потребление должно быть сведено к умеренным дозам (не более одной порции для взрослых женщин и не более двух порций3 для взрослых мужчин). (Е)
• Пищевые добавки, содержащие антиоксиданты, такие как витамины Е, С и каротин, не рекомендуются для рутинного назначения, поскольку на сегодняшний день отсутствуют доказательства их эффективности и безопасности с учетом отдаленного прогноза. (А)
• Польза от включения добавок, содержащих хром, в пищевой рацион лиц с СД или ожирением окончательно не определена, а потому их использование не рекомендуется. (С)
• Индивидуализированный план питания должен учитывать получение рекомендуемых доз всех микроэлементов. (Е)

Физические нагрузки

• Пациентам с СД следует рекомендовать умеренные физические нагрузки (аэробика) не реже 150 мин/нед (при этом частота сердечных сокращений должна достигать 50-70% от максимальной). (A)
• При отсутствии противопоказаний лицам с СД 2 типа можно рекомендовать силовые упражнение 3 раза в нед. (A)

Отказ от курения

• Всех пациентов следует убеждать не курить. (A)
• Консультирование относительно отказа от курения и другие формы терапии никотиновой зависимости должны быть включены в рутинную практику ведения пациентов с диабетом. (B)

Бариатрическая хирургия

• Целесообразность проведения бариатрической хирургии должна быть оценена у пациентов с СД 2 типа и ИМТ > 35 кг/м², особенно если контроль диабета или сопутствующих заболеваний трудно достигаем с помощью соответствующего образа жизни и фармакотерапии. (B)
• Пациентам с СД 2 типа, перенесшим бариатрическое вмешательство, необходимо соблюдение соответствующего образа жизни и пожизненное наблюдение. (Е)
• Небольшое количество исследований показали позитивное влияние бариатрического вмешательства на гликемический контроль у пациентов с СД 2 типа и ИМТ 30-35 кг/м². Однако на данный момент не имеется достаточно доказательных данных для того, чтобы рекомендовать применение бариатрической хирургии у пациентов с ИМТ < 35 кг/м² в широкой клинической практике. (Е)
• Отдаленная польза, соотношение стоимость/эффективность и риск бариатрической хирургии у пациентов с СД 2 типа должны быть изучены в рандомизированных клинических исследованиях с хорошим дизайном: группа сравнения должна включать пациентов, получающих оптимальное медикаментозное лечение и придерживающихся рекомендованного образа жизни. (Е)

Обучение пациентов с СД

• Сразу после постановки диагноза и, при необходимости, в процессе наблюдения следует проводить обучение пациентов с СД в соответствии с национальными стандартами. (B)
• Достижение эффективного самоконтроля и нормального качества жизни является главной задачей обучения; оценку самоконтроля больного необходимо осуществлять в процессе его ведения. (Е)
• Обучение должно включать психосоциальные аспекты, поскольку эмоциональное здоровье тесно связано с благоприятным прогнозом СД. (C)

Оценка психосоциального статуса больного

• Оценка психосоциального состояния должна являться частью мероприятий по ведению пациентов с СД. (Е)
• Такая оценка должна включать (но не ограничиваться только этим) выяснение отношения больного к своей болезни, ожиданий от результатов лечения, эмоциональных реакций/настроения, качества жизни в общем и связанного с наличием СД, наличия ресурсов (финансовых, социальных, эмоциональных) и психиатрических заболеваний в анамнезе. (Е)
• При плохом самоконтроле пациента следует провести обследование с целью выявления депрессии и стресса вследствие заболевания, тревожности, расстройств пищевого поведения, когнитивных нарушений. (Е)

Гипогликемия

• Применение глюкозы (15-20 г) является предпочтительным лечением у пребывающих в сознании больных с гипогликемией, хотя могут быть использованы и любые формы углеводов, содержащие глюкозу. Если результаты самоконтроля уровня глюкозы спустя 15 мин после получения глюкозы показывают удерживающуюся гипогликемию, необходим повторный прием глюкозы. Как только результаты самоконтроля уровня глюкозы окажутся в пределах нормы, пациент должен поесть или перекусить с целью предотвращения повторного эпизода гликемии. (Е)
• Глюкагон следует назначать всем лицам со значительным риском тяжелой гипогликемии. Введение глюкагона могут проводить не только медицинские работники, но и члены семьи пациента, получившие необходимые инструкции. (Е)
• Пациентам, которые не могут распознавать состояние гипогликемии, а также больным, у которых наблюдались один и более эпизодов тяжелой гипогликемии, следует рекомендовать ориентироваться на более высокие целевые значения уровня глюкозы во избежание развития гипогликемии, по крайней мере, в течение нескольких недель, а также с целью частичного устранения проблемы развития бессимптомной гипогликемии и снижения риска эпизодов гипогликемии в будущем. (B)

Иммунизация

• Ежегодно всем пациентам с СД, достигшим возраста 6 мес, следует проводить вакцинацию против гриппа. (C)
• Все лица с СД, достигшие возраста 2 лет, должны получить пневмококковую полисахаридную вакцину. Однократная ревакцинация рекомендована лицам старше 64 лет, у которых предыдущая вакцинация была проведена в возрасте моложе 65 лет, при условии, что с тех пор прошло более 5 лет. Другими показаниями к повторной вакцинации являются нефротический синдром, хроническая болезнь почек и другие иммуноскомпрометированные состояния, например, после проведения трансплантации. (C)

Профилактика и лечение осложнений СД

Артериальная гипертензия/контроль артериального давления
Скрининг и диагностика

• Измерение АД должно проводиться при каждом посещении эндокринолога. Пациентам, у которых значения систолического АД (САД) ≥ 130 мм рт. ст. или диастолического АД (ДАД) ≥ 80 мм рт. ст., следует провести повторное измерение АД в другой день. Если упомянутые значения АД наблюдаются при повторном измерении, диагноз АГ считается подтвержденным. (C)

Целевые уровни АД

• У пациентов с СД целевое САД составляет < 130 мм рт. ст. (C)
• У пациентов с СД целевым является ДАД < 80 мм рт. ст. (B)

Лечение

• У пациентов с САД 130-139 мм рт. ст. или ДАД 80-89 мм рт. ст., сперва можно применить меры, направленные на изменение образа жизни, длительность использования которых не должна превышать 3 мес. В случае неэффективности такого подхода необходимо назначить фармакотерапию. (Е)
• Пациенты с более тяжелой АГ (САД ≥ 140 мм рт. ст. или ДАД ≥ 90 мм рт. ст.), выявленной при постановке диагноза СД или в процессе наблюдения, должны получать медикаментозное лечение в дополнение к мерам по изменению образа жизни. (A)
• Образ жизни при АГ включает снижение массы тела при избыточном весе; специальную диету, предусматривающую ограничение приема натрия, увеличения – калия, сведение приема алкоголя к умеренным количествам; увеличение физических нагрузок. (В)
• Схема медикаментозной терапии пациентов с АГ и СД должна включать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА). В случае непереносимости препаратов одного класса следует назначать препараты другого. При необходимости для достижения целевого уровня АД могут быть назначены тиазидные (пациентам с расчетной скоростью клубочковой фильтрации [СКФ] ≥ 30 мл/мин на 1,73 м² поверхности тела) и петлевые (больным с расчетной СКФ < 30 мл/мин на 1,73 м²) диуретики. (C)
• В большинстве случаев для достижения целевого АД требуется использование нескольких лекарственных средств (два или более препаратов в максимальных дозах). (B)
• При использовании ИАПФ, БРА или диуретиков необходимо проводить тщательный мониторинг почечной функции и уровня сывороточного калия. (Е)
• У беременных с СД и хронической АГ целевым уровнем АД является 110-129/65-79 мм рт. ст. Достижение таких значений АД позволяет в долгосрочной перспективе сохранить материнское здоровье и минимизировать риск нарушений развития плода. ИАПФ и БРА противопоказаны во время беременности. (Е)

Дислипидемия/гиполипидемическая терапия
Скрининг

• У большинства взрослых пациентов следует проводить оценку профиля липидов натощак не реже 1 раза в год. У лиц с низким риском дислипидемии (концентрация холестерина ЛПНП < 100 мг/дл, холестерина ЛПВП > 50 мг/дл и триглицеридов < 150 мг/дл) измерение уровня липидов можно проводить каждые 2 года. (Е)

Лечение и целевые уровни

• С целью улучшения профиля липидов пациентам с СД следует рекомендовать изменение образа жизни, включающее ограничение потребления насыщенных жирных кислот, транс-изомеров жирных кислот и холестерина; увеличение количества принимаемых ω-3 жирных кислот, вязких пищевых волокон, растительных станолов и стеролов; снижение массы тела (если показано) и увеличение физических нагрузок. (A)
• Независимо от исходных показателей липидов в дополнение к мерам по изменению образа жизни необходимо назначать статины пациентам с СД:
• имеющим клинически проявившуюся сердечно-сосудистую патологию в анамнезе (A):
• старше 40 лет, у которых отсутствуют кардиоваскулярные заболевания в анамнезе, но имеется один или несколько факторов их риска. (A)
• При более низком риске, чем упомянутый выше (например, отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе и возраст моложе 40 лет), целесообразность назначения статинов в дополнение к мерам по изменению образа жизни следует рассмотреть у больных, у которых уровень холестерина ЛПНП удерживается > 100 мг/дл или у которых имеется несколько факторов риска кардиоваскулярных заболеваний. (Е)
• У пациентов без явных сердечно-сосудистых заболеваний первичным целевым уровнем холестерина ЛПНП является < 100 мг/дл (2,6 ммоль/л). (A)
• У больных с клинически проявившимся сердечно-сосудистым заболеванием возможно снижение холестерина ЛПНП до целевых значений < 70 мг/дл (1,8 ммоль/л) с помощью назначения высоких доз статинов. (B)
• Если с помощью максимально переносимых доз статинов у пациентов не удается достигнуть указанных выше целевых значений, снижение концентрации холестерина ЛПНП на приблизительно 30-40% от исходных показателей может рассматриваться как альтернативный целевой уровень. (A)
• Желательным является достижение уровня триглицеридов < 150 мг/дл (1,7 ммоль/л), а холестерина ЛПВП > 40 мг/дл (1,0 ммоль/л) у мужчин и выше 50 мг/дл (1,3 ммоль/л) у женщин. Тем не менее предпочтительной стратегией является снижение концентрации ЛПНП с помощью статинов. (C)
• Если целевых уровней липидов не удается достичь с помощью максимально переносимых доз статинов, может быть рассмотрена целесообразность назначения комбинированной терапии статинами и другими гиполипидемическими препаратами для достижения целей лечения. Однако следует отметить, что безопасность такой комбинированной терапии и ее влияние на кардиоваскулярные исходы в исследованиях не оценивалась. (Е)
• Статины противопоказаны при беременности. (Е)

Антиагрегантная терапия

• Следует рассмотреть целесообразность использования аспирина (75-162 мг/сут) как средства первичной профилактики у пациентов с СД 1 или 2 типа и повышенным кардиоваскулярным риском (риск в ближайшие 10 лет > 10%). К этой категории больных относятся мужчины старше 50 лет и женщины старше 60 лет, которые дополнительно имеют по крайней мере один основной фактор риска (сердечно-сосудистые заболевания в семейном анамнезе, АГ, курение, дислипидемия, альбуминурия). (C)
• Не имеется в достаточном количестве доказательных данных для того, чтобы рекомендовать аспирин в качестве первичной профилактики лицам с низким риском: мужчинам моложе 50 лет или женщинам моложе 60 лет, не имеющим других основных факторов риска. У лиц этой возрастной категории с другими множественными факторами риска следует проводить индивидуальную клиническую оценку. (С)
• Необходимо использовать аспирин (75-162 мг/сут) как средство вторичной профилактики у больных с СД и сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе. (A)
• У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и непереносимостью аспирина следует использовать клопидогрель (75 мг/сут). (B)
• Комбинированная терапия ацетилсалициловой кислотой (75-162 мг/день) и клопидогрелем (75 мг/сут) целесообразна на протяжении периода до одного года у пациентов после перенесенного острого коронарного синдрома. (B)

Ишемическая болезнь сердца
Скрининг

• У бессимптомных пациентов следует проанализировать все возможные факторы риска с целью стратификации риска сердечно-сосудистых заболеваний в течение ближайших 10 лет и назначения соответствующих профилактических мер. (B)

Лечение

• Пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями следует назначать ИАПФ (C), аспирин и статины (A) (при отсутствии противопоказаний) с целью снижения риска кардиоваскулярных событий.
• Пациентам с перенесенным инфарктом миокарда прием β-адреноблокаторов следует продолжать на протяжении не менее 2 лет после инфаркта. (В)
• Более длительный прием β-адреноблокаторов при отсутствии АГ является целесообразным при условии их хорошей переносимости, однако данные относительно этого отсутствуют. (С).
• Необходимо избегать назначения тиазолидиндионов пациентам с клиническими признаками сердечной недостаточности. (C)
• Метформин может быть использован у пациентов со стабильным течением застойной сердечной недостаточности при нормальной почечной функции. Назначения этого лекарственного средства нужно избегать у больных с нестабильным течением застойной сердечной недостаточности или в случае госпитализации. (C)

Нефропатия
Общие рекомендации

• С целью снижения риска или замедления прогрессирования нефропатии следует оптимизировать гликемический контроль. (A)
• С целью снижения риска или замедления прогрессирования нефропатии необходимо оптимизировать контроль АД. (A)

Скрининг

• Ежегодно следует проводить определение показателя экскреции альбумина с мочой у всех пациентов с СД 1 типа при длительности заболевания 5 лет и более, а также у всех пациентов с СД 2 типа с момента постановки диагноза. (Е)
• Следует измерять уровень креатинина в сыворотке крови не реже чем 1 раз в год у всех взрослых пациентов независимо от уровня экскреции альбумина с мочой. Показатель креатинина сыворотки крови следует использовать для расчета СКФ, а также для определения стадии хронической болезни почек при ее наличии. (Е)

Лечение

• При лечении пациентов с микро- и макроальбуминурией (за исключением беременных) следует использовать ИАПФ или БРА. (A)
• На данный момент отсутствуют результаты адекватного прямого сравнения использования ИАПФ и БРА. Тем не менее, данные клинических исследований свидетельствуют в пользу того, что:
• у пациентов с СД 1 типа, АГ и любой степенью альбуминурии применение ИАПФ замедляет прогрессирование нефропатии. (A)
• у больных с СД 2 типа, АГ и микроальбуминурией назначение ИАПФ или БРА замедляет развитие макроальбуминурии. (A)
• у лиц с СД 2 типа, АГ, макроальбуминурией и почечной недостаточностью (креатинин сыворотки крови выше 1,5 мг/дл) использование БРА замедляет прогрессирование нефропатии. (A)
• При непереносимости препаратов одного класса следует назначать препараты другого класса. (Е)
• Рекомендуется ограничение употребления белка до 0,8-1,0 г/кг массы тела в день у лиц с СД и ранними стадиями хронической болезни почек и до 0,8 г/кг массы тела в день у пациентов с поздними стадиями хронической болезни почек, поскольку такие меры улучшают функцию почек (показатели экскреции альбумина с мочой, СКФ). (B)
• При использовании ИАПФ, БРА или диуретиков следует проводить мониторинг уровня креатинина и калия сыворотки крови с целью выявления развития острого заболевания почек и гиперкалиемии. (Е)
• Рекомендуется продолжительный мониторинг уровня экскреции альбумина с мочой для оценки ответа на терапию и степени прогрессирования заболевания. (Е)
• В случае неопределенной этиологии заболевания почек (повышенное содержание лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в моче: отсутствие ретинопатии: быстрое снижение СКФ), трудностей в ведении пациента или прогрессирующей болезни почек следует оценить необходимость направления пациента к нефрологу. (B)

Ретинопатия
Общие рекомендации

• С целью снижения риска или замедления прогрессирования ретинопатии следует оптимизировать гликемический контроль. (A)
• С целью снижения риска или замедления прогрессирования ретинопатии нужно оптимизировать контроль АД. (A)

Скрининг

• Взрослые и дети в возрасте 10 лет и старше с СД 1 типа должны пройти первое комплексное обследование глаз (том числе и с расширенным зрачком) у офтальмолога в течение первых 5 лет после выявления у них диабета. (B)
• Пациенты с СД 2 типа должны пройти первое комплексное обследование глаз (том числе и с расширенным зрачком) у офтальмолога вскоре после выявления у них диабета. (B)
• Больные с СД 1 и 2 типа должны ежегодно проходить повторные обследования у офтальмолога. Если после одного или нескольких повторных обследований у пациента не выявлено патологии, посещение офтальмолога может быть менее частым (каждые 2-3 года). При прогрессировании ретинопатии частоту обследований следует увеличить. (B)
• С помощью высококачественных снимков глазного дна можно выявить наиболее клинически значимую диабетическую ретинопатию. Оценку снимков должен проводить опытный специалист. Хотя снимки сетчатки могут служить средством для скрининга ретинопатии, использования только этого метода недостаточно для комплексного обследования глаз. Комплексное обследование глаз должно проводиться при первичном обследовании офтальмологом, а также в последующем с периодичностью, рекомендованной врачом. (Е)
• Женщинам с предиабетом, планирующим беременность или беременным, следует назначить комплексное обследование глаз и проинформировать о риске развития и/или прогрессирования диабетической ретинопатии. Первое обследование глаз следует провести в первый триместр, а в последующем такие женщины должны находиться под тщательным наблюдением на протяжении беременности и 1 года после родов. (B)

Лечение

• Пациентов с макулярным отеком, тяжелой непролиферативной диабетической ретинопатией или пролиферативной диабетической ретинопатией любой степени тяжести следует незамедлительно направить к специалисту по диабетической ретинопатии. (A)
• Лазерная фотокоагуляционная терапия с целью снижения риска утраты зрения показана больным с высоким риском пролиферативной диабетической ретинопатии, клинически значимым макулярным отеком и в некоторых случаях с тяжелой непролиферативной диабетической ретинопатией. (A)
• Наличие ретинопатии не является противопоказанием к назначению аспирина с целью кардиопротекции, поскольку использование этого препарата не повышает риск кровоизлияний в сетчатку. (A)

Нейропатия

• Сразу после постановки диагноза СД и впоследствии не реже чем 1 раз в год всех пациентов необходимо обследовать с целью выявления дистальной симметрической полинейропатии, используя при этом простые клинические тесты. (B)
• Необходимость в применении электрофизиологических методов возникает редко, за исключением случаев с нетипичными клиническими симптомами. (Е)
• Обследование с целью выявления симптомов кардиоваскулярной автономной нейропатии следует провести сразу же после выявления СД 2 типа и спустя 5 лет после постановки диагноза СД 1 типа. Проведение специальных тестов необходимо в редких случаях, а полученные результаты могут не иметь значения для коррекции лечения и исхода заболевания. (Е)
• Рекомендуется назначение лекарственных средств с целью устранения специфических симптомов дистальной симметрической полинейропатии и автономной нейропатии, поскольку это улучшает качество жизни пациента. (Е)

Уход за стопами

• У всех пациентов с СД следует ежегодно проводить комплексное обследование стоп с целью выявления факторов риска развития язв или необходимости ампутаций. Обследование стоп должно включать осмотр, измерение пульса и тесты на выявление потери защитной чувствительности (с использованием монофиламента массой 10 г плюс одного из следующих тестов для оценки: вибрационной чувствительности с помощью камертона 128 Гц; болевой чувствительности с использование иглы; ахиллового рефлекса; порога вибрационной чувствительности). (B)
• Всех пациентов с СД следует обучить самостоятельному уходу за стопами. (B)
• Больные, имеющие язвы и высокий риск ухудшения состояния стопы (особенно те, у которых в анамнезе отмечена язва или проведение ампутации) должны наблюдаться у врачей разных специальностей (междисциплинарный подход). (B)
• Курящие пациенты, лица с потерей защитной чувствительности или структурными нарушениями нижних конечностей, а также больные с повреждениями нижних конечностей в анамнезе должны быть направлены к специалисту по диабетической стопе для обеспечения профилактического ухода и пожизненного наблюдения. (C)
• Первичное обследование с целью выявления патологии периферических артерий должно включать выяснение у пациента наличия перемежающейся хромоты в анамнезе, а также измерение пульса на стопах. Поскольку у многих больных с патологией периферических артерий симптомы заболевания отсутствуют, следует рассмотреть целесообразность определения лодыжечно-плечевого индекса. (C)
• Больных с клинически значимой перемежающейся хромотой или с пониженным лодыжечно-плечевым индексом необходимо направить на дальнейшее обследование для оценки состояния сосудов с целью определения объема физических нагрузок, а также подбора медикаментозного и/или хирургического лечения. (C)

Женщины, планирующие беременность

• Перед планируемой беременностью уровень HbA1C должен быть как можно ближе к нормальному (< 7%). (B)
• Консультирование по вопросам беременности при СД должно быть внедрено в рутинную практику ведения всех женщин детородного возраста, начиная с подросткового. (C)
• Женщины с СД, планирующие беременность, должны пройти обследование с целью выявления диабетической ретинопатии, нефропатии, нейропатии и сердечно-сосудистых заболеваний. При необходимости следует назначить соответствующее лечение. (Е)
• Медикаментозное лечение таких женщин должно быть рассмотрено еще до беременности, поскольку лекарственные средства, обычно использующиеся для лечения СД и его осложнений, могут быть противопоказаны или не рекомендованы для применения во время беременности (статины, ИПАФ, БРА и большинство пероральных сахароснижающих препаратов). (Е)

Пациенты пожилого возраста

• У пожилых больных, которые не имеют когнитивных расстройств, способны осуществлять повседневную активность и у которых предполагаемая продолжительность жизни достигает значительных показателей, при назначении противодиабетического лечения следует ориентироваться на целевые уровни, принятые для взрослых пациентов более молодого возраста. (Е)
• У пожилых пациентов, которые не соответствуют вышеперечисленным критериям, гликемический контроль может быть менее жестким и проводиться с учетом индивидуальных характеристик. Однако гипергликемия, несущая риск острых осложнений, недопустима у всех больных. (Е)
• Терапия других кардиоваскулярных факторов риска у пожилых пациентов должна проводиться с учетом оценки пользы от лечения на протяжении определенного временного отрезка и индивидуальных характеристик пациента. Лечение АГ показано всем пожилым больным. Назначение гиполипидемической терапии и аспирина может принести пользу у пациентов, предполагаемая продолжительность жизни которых является как минимум равной отрезку времени, на протяжении которого применялось медикаментозное лечение в исследованиях по изучению первичной и вторичной профилактики. (Е)
• К назначению обследований с целью выявления диабетических осложнений у пожилых пациентов следует подходить индивидуально. Особенно пристальное внимание необходимо уделять осложнениям, которые могут привести к нарушениям повседневного функционирования. (Е)

Ведение пациентов в стационаре

• У всех пациентов, поступающих в больницу, данные о наличии СД должны быть четко записаны в их медицинских картах. (Е)
• У всех лиц с СД следует проводить мониторинг глюкозы крови, результаты которого должны быть доступны всем медицинским работникам, имеющим отношение к лечению этого больного. (Е)
• Целевые уровни глюкозы крови:
• у пациентов в критическом состоянии для лечения постоянно удерживающейся гипергликемии должна быть начата инсулинотерапия, при этом пороговое значение составляет не более 180 мг/дл (10 ммоль/л). При проведении инсулинотерапии у большинства пациентов рекомендуется поддерживать уровень глюкозы в пределах 140-180 мг/дл (7,8-10 ммоль/л). (A) У таких больных нужно использовать протокол внутривенного введения инсулина, для которого доказана эффективность и безопасность в достижении желаемых целевых уровней глюкозы без повышения риска тяжелой гипогликемии. (Е)
• что касается пациентов не в критическом состоянии, то отсутствуют какие-либо убедительные доказательства относительно преимуществ достижения конкретных целевых уровней глюкозы крови. При лечении инсулином концентрация глюкозы перед едой в общем должна составлять < 140 мг/дл (7,8 ммоль/л), а «случайной» глюкозы < 180 мг/дл (10,0 ммоль/л) – при условии, что эти уровни могут быть достигнуты без риска для пациента. Более жесткие целевые уровни могут быть приемлемы у пациентов в стабильном состоянии, у которых перед этим был тщательный гликемический контроль, а менее жесткие – у больных с серьезными сопутствующими заболеваниями.
• Планированное введение инсулина подкожно с учетом таких компонентов схемы лечения, как базальный, пищевой инсулин и корректирующие дозы инсулина – метод, которому следует отдавать предпочтение при лечении пациентов не в критическом состоянии. (С) В дополнение к планированному использованию прандиального и базального инсулина рекомендуется введение корректирующих (дополнительных) доз инсулина с целью коррекции гипергликемии, возникающей перед едой. (Е)
• Мониторинг концентрации глюкозы должен проводиться у всех пациентов без СД, которые получают лечение, ассоциированное с высоким риском гипергликемии (высокие дозы глюкокортикоидов, энтеральное или парентеральное питание, октреотид или иммуносупрессивные лекарственные средства). (B) При устойчивой гипергликемии необходима терапия. При лечении таких пациентов следует использовать такие же целевые уровни глюкозы крови, как и у больных с СД. (Е)
• Для каждого пациента необходимо установить план по лечению гипогликемии. Эпизоды гипогликемии, наблюдающиеся в стационаре, должны быть зафиксированы. (Е)
• Всем лицам с СД, поступившим в клинику, следует провести измерение уровня HbA1C, если результаты тестов за последние 2-3 мес недоступны. (Е)
• При выписке пациентов без СД, у которых наблюдалась гипергликемия во время госпитального периода, в медицинские документы следует внести информацию о плане дальнейшего наблюдения больного. (Е)

¹American Diabetes Association (ADA).
²Здесь и далее в скобках приведены уровни доказательности.
³Одна порция приблизительно равняется 360 мл пива, 150 мл вина и 45 мл 40% раствора этанола.

Источник: rpt.health-ua.com